血管性癡呆治療的研究進展

張　立，邢艷麗(綜述)，熊偉南(審校)

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院康復科，哈爾濱 150001； 2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院肛腸科，哈爾濱 150040)

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血管性癡呆治療的研究進展

張立※1，邢艷麗1(綜述)，熊偉南2(審校)

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院康復科，哈爾濱 150001； 2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院肛腸科，哈爾濱 150040)

摘要：血管性癡呆(VD)是主要發生在腦血管疾病基礎上，以記憶、認知功能缺損或伴有視空間技能和情感人格障礙的疾病。近年來，VD的發病率呈逐年上升的趨勢,發病年齡大多在50～60歲。該文就VD治療的研究進展(包括VD的中西醫發病機制、治療方法、相關危險因素干預等方面)予以綜述，借此提高廣大醫務工作者對此病的認識，以便深入研究，使此類患者受益。

關鍵詞：血管性癡呆；治療；研究進展

血管性癡呆(vascular dementia，VD)指由于腦血管疾病(包括缺血性腦血管病、出血性腦血管病以及急性或慢性缺氧性腦血管疾病)引起的癡呆。VD的發病特點是起病較快，可以有腦卒中的病史；病程中癡呆癥狀波動較大，緩解、加重反復出現,階梯樣發展[1]。近年來，相關研究普遍認為，腦動脈硬化導致的腦血流量下降是引起VD的主要因素[2]。現公認的診斷VD必須具備以下條件：①臨床上必須有癡呆癥狀；②必須同時有患腦血管疾病的足夠證據(包括病史、體格檢查及放射影像學的證據)；③兩者必須相互關連。目前，VD無特效療法,關鍵在于預防腦血管疾病[3]。該文對VD的治療進行總結和概括，以提高人們的認識，為VD治療提供一個客觀依據和新的思路，并為VD治療尋找一種有效、簡便、經濟的治療方法。

1VD的西醫治療

1.1VD的藥物治療VD是由于缺血性腦卒中、出血性腦卒中和腦缺血缺氧等原因所致的腦血管管壁彈性變差、管腔狹窄，甚至出現完全阻塞，從而造成大腦局部的供血不足，局部腦區低灌注最終導致腦細胞的損傷、壞死以及功能障礙[4]。眾所周知，吡拉西坦為腦代謝改善藥，屬于γ-氨基丁酸的環形衍生物，能促進磷脂以及氨基酸的吸收，還可以增加腦內蛋白質的合成，其抗腦缺氧作用可保護多種外源性傷害刺激對大腦的損害，從而改善學習和記憶能力等；奧拉西坦作為吡拉西坦的類似物，也可改善老年性癡呆和記憶障礙癥患者的記憶和學習功能[5]。岳亞敏等[6]研究發現，奧拉西坦在提高VD患者漢密爾頓憂郁量表評分和簡易精神狀態檢查表評分，改善記憶、思維和學習能力等方面優于吡拉西坦，且藥物安全性高。銀杏黃酮(即銀杏葉提取物)類化合物是一類天然的抗氧化劑，其在調節免疫、清除自由基以及抗氧化、抗衰老等方面都有重要作用；銀杏內酯是血小板活化因子強有力的拮抗劑，具有抑制血小板活化因子的作用，能抗血小板聚集、抗血栓、防治動脈粥樣硬化、抗炎癥和抗過敏等[7]。對于VD患者的臨床治療，胡泉等[8]研究表明，在改善患者的智力精神水平和日常生活能力方面，銀杏葉提取物優于氨酪酸類藥物及丹參制劑；在改善患者癡呆水平方面，銀杏葉提取物優于胞二磷膽堿；在療效方面，提示銀杏葉提取物在治療VD上有顯著作用。鹽酸多奈哌齊片是第2個經美國食品藥品管理局批準的一種特異性可逆性乙酰膽堿酯酶抑制劑，童巧文等[9]應用鹽酸多奈哌齊片治療血管性認知障礙，結果提示，其能對認知功能障礙達到較好改善，如長期治療則可維持患者認知功能。尼莫地平是一種鈣離子通道阻滯劑，通過阻止鈣離子進入細胞內、抑制平滑肌的收縮，從而達到解除血管痙攣的目的，以保護腦血管及其組織[10]。由于尼莫地平具有很高的嗜脂性，其容易透過血腦屏障，選擇性地作用于腦血管平滑肌，擴張腦血管，從而增加腦血流量，顯著地減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷，臨床上可用于預防蛛網膜下腔出血后的血管痙攣[11]。奧拉西坦是目前臨床上常用的腦代謝改善藥，其還具有保護和促進記憶、促進智力恢復的作用[12]。郭玉霞[13]通過臨床觀察結果提示，奧拉西坦聯合尼莫地平治療VD的療效確切，可顯著提高患者的生存質量。

1.2VD相關因素的干預VD與高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、短暫性腦缺血發作、高脂血癥等因素有關。腦卒中是VD的高危因素之一，Béjot等[14]通過對腦卒中患者24年的分期追蹤觀察發現，腦卒中后第1個月VD發病率約20.4%，隨時間的延長，VD發病率逐漸升高。VD的發生與腦卒中病變的部位、大小及數量關系密切，而關鍵部位(如丘腦、尾狀核、內囊膝部、角回和額頂顳葉等)的腦卒中更易發展成為VD。由于這些部位與精神智力活動密切相關，卒中后引起相應部位功能的受損而導致認知功能障礙。對于已有明確遺傳因素的腦血管疾病，可以對其進行積極的預防和治療，以最大限度地預防VD的發生。記憶是人類心智活動的一種，記憶功能是個體進行復雜高級的心理活動所必備的基本能力，而影響患者記憶功能的因素很多。研究表明，無腦卒中并發癥的高血壓患者的記憶功能有所減退，并且高血壓病越嚴重，記憶功能障礙越重[15]。高血壓患者的記憶功能損害與其發病過程和機制密切有關。因此，臨床上應盡早對高血壓患者的血壓水平進行干預，以預防和延緩腦血管、腦組織的損傷，同時實施記憶處方的早期訓練，從而降低高血壓患者記憶功能障礙的發生率，提高其生活質量。研究表明，老年VD患者的發病與血漿同型半胱氨酸水平有密切聯系，血漿同型半胱氨酸升高能導致VD的發生[16]。張靜和曾憲珠[17]通過總結發現，血漿同型半胱氨酸可能是VD的一個獨立危險因素,降低血漿同型半胱氨酸水平是否可減輕認知功能損害以及癡呆的風險仍需要進行更深入的前瞻性及干預性試驗研究。肖桂紅[18]研究發現，VD癥患者的血漿同型半胱氨酸水平明顯高于健康的老年人，因此臨床上抑制血漿同型半胱氨酸對預防和治療老年VD有重要作用。

1.3VD的其他療法目前尚無確切的治愈VD的方法，但采取綜合康復訓練措施，對VD進行早期干預，同時聯合藥物綜合治療，能有效提高康復效果，并使認知功能障礙得到有效的改善，提高VD患者的生活質量。VD患者的康復應以護理和心理支持為主，并盡早給予認知康復訓練。王愛華[19]通過觀察發現，高壓氧治療VD能延緩腦萎縮速度，改善腦缺氧，提高血氧含量，且治療越早越好，病程短的效果更佳。陳曉飛等[20]觀察發現，利用計算機輔助技術訓練模式對VD患者進行認知功能的訓練，相比傳統的人工訓練模式顯示出明顯的優勢，且患者不易疲勞，同時節省時間、節約人力，具有一定的趣味性和實用性。藥物聯合計算機輔助認知訓練，認知功能改善更顯著，應予以普及推廣。3R護理法是通過實施往事記憶提取(Reminiscence)、記憶空間定位 (Reality)、記憶再激發 (Removative)，改善VD患者的記憶能力和生活質量；采用3R護理法有利于VD患者的康復,能有效地改善患者的智力、記憶、認知功能和生活質量[21]。唐月琴和金愛萍[22]將98例VD患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用3R護理法，對照組采用常規護理法,結果發現，3R護理法能很好地改善VD患者的記憶能力、提高其生活質量。

2血管性癡呆的中醫治療

2.1中醫學對VD概念與病機的認識VD在中醫稱之為“老年呆病”，屬于健忘、癲狂、郁癥病證范疇，發生于中風病之后，以老年人居多，病位在腦，涉及肝、腎、心、脾；病理性質為本虛標實，以精氣虧虛為本，風火痰瘀為標[23]。王永炎等[24]認為，VD與中風具有共同體質因素，兩者發病機制密切相關，中風即成，腦髓受損，加之風、火、痰、瘀夾雜為患，閉阻腦脈，以至元神失養，靈機記性漸失，發為VD。中醫將老年癡呆分為肝腎不足、心脾兩虛、痰濁阻竅、血瘀氣滯4型[25]。

2.2VD的中藥治療中醫治療VD以辨證論治為主體，治療上沿用古方或自擬新方，臨床上取得了一定療效。單味中藥治療VD有選擇性高、針對性強等特點，針對單味中藥及其提取物治療VD方面的研究報道不少。韓飛等[26]研究發現，活血化瘀類(如銀杏、丹參、川芎、姜黃)、清熱類(如黃芩、知母、地黃、梔子)、補虛類(如人參、何首烏、刺五加、黃芪)及其他類(如千層塔、葛根、丁香)等諸多單味中藥有效成分多途徑、多靶點，均具有較好的成藥性或已被開發為候選藥或成藥，為防治VD做出了貢獻。近年來，臨床上采用復方治療VD也取得了一定的進展。趙麗艷等[27]用六味地黃湯隨證加減與腦復康片加血塞通分散片治療VD，觀察對腦血流量及血液流變學的影響，結果治療組腦血流量比對照組明顯增加(P<0.05)，治療組血黏度降低優于對照組(P<0.05)。六味地黃湯加減治療VD，可明顯改善腦血流量，降低血黏度，建議在臨床推廣應用。胡玉英等[28]使用交泰丸聯合鹽酸多奈哌齊治療VD患者45例，結果表明，此方法能提高學習記憶能力，升高乙酰膽堿含量，降低乙酰膽堿酯酶活性，明顯改善海馬區病理變化；治療組治療后日常生活能力和簡易精神狀態檢查表評分均明顯高于對照組，且治療組療效顯著優于單獨使用鹽酸多奈哌齊組，能明顯改善患者的認知功能和日常生活能力。

2.3VD的針灸治療針灸療法在祖國醫學中有著舉足輕重的地位，不但不良反應小，而且見效快，經濟實用。近幾年，針灸在治療VD方面取得了較大進展。頭穴分區叢刺長留針法是一種積極、有效的治療腦血管疾病的針刺方法，是我國著名針灸專家于致順教授對針刺頭部穴位的總結與深化，于教授認為十四經的循行均可通達頭部，因而刺激頭穴，可以起到對氣血陰陽的綜合調節作用；于致順教授在多年臨床和科研的基礎上，提出“針場”假說，根據場的理論，采用透經、透穴的方法，運用多針叢刺，長久留針，在臨床上發揮了顯著的療效[29]。于向華和張海峰[30]將60例患者隨機分為對照組和治療組，治療結束后顯示均有一定改善，但治療組療效更為顯著；結果提示，頭穴叢刺長留針法能增加大腦皮質功能區之間的協調和代償，更有效地改善患者的運動功能障礙，增加腦血流量，進一步證實了頭穴叢刺長留針法治療VD的優勢。任兵和利雷[31]研究認為，一氧化氮在腦缺血性損傷后期表現出神經毒性作用,損害局部神經元,加重腦缺血性損害,是導致VD發生的重要原因之一。董萍和馬小閔[32]研究發現，針灸治療VD可通過清除自由基、調節中樞膽堿能遞質等途徑來增進學習記憶功能，從而改善癡呆。盧瑞麗[33]報道，針灸治療VD的機制與清除自由基、調節中樞膽堿能遞質、減輕缺血腦組織再灌注損傷以及抑制炎性因子等因素相關。還有研究發現，電項針通過脈沖電流上行網狀激活系統使大腦細胞得到活化皮質的興奮性增強，進而使椎-基底動脈系統的供血增多，增加了腦部供血量，同時使腦內乙酰膽堿含量增加，多巴胺受體亢進，改善腦部的氧代謝[34]。韓為等[35]選取不同經脈上的井穴來治療VD，發現手少陰心經、手厥陰心包經的井穴少沖穴和中沖穴，治療VD療效較為優越，為臨床治療VD提供了選穴依據。

3小結

對VD患者在導致腦組織壞死之前，早期積極防治，病情具有可逆性。這就需要在控制各種危險因素的基礎上，同時做到早發現、早診斷，并采用針灸與藥物相結合，或者針灸和康復方法相結合的方法積極進行治療。VD的防治對于社會、家庭和個人都有著重大的意義。臨床醫師需要對此病提高認識，深入研究，使患者最大限度地得以恢復，重建功能，重返社會，減輕家庭和社會的負擔。

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Research Progress in the Treatment of Vascular Dementia

ZHANGLi1，XINGYan-li1，XIONGWei-nan2.

(1.DepartmentofRehabilitation,theSecondAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150001，China； 2.DepartmentofAnorectalDiseases,theFirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040，China)

Abstract:Vascular dementia(VD) occurs on the basis of cerebrovascular disease, with memory,cognitive impairment,or with visual-spatial skills and affective personality disorder as main manifestations.In recent years,an increasing trend in incidence of the disease is observed,and the onset age of VD is between 50 and 60 years old.Here is to make a review of VD treatment of traditional Chinese and western medicine:including VD pathogenesis,treatment methods,and intervention to the related risk factors etc.,to improve the knowledge level of majority of medical workers on the disease,so as to benefit the patients.

Key words：Vascular dementia; Therapy; Research progress

收稿日期：2014-07-10修回日期：2014-10-31編輯：鄭雪

基金項目：黑龍江省中醫藥科研項目(ZHY12-2020)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.027

中圖分類號：R749.161

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)08-1414-04