病案室建設與病案質控工作對病案質量持續(xù)改進的相關措施

趙　琪

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津300480）

病案室建設與病案質控工作對病案質量持續(xù)改進的相關措施

趙琪

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津300480）

病案質量是醫(yī)院管理水平的主要標志，是醫(yī)院醫(yī)療水平的綜合體現(xiàn)，基礎醫(yī)療工作的關鍵環(huán)節(jié)。病案質量管理對提高醫(yī)院的整體管理水平有著具足輕重的作用。病案管理各項制度的不斷完善與落實，對醫(yī)療質量與醫(yī)療安全起到一個保駕護航的作用。

病案室建設；病案質量管理；措施

我院自病案室成立至今已有37年的歷史，病案室占地面積由原來的80多平米發(fā)展到現(xiàn)有占地面積（病案辦公室及三個病案庫房）接近300多平米，共存儲病案20余萬份，現(xiàn)可利用存儲病案空間一萬五千份左右。疾病編碼由原來的手工錄入改為計算機錄入，添置了機器設備，計算機設備4臺，復印機兩臺，裝訂機1臺。科室人員配備，由過去人員少、專業(yè)水平低發(fā)展到現(xiàn)在，已由過去3人發(fā)展到現(xiàn)有病案管理人員8人，病案室負責人（主管護師）1名、疾病編碼員1名，副高級質檢醫(yī)師兩名，中級質檢護師兩名，病歷整理裝訂、復印等其他管理人員兩名。為保證病歷書寫質量和病歷醫(yī)療質量，病案室管理人員從不放過任何繼續(xù)教育的機會，參加市局病案質控中心組織的相關培訓，取得全國疾病編碼合格證書1名，天津市疾病編碼合格證書3名。

1　2015年1～8月份病案室質控檢查工作

2015年1～8月份查閱出院病歷共6802份，終末醫(yī)護質量檢查，查出病歷存在問題與缺陷共1307份，病歷存在問題與缺陷占總出院病歷數(shù)的19%。甲級率100%，病案室針對出院病歷中存在的問題與缺陷，每月上報醫(yī)務科及總護理部，并及時與各科病歷質檢員聯(lián)系進行修改。通過與相關科室的溝通制定缺陷病歷懲罰制度，同時加強臨床科室運行病歷的檢查，月底督促各臨床科室整改病歷。針對病歷書寫中存在的錯誤及病案首頁填寫出現(xiàn)的問題，由醫(yī)務科長組織病歷書寫規(guī)范的培訓，強調病歷書寫規(guī)范的重要性，增強醫(yī)務人員的法律意識，病歷不僅客觀、真實、及時、準確、規(guī)范、完整的書寫，還應反映醫(yī)院的醫(yī)療質量水平，各科醫(yī)護人員對病歷書寫規(guī)范要引起高度的重視。

病案借閱管理人員明確自身的職責，掌握病案借閱范圍：（1）再次住院患者的病案；（2）臨床病例討論會、死亡討論會等調用病案；（3）科研、臨床、教學需調用病案；（4）上級部門（如醫(yī)保、衛(wèi)生局、衛(wèi)生廳部門）如檢查所需的病案；（5）外院因公臨時調閱（公檢法、患者單位、醫(yī)療保險等）；（6）醫(yī)院醫(yī)療質量所需病案；（7）醫(yī)療糾紛處理所需的病案。

嚴格執(zhí)行病案的借閱制度：（1）病案屬法律檔案，按國家檔案法進行管理。（2）病案必須經病案室裝訂、立卷、質檢后方可借閱。（3）住院病案原則上不外借閱。外單位需調閱病案，應憑單位介紹信，經醫(yī)務處簽字同意，提出借閱、摘抄、復印等方式意見，并指出查找的具體內容后，方可處理。（4）凡本院醫(yī)務人員，因醫(yī)療工作需要借（調）閱病案（指單份病案）者一律填寫《病案借閱單》，須經科主任簽字后，憑單到病案室一律辦理借閱手續(xù)，在限期內完成。調閱再次入院病案，由臨床主管醫(yī)生填寫《病案借閱單》，經相應診療組長（主治醫(yī)生以上人員）簽字后，方辦理借閱，借閱期限為2周。（5）本院醫(yī)務人員因科研需要借閱病案（指多份病案），提前通知病案室并填寫《教學科研借閱病案登記表》，由科主任或科教處處長審簽，病案統(tǒng)計處長簽字后方辦理，一次借閱限20份，限期1個月。（6）本院職工因病需要借（閱）病案者，需醫(yī)保處處長審簽后，方可辦理借閱，限期1周。（7）凡借用的病案應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。（8）凡本院工作人員辭職、調離或、進修、出國學習前均應歸還所借病案。（9）非本院工作人員一律不代辦病案病案借閱手續(xù)。（10）出院病案因特殊情況需補充完善，原則上出院3d內在病案室內完成。（11）借閱病案逾期未還，逐月報財務科與個人考核掛鉤。1～8月份各臨床科室及相關部門共計借閱病歷3953份，其中包括商保排查借閱5份，醫(yī)療事故糾紛及鑒定借閱16份，抗生素點評借閱1407份，手術、非手術病歷檢查320份、愛嬰醫(yī)院病歷檢查1641份、本院醫(yī)生、護理部借閱病歷409份，輸血科病歷檢查30份，預防保健科院感檢查借閱病歷62份。另外每季度患者滿意度760份。

嚴格執(zhí)行病歷回收管理制度，出院病歷應3～5個工作日送達病案室，對于逾期未歸檔的病歷我們及時催交，并列入當月績效考評，并在院周會點名通報，針對存在的病歷延期歸檔現(xiàn)象，科室加強了病歷回收環(huán)節(jié)的監(jiān)控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，對延期責任人實施嚴格處罰制度，通過上述措施使出院病歷按時回收時間明顯縮短，我院的出院病歷的歸檔率達到97%。

嚴格執(zhí)行病歷復印制度，以保證患者隱私及醫(yī)療安全，對運行病歷需要復印時需由醫(yī)務人員將病歷帶到病案室復印，復印完及時將病歷帶回病區(qū)，以免中途病歷丟失或涂改，可復印病案的人員有：患者本人，死亡患者親屬或其代理人，保險機構，公安、司法機構。醫(yī)務人員必須加強法律意識，明確認識病案管理的重要性。1～8月份共接待醫(yī)保、商保、工傷鑒定、病退、公檢法司等人員復印病歷約848份。

病案首頁的使用，我們對住院首頁填寫質量進行了自查，重點是完整性和準確性，主要診斷的選擇，疾病和手術操作編碼存在的錯誤等問題，加強了醫(yī)院對病案首頁填寫質量控制工作。

加強出院病歷歸檔管理，以保證出院病歷的完整性及安全性。嚴格執(zhí)行病案回收、歸檔、借閱、復印等制度，并做好登記。為保證病歷回收、歸檔、借閱的準確定位及明確病案存在的狀態(tài)，有利于患者信息的搜集與疾病的檢索不斷完善病案示蹤系統(tǒng)。

建立健全落實各項規(guī)章制度，加強市病案質控中心制定的《天津市病案質量管理手冊》的學習。嚴格按照病案質量管理規(guī)范書寫病歷，積極與市病案質控中心保持聯(lián)系，加強對各科病案質檢員的培訓，消滅終末病歷再修改問題，加大對運行病歷的檢查力度，病案室質檢醫(yī)師及主檢護師每周對運行病歷檢查一次改為每周兩次，內科病歷為住院3d以上的患者，外科病歷主要查術前、術后、手術病歷。①查術前討論記錄；②術前談話記錄；③手術志愿協(xié)議書、手術麻醉同意書；④麻醉前訪視記錄；⑤手術風險評估記錄；⑥授權委托書；⑦各種告知書及特殊治療與檢查通知書，要求科主任及護士長認真負責，確保病歷書寫規(guī)范，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

2　對病案質量持續(xù)改進的相關措施

在本年度共召開兩次病案委員會會議，對病歷存在問題進行分析和討論。加強病案培訓，強化質量意識，將病歷書寫質量培訓納入醫(yī)院繼續(xù)教育的基本內容，對病案質量進行持續(xù)改進，措施如下：

（1）對病歷書寫規(guī)范及有關文件學習；（2）醫(yī)院病歷存在問題缺陷案例評析；（3）明確病案質控小組及其人員職責；（4）科室病案質控計劃、半年總結、年度總結；（5）病案質量管理與持續(xù)改進記錄資料：運行病歷自查表；科室重點病歷質控記錄；病案質控組總結月質控小結；病案質控活動記錄表。年底計劃進行一次病歷評選活動，對書寫好的病歷進行表彰獎勵。

綜上所述，加強病案質量管理，保證病案質量，病案質量管理人員明確自身職責，嚴格執(zhí)行病案質量管理各項規(guī)章制度，對提高醫(yī)療質量和醫(yī)療安全有著不可忽視的作用，同時也能充分體現(xiàn)醫(yī)院的整體管理水平，既可以給醫(yī)院帶來較高經濟效益，也能顯現(xiàn)患者對醫(yī)院信任的社會效益。

R197

B

1002-2376（2015）12-0065-02

2015-09-07