PDCA循環(huán)法在PICC護理安全中的應(yīng)用

沈亞萍

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院，江蘇靖江214500）

PDCA循環(huán)法在PICC護理安全中的應(yīng)用

沈亞萍

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院，江蘇靖江214500）

目的：應(yīng)用PDCA循環(huán)法分析本病區(qū)患者外周靜脈置入中心靜脈置管（PICC）存在的護理安全隱患，探索其護理路徑及應(yīng)急預(yù)案。方法：應(yīng)用PDCA循環(huán)法對本病區(qū)使用PICC的45例患者的置管情況進行分析，對其計劃、實施、檢查、處理4階段實施管理，觀察其效果。結(jié)果：運用PDCA循環(huán)法后，我科護士解決相關(guān)護理問題的能力提高，溝通交流技巧提高，相關(guān)處理問題的能力提高，并發(fā)癥的發(fā)生減少，護理滿意度提高。結(jié)論：通過相關(guān)護理干預(yù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長PICC導(dǎo)管的使用壽命，提高患者滿意度，提升整體護理水平。

PDCA循環(huán)法；外周靜脈置入中心靜脈置管；安全隱患；應(yīng)急預(yù)案

PDCA循環(huán)法是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)的基本管理方式。即通過計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段實施管理，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高［1］。外周靜脈置入中心靜脈置管（PICC），因其操作簡單、創(chuàng)傷小、血管定位準(zhǔn)確、留置時間長等優(yōu)點，很受臨床工作人員及患者家屬的歡迎［2］。但PICC在給臨床工作帶來便利的同時，也存在著一些不容忽視的護理安全隱患。如局部滲血、血腫、疼痛、空氣栓塞、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管感染、貼膜過敏等。我科從2013年9月起，將PDCA循環(huán)法應(yīng)用到PICC的導(dǎo)管護理中，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2013年9月～2015年3月入住我科并使用PICC的患者45例，其中男28例，女17例；年齡39～80歲，平均年齡55歲。

1.2方法：PDCA循環(huán)法包括4個階段，8個步驟。第一階段——計劃階段。第二階段——實施階段。第三階段——檢查階段。第四階段——處理階段。

1.2.1計劃階段（P）：分析以往PICC置管并發(fā)癥的病例，通過責(zé)任護士與患者的溝通、全程跟蹤及出院回訪、相關(guān)問卷調(diào)查等，找出其發(fā)生原因及相關(guān)護理安全隱患，并制定相應(yīng)的防范措施。

1.2.1.1護理人員因素：①臨床護士缺乏相關(guān)理論培訓(xùn)知識，對可能出現(xiàn)的護理問題缺乏相關(guān)預(yù)見性。②護士對照PICC護理操作流程進行操作，操作技術(shù)不熟練、不規(guī)范，易造成PICC穿刺出出現(xiàn)滲血、血腫、疼痛、空氣栓塞、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管感染、貼膜過敏等。③健康宣教不到位。④法律意識淡薄，對可能發(fā)生的問題及糾紛預(yù)見性不足，留下安全隱患。

1.2.1.2患者因素：①意識不清、躁動。影響管道的局部固定。②缺乏相關(guān)管道護理知識。③活動時幅度過大，導(dǎo)致管道脫出或回縮。

1.2.1.3管道因素：①不同廠家生產(chǎn)的管道質(zhì)量、配材不同。②管道固定不牢固，留置時間偏長。

1.2.1.4管理因素：①護士人力資源不足，缺乏足夠的時間與和患者溝通及宣教。②未制定相關(guān)制度及操作流程。③對置管后并發(fā)癥重視程度不夠。④科內(nèi)未討論時間發(fā)生的原因、經(jīng)過及整改措施。

通過以上原因分析，制定出相應(yīng)的防范措施，避免護理不良事件再次發(fā)生。

1.2.2執(zhí)行階段（D）：針對以上原因分析，制定出相應(yīng)的對策及應(yīng)急預(yù)案。

1.2.2.1加強專科護士的培訓(xùn)，掌握PICC的適應(yīng)證、禁忌證

（1）適應(yīng)證：①缺乏血管通道或傾向的患者。②應(yīng)用刺激性藥物，尤其是腫瘤化療藥。③輸入高滲性或黏稠度較高的液體，如高滲糖、脂肪。④應(yīng)用輸液泵或壓力輸液治療。⑤需要反復(fù)輸血或血制品的患者。⑥需長期輸液治療的患者。

（2）禁忌證：已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者。缺乏外周靜脈通道的患者。不能確認靜脈。既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者、患有嚴重出血性疾病患者。血管順應(yīng)性差的患者［3］。

1.2.2.2加強對普通護士PICC維護的培訓(xùn)：掌握PICC的維護及使用，以及在使用過程中對患者的健康教育。

1.2.2.3做好溝通與健康宣教

（1）置管前做好解釋與評估，并以書面形式發(fā)放資料給患者，指導(dǎo)患者術(shù)中配合，告知體位配合的重要性，做好相關(guān)配合。置管后指導(dǎo)患者24h內(nèi)限制穿刺側(cè)肢體的手臂活動，避免外展、屈肘運動。置管側(cè)肢體不能負重，避免劇烈的運動。保持局部皮膚干燥，洗澡時用保鮮膜包好，內(nèi)衣應(yīng)寬松，最好使用棉織品，觀察穿刺部位有無紅腫及并發(fā)癥的發(fā)生，如有異常及時聯(lián)系護理人員。

（2）做好穿刺前的溝通，預(yù)防護理糾紛的產(chǎn)生：應(yīng)急預(yù)案：①加強法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，注意保護自己。②穿刺前簽署知情同意書，詳細向患者介紹相關(guān)知識。③及時記錄穿刺情況，包括內(nèi)置長度、外露長度，穿刺側(cè)肘關(guān)節(jié)上5cm臂圍，出血情況，X攝片情況，導(dǎo)管尖端達到的解剖部位。④宣教相關(guān)敷料更換情況，如有異常，及時聯(lián)系護理人員。⑤帶管出院者做好相關(guān)風(fēng)險宣教，簽訂帶管出院責(zé)任書，避免相關(guān)護理糾紛的發(fā)生。

1.2.2.4熟練掌握PICC操作流程，做好風(fēng)險評估

加強PICC置管的管理，建立相關(guān)管理制定并采取有效的管理措施以保證患者的安全。

（1）操作前評估患者既往史、現(xiàn)病史、有無凝血指標(biāo)異常。血管選擇應(yīng)首選粗而靜脈瓣少的貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。左側(cè)的靜脈路徑較右側(cè)長，彎曲，插管時難度較大而且容易損傷血管內(nèi)膜，故最好選擇右側(cè)肢體。最佳穿刺點為肘窩下兩橫指處，穿刺點過高可能損傷淋巴管及神經(jīng)；穿刺點過低則血管相對較細易引起血流障礙和機械性靜脈炎。

（2）注重護理細節(jié)，安全護理操作。插管時嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，準(zhǔn)確測量靜脈長度，皮膚消毒范圍應(yīng)以穿刺點為中心直徑20cm，沖凈無菌手套上的滑石粉。置管后要X線攝片檢查，確認導(dǎo)管尖端位置，發(fā)現(xiàn)異位，立即處理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

（3）置管后采用弧形或S形固定留在體外的導(dǎo)管，穿刺部位覆蓋無菌紗布或無菌透明敷料，置管24h更換敷料，之后紗布72h更換一次，透明敷料即貼膜每周更換1次，如有污染及時更換。更換敷料應(yīng)遠心端向近心端撕去貼膜，局部消毒范圍大于10cm，預(yù)防感染。不要在導(dǎo)管肢體測血壓，翻身時注意防導(dǎo)管側(cè)肢體受壓。入睡時抬高導(dǎo)管側(cè)肢體，以利于靜脈回流。

（4）封管注意事項。輸液結(jié)束后，用10～20ml的生理鹽水脈沖式封管。原理是把針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，使生理鹽水形成多個漩渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈，沖管剩最后1ml液體時，一邊推一邊撤出注射器，達到正壓封管。

（5）拔管護理，治療結(jié)束或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，及時拔管。拔管時注意預(yù)防導(dǎo)管破裂，應(yīng)與皮膚平行拔出。拔出后觀察拔出的導(dǎo)管尖端是否完整，測量導(dǎo)管長度。如拔管遇到阻力，說明導(dǎo)管末端有大的血凝塊，首先要B超定位，確定血栓的大小，拔管后按壓穿刺點5min以上，無菌紗布覆蓋穿刺點。指導(dǎo)患者24h內(nèi)減少穿刺肢體活動，以防出血。

（6）制定應(yīng)急預(yù)案，防止并發(fā)癥的發(fā)生：①穿刺點出血。應(yīng)急預(yù)案：置管后1～2d有少量滲血，需及時更換敷料，如出血較多，囑患者屈肘10～20min或加壓包扎。②感染。應(yīng)急預(yù)案：穿刺時嚴格無菌操作，肝素帽每周更換1次，貼膜每周更換1次，更換時，注意導(dǎo)管周圍皮膚的消毒，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境。③機械性靜脈炎。應(yīng)急預(yù)案：抬高患肢，局部熱敷，每天3～4次，每次20～30min。如3d以上癥狀無緩解，拔出導(dǎo)管，繼續(xù)每天3次熱敷。

1.2.3檢查階段（C）：實行護士長、責(zé)任組長、責(zé)任護士三級監(jiān)控，列入護理每班交班內(nèi)容，責(zé)任護士每天評估導(dǎo)管外露情況、固定情況、滲血情況及局部皮膚情況，并及時記錄。責(zé)任組長每天檢查置管患者對護士宣教知識的掌握、了解情況，翻身、下床活動注意事項等，護士長檢查護士的導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)、宣教是否到位，記錄是否及時完整，護理安全隱患的應(yīng)急預(yù)案掌握情況，及出現(xiàn)護理安全隱患的應(yīng)急處理能力等。

1.2.4處理階段（A）：根據(jù)責(zé)任組長、護士長對患者的檢查、評估，列出臨床工作中存在的相關(guān)護理問題，制定相關(guān)解決方案及防范措施，重新制定下一個循環(huán)方案，解決未解決的問題及未達到的目標(biāo)，直至全部解決。

2　結(jié)果

運用PDCA循環(huán)法后，我科護士解決相關(guān)護理問題的能力提高，同時溝通交流技巧提高，并掌握了相關(guān)護理安全隱患的分析及應(yīng)急預(yù)案流程，相關(guān)處理問題的能力提高。同時并發(fā)癥的發(fā)生減少，護理滿意度提高。

3　討論

PICC使用并發(fā)癥的發(fā)生不僅增加了患者的痛苦，還易引起護患糾紛，運用PDCA循環(huán)法消除PICC的護理安全隱患，制定應(yīng)急預(yù)案，既提高了PICC的使用成功率，也減輕了患者的痛苦，通過相關(guān)護理措施的不斷完善與改進，逐漸減少了相關(guān)并發(fā)癥及護理不良事件的發(fā)生，使整體護理水平進一步提高，其方法具有可行性。

［1］柴鳳婷，王亞琴.PDCA循環(huán)法在預(yù)防胸腔閉式引流管脫管中的應(yīng)用［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，35（6）：282-283.

［2］邊志衡.PICC護理安全管理體會［J］.西南國防醫(yī)藥，2010，20（5）：542-544.

［3］焦艷，史淑蘭，張鳳玲.PICC護理安全隱患分析及對策［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7（18）：212-213.

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1002-2376（2015）12-0184-02

2015-09-15