507例急性心肌梗死患者行急診介入治療的手術配合與護理

岳世玉

（天津市第三中心醫院，天津 300170）

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是威脅人類健康和引起死亡的主要疾病之一。AMI在灌注方案中，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是具備心臟介入治療條件的醫院救治患者的首選方案，其血管再通率明顯優于溶栓治療。而在直接PCI過程中，從冠狀動脈造影，導絲通過，球囊導管擴張，支架釋放后的再灌注損傷均可引起嚴重的心律失常[1]。因此需要護士嚴密觀察病情，并同醫生默契配合。本院心導管室自2012年1月至2014年3月急診介入治療AMI患者507例，針對急診手術的特點，現將相關護理配合總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組507例患者男391例，女116例，年齡 27～81歲，平均 (57.6±3.7)歲。發病至 PCI時間 30 min～24 h，單純冠脈造影檢查101例，支架植入260例，單純球囊擴張加血栓抽吸146例，再通后患者胸痛明顯減輕，治療后造影前向性血流恢復 TIMIⅢ級。其中發生心律失常60例，其中室速 50例，室顫10例，心跳驟停3例，經藥物治療、電復律治療、臨時起搏器，主動脈內球囊反搏（IABP），及體外膜肺氧合（ECMO）緊急處理，均搶救成功安全送往CCU。

1.2 介入方法 所有患者均采用平臥位，局部穿刺部位麻醉，常規以Sedinger法穿刺右股動脈392例，右橈動脈115例，置入6F或7F動脈鞘。冠狀動脈造影確定梗死相關血管后行直接 PCI治療。

2 手術配合與護理

2.1 術前準備

2.1.1 工作人員及物品 導管室接到急診PCI手術通知后，當班護士3人，心血管醫生2人，技師1人盡快到位，備好搶救器械及藥品，心電監護，臨時起搏器，除顫器，吸痰器，氧氣，氣管插管物品，其中除顫器連接體外除顫電極襯墊，所有搶救儀器處于備用狀態，藥品稀釋準備包括阿托品0.5～1 mg、多巴胺1 mg/mL、腎上腺素1 mg、去甲腎上腺素 4 ug/mL、硝酸甘油100 ug/mL地塞米松注射液5 mg，將上述藥品抽至空針內。此外還準備利多卡因、胺碘酮、肝素等。鋪設無菌手術臺，同醫生確認手術入路，選擇合適的導管鞘，導管導絲，球囊支架等術中用物。

2.1.2 患者準備 本組507例AMI患者均由CCU送入導管室，導管室護士及CCU護士使用過床翼協助患者轉移至檢查床。首先導管室護士核對患者信息，與CCU護士進行交接，了解患者基本病情及之前用藥情況，確認手術部位皮膚準備情況，最后核對造影劑。嚴格執行三查八對，安全核查制度。患者取平臥位，吸氧，連接心電血壓血氧飽和度監測，保證靜脈通暢，注意保暖。連接心電監護電極導線時，以不影響圖像采集，搶救及避開除顫部位為原則。

2.2 術中配合 協助醫生消毒穿刺部位，穿手術衣，戴手套，鋪無菌手術單，嚴格遵守無菌技術原則。連接動脈壓力監測并調至零點。術中密切觀察患者的意識，面色，心率及有創壓力監測，經常詢問患者有無胸痛、胸悶等，根據手術進程，配合醫生，準確、熟練遞送各種導管器械；根據病情及醫囑，準確執行各項處置。給藥時嚴格遵守三查八對，給予醫生術中用物如球囊支架等要在打開外包裝前及打開后同醫生進行雙人核對。

2.2.1 心理護理 本組患者由于突然發病和持續胸痛不適，導致精神緊張、焦慮、恐懼心理。加上導管室陌生的環境跟復雜的設備儀器等加重患者的焦慮恐懼心理，影響手術的順利進行。因此適當有效的心理護理應貫穿在整個PCI過程中。護士針對患者的心理變化，加強與患者溝通。使用通俗易懂的語言解釋術中會出現的情況，增加患者的信心，積極主動地配合治療。主動向意識清楚的患者介紹周圍環境及術中配合要點，消除患者緊張恐懼心理，避免因精神緊張引起心率加快，增加心肌耗氧量，而誘發心肌缺血加重、冠狀動脈痙攣、心律失常等并發癥。告知患者如惡心嘔吐，將頭偏向一側，防止誤吸。其中10例患者躁動不能配合，給予保護性約束，防止墜床，并遵醫囑給予咪唑安定等鎮靜藥物，確保手術順利開始。其他患者經心理疏導后，患者均以良好的心態積極配合治療。

2.2.2 監測與檢查 AMI患者發病數小時內血流動力學多不穩定，因此術中須嚴密監測病情及生命體征變化，及時采取相應措施，對可能的高危操作進行預測，隨時做好搶救準備。在行球囊擴張時，由于冠脈血流暫時中斷，多數患者會有胸悶、胸痛等癥狀，告訴患者不要緊張，這是手術過程中的正常反應。密切觀察心電、血壓、心率、心律監測。本組患者共發生室顫10例，上臺護士配合醫生除顫，監護護士負責搶救給藥，室顫復律成功后，患者意識恢復，護士給予安慰，消除其恐懼感，以免緊張、焦慮而增加已梗死心肌的負荷。檢查靜脈液體，防止室顫抽搐時液體脫落。護士觀察病情時以心電變化為重點，術中可能出現惡性室性心律失常、室速、室顫而危及患者生命，故及時有效地除顫和監護是搶救成功的關鍵[2]。搶救給藥時要同醫生復述一遍方能執行。熟悉并掌握 PCI的每一個操作步驟，及時，默契的配合手術醫生的操作程序。本組患者發生心律失常60例，其中室速50例，室顫10例。發生室顫時，立即給予雙向波150J非同步電除顫，及胺碘酮 150～300 mg稀釋后靜脈滴注，60例患者均經電除顫及藥物治療后轉為竇性心律。其中32例患者在開通梗死血管后出現心率減慢，血壓下降，心電監護提示Ⅲ 度房室傳導阻滯，預先經股靜脈植入臨時起搏電極，開啟臨時起搏器，設定心率60次/分，靜脈給予阿托品0.5～1 mg靜脈推注，多巴胺及去甲腎上腺素升壓治療，快速補液同時囑患者用力咳嗽，促進造影劑排泄。29例患者在經藥物及臨時起搏器治療后，心率血壓恢復正常。3例患者出現心跳驟停，即刻給予心外按壓，人工輔助呼吸，IABP置入緊急處理措施后，搶救成功。

2.2.3 藥物的應用 ①肝素的應用：PCI術中患者處于肝素化狀態，根據體重應用肝素 100～150 U/kg，以后每小時追加肝素1 000U，并準確記錄肝素應用的時間、劑量。應用時密切觀察患者的心率、血壓變化，觀察有無出血傾向，包括穿刺處，口腔黏膜，嘔吐物，尿液，密切觀察患者神智，肢體感覺，注意有無消化道及腦出血跡象，一旦出現異常，及時通知醫生。本組患者未出現消化道及腦出血；②造影劑的應用：密切觀察造影劑反應，并記錄其用量，超過300 mL時提醒手術醫生，如有皮膚潮紅、蒼白、蕁麻疹、頭痛頭暈、肌肉抽搐、咳嗽、哮喘等，嚴重者有喉頭痙攣和水腫[3]。應立即通知醫生并遵醫囑給予相應的處理。本組患者中未出現造影劑過敏情況。

2.3 術后注意事項 手術結束后協助手術醫生用紗布及彈力繃帶包扎固定好動脈鞘，告知患者注意事項，行橈動脈置管者應用血管止血器止血，告知患者避免腕部用力，可坐起或半坐臥位，如行股動脈置管，告知患者術側肢體制動，觀察皮膚顏色及足背動脈搏動情況并做標記。如穿刺部位腫脹疼痛及時通知醫生給予相應處理。告知患者多飲水，利于造影劑排除。同CCU護士交接，包括血管造影情況，干預結果，術中用藥，病情，尿量，造影劑用量，穿刺處傷口等。本組6例行股動脈置管患者出現右股動脈穿刺部位血腫，使用記號筆標記血腫范圍，每班交接，觀察其范圍，波動及雜音。患者皮下血腫于術后7～10天自行吸收。

3 小結

AMI患者病情危重，并發癥多，行急診PCI時風險大，難度高，而且由于冠脈血管梗死相關的部位和程度不同，可能會發生各種各樣的并發癥。通過對 507例AMI患者進行急診PCI的治療，我們體會到，導管室護士接診急診患者時要盡快到位，迅速做好術前準備，確保患者能在最快時間開通血管，術前準備充分，術中密切觀察病情變化，及時準確的配合醫生操作，各環節交接嚴密是保障急診介入手術安全的重要因素。

〔1〕 時芳莉.導管室護士在急診PCI術中的護理配合[J].醫學信息，2011,24(5):1833.

〔2〕 余群英.急性心肌梗死患者經皮冠造動脈介入術中發生室顫的護理[J].中國實用護理雜志，2011，27（14）：27-28.

〔3〕 陳容，黃貴傳.導管室護士在 AMI急診介入治療術中的護理配合[J].海南醫學，2009，20（12）：181-182.