腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石合并糖尿病患者圍術(shù)期護(hù)理效果的臨床分析

常鳳華

白城中心醫(yī)院，吉林白城 137000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石合并糖尿病患者圍術(shù)期護(hù)理效果的臨床分析

常鳳華

白城中心醫(yī)院，吉林白城 137000

目的分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石伴有糖尿病病人圍術(shù)期護(hù)理效果。方法隨機(jī)抽取2012—2014年該院收治且采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的膽結(jié)伴有糖尿病的60例病人為研究對(duì)象，針對(duì)患者實(shí)際情況，給予相應(yīng)手術(shù)和個(gè)體化圍術(shù)期護(hù)理措施。結(jié)果60例患者中，59例在術(shù)后1周以內(nèi)出院。由于創(chuàng)口較小，對(duì)傷口愈合沒有影響，血糖控制效果良好，沒有1例由于切口愈合較差而推遲出院。1例患者由于膽漏采取開腹手術(shù)，術(shù)后10 d治愈出院。結(jié)論良好的臨床護(hù)理措施在腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石伴有糖尿病患者中非常關(guān)鍵。及時(shí)有效的圍術(shù)期護(hù)理措施，能保證手術(shù)順利完成，具有提高手術(shù)治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有效控制血糖和縮短住院時(shí)間的作用。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；糖尿病；膽結(jié)石；圍術(shù)期護(hù)理；護(hù)理效果

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石伴有糖尿病病人已經(jīng)取得顯著的治療效果，被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，器械設(shè)備的不斷完善，其手術(shù)適應(yīng)癥正在擴(kuò)大，也越來(lái)越受到膽囊結(jié)石患者的歡迎。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療過(guò)程中，要采取及時(shí)有效的圍術(shù)期護(hù)理措施，達(dá)到明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，有效控制血糖和明顯縮短住院時(shí)間的目的。腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍需遵循開腹膽囊切除術(shù)的治療原則，作者隨機(jī)抽取2012—2014年該院收治且采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的膽結(jié)伴有糖尿病的60例病人為研究對(duì)象，針對(duì)患者實(shí)際情況，給予相應(yīng)手術(shù)和個(gè)體化圍術(shù)期護(hù)理措施獲得較為滿意的治療和護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2012—2014年該院收治且采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的膽結(jié)伴有糖尿病的60例病人為研究對(duì)象，患者均通過(guò)B超檢查確診為膽結(jié)石，且符合世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后證實(shí)存在膽結(jié)石。患者中，男性32例，女性28例；年齡在36～73歲之間，平均（中位）年齡為55歲；病人結(jié)石最大直徑為2.8 cm。

1.2 治療方法

術(shù)前應(yīng)用降糖藥物或胰島素控制血糖在理想范圍。腹腔鏡治療膽結(jié)石術(shù)前要做一些常規(guī)術(shù)前檢查。當(dāng)日晚餐后禁食，無(wú)需作腸道準(zhǔn)備，術(shù)前也無(wú)需插胃管。一般不備血。在氣管內(nèi)插管全麻下施行手術(shù)，采用3孔法或4孔法，應(yīng)用氣腹針將腹部穿刺后創(chuàng)造氣腹，控制壓力在10～12mmHg之間。做操作孔后將腹腔鏡置入，探查膽囊三角區(qū)和膽囊，查看膽總管解剖結(jié)構(gòu)，明確膽囊有無(wú)粘連、炎癥。然后完全分離膽囊管，膽囊管和動(dòng)脈近端使用兩道鈦夾，動(dòng)脈遠(yuǎn)端用一道鈦夾，采用順行或逆行抑或順、逆結(jié)合方法切除膽囊。在用電鉤分離膽囊三角時(shí)要原理膽管，放置熱損傷。常規(guī)沖洗術(shù)野，視情況留置腹腔引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物抗感染。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

患者均擇期手術(shù)。首先遵醫(yī)囑應(yīng)用降糖藥物，控制血糖在6.1～10.0mmo/L之間，無(wú)酮癥和酸中毒。手術(shù)當(dāng)日測(cè)量病人空腹血糖，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果密切觀察病人的病情，采取相應(yīng)護(hù)理措施避免出現(xiàn)高低血糖反應(yīng)。

飲食護(hù)理。術(shù)前應(yīng)控制糖尿病飲食，以便適應(yīng)臨床手術(shù)的需求。術(shù)前24 h給予患者半流質(zhì)食物，禁止食用豆?jié){以及牛奶等易產(chǎn)氣的食物。術(shù)前12 h禁止飲食，6～8 h禁止飲水，并停止使用胰島素。若為接臺(tái)手術(shù)，則禁止飲食時(shí)間相對(duì)比較長(zhǎng)。此時(shí)為了避免低血糖反應(yīng)的發(fā)生，可以給予GIK（葡萄糖-胰島素-鉀）液，控制血糖在適當(dāng)范圍內(nèi)。

術(shù)前準(zhǔn)備。①術(shù)前24 h進(jìn)行沐浴、修剪指甲和趾甲、理發(fā)和腹部皮膚準(zhǔn)備；②根據(jù)臨床手術(shù)的需求和醫(yī)囑進(jìn)行抗菌藥物皮下試驗(yàn)。對(duì)無(wú)法入睡以及緊張的病人采取相對(duì)應(yīng)的心理疏導(dǎo)，特殊情況給予鎮(zhèn)靜藥物；③詳細(xì)了解病人藥物使用情況，尤其是應(yīng)用胰島素的實(shí)際情況。比較分析指尖和靜脈血糖測(cè)定值。為保證檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，不可在補(bǔ)充液體側(cè)肢靜脈采集血液標(biāo)本，以免出現(xiàn)檢驗(yàn)誤差，誤導(dǎo)治療措施的制定。

2.2 術(shù)后護(hù)理

所有病人進(jìn)入監(jiān)護(hù)室6～24 h，血糖趨于穩(wěn)定以后才可以轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)為術(shù)后增加呼吸度，有利于氣管分泌物的排除，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后久臥床易出現(xiàn)靜脈栓塞，應(yīng)采取預(yù)防性護(hù)理措施；促進(jìn)血液循環(huán)，有利于傷口愈合，避壓瘡發(fā)生，防止血栓形成；促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連，減少腹脹，增進(jìn)食欲；減少尿潴留，防止泌尿道感染；不宜進(jìn)食牛奶，豆?jié){，牛奶豆?jié){是產(chǎn)氣的流質(zhì)食物。

術(shù)后常規(guī)護(hù)理。術(shù)后患者采取平臥體位（去除枕頭），密切監(jiān)測(cè)病人生命體征，保持氣道通暢，低流量吸入氧氣。手術(shù)后6 h患者意識(shí)恢復(fù)清醒后，患者可以下地活動(dòng)，促進(jìn)肺部通氣量增加，順利排除氣管分泌物，達(dá)到降低肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率的目的。另外，還可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能，以免造成尿潴留的發(fā)生。術(shù)后8 h沒有腹部疼痛和腹脹，可以飲少量水或者流質(zhì)食物，禁止食用不易消化以及產(chǎn)氣食物。

術(shù)后特殊護(hù)理。①術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，繼續(xù)采取葡萄糖-胰島素-鉀液治療，一直到病人飲食大致恢復(fù)以后替換皮注胰島素，并調(diào)整調(diào)整使用劑量，以免出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；②糾正水電解質(zhì)平衡，以免出現(xiàn)低鉀血癥和高滲；③當(dāng)病情和飲食恢復(fù)正常以后，可根據(jù)病情，改為口服降低血糖藥物維持治療。

術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理。①嘔吐護(hù)理：是腹腔鏡膽囊切除術(shù)最為常見的并發(fā)癥之一，其因素較為繁雜，通常分為中樞性嘔吐和反射性嘔吐兩種。因此，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施；②腹腔內(nèi)部出血：是腹腔鏡膽囊切除術(shù)以后較為嚴(yán)重并發(fā)癥之一。手術(shù)以后出血因素有鈦夾位置不當(dāng)或者脫落，膽囊床血液滲透。因此，在手術(shù)以后24 h內(nèi)密切觀察患者是否有滲血癥狀，術(shù)后6～8 h每隔1 h測(cè)定1次BP、R、P。另外，還要密切觀察腹腔引流性狀、顏色以及量，一旦引流液體顏色為鮮紅色或者短時(shí)間當(dāng)中引流量相對(duì)比較大的時(shí)候應(yīng)該立即報(bào)告主治醫(yī)師；③膽漏：術(shù)后出現(xiàn)膽漏時(shí)，患者出現(xiàn)劇烈疼痛，引流導(dǎo)管有大量膽汁液排出，此時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，采取對(duì)癥治療一般可治愈出院；④穿刺部位出血：病人回到病房后，必須查看穿孔部位，囑咐病人不要活動(dòng)。因?yàn)榛顒?dòng)后創(chuàng)口貼脫落后可能出現(xiàn)大量血液滲透，此時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，以免出現(xiàn)出現(xiàn)意外。

康復(fù)指導(dǎo)。出院時(shí)，護(hù)士要做好出院指導(dǎo)工作。正確指導(dǎo)其相關(guān)飲食治療和護(hù)理的注意事項(xiàng)，教會(huì)病人如何測(cè)量血糖以及注意休息和運(yùn)動(dòng)。禁止食用高糖食物，盡量多食用低糖、低脂肪以及高維生素、高膳食纖維的食物，并給予定期隨訪，逐步提高患者的生活質(zhì)量。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

60例患者中，59例在術(shù)后1周以內(nèi)出院。由于創(chuàng)口較小，對(duì)傷口愈合沒有影響，血糖控制效果良好，未出現(xiàn)由于切口愈合較差而推遲出院。1例患者由于膽漏采取開腹手術(shù)，術(shù)后10 d治愈出院。

3.2 并發(fā)癥出現(xiàn)險(xiǎn)情況和處理

3例患者術(shù)后出現(xiàn)嘔吐，采取相應(yīng)處理措施后停止；1例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，采取對(duì)癥治療術(shù)后10 d治愈出院；1例病人出現(xiàn)穿刺部位出血，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

4 討論

膽結(jié)石是常見的膽道疾病，早期無(wú)典型的臨床表現(xiàn)而容易被忽略，待到癥狀明顯時(shí)，一般需要手術(shù)治療。隨著人們生活水平的提高和飲食方式的改變，膽結(jié)石的發(fā)病率逐漸升高，且年齡越大發(fā)病率越高，女性多于男性。膽囊切除術(shù)是治療膽結(jié)石常見的手術(shù)方法，傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷性較大，尤其對(duì)于老年患者其手術(shù)耐受性較差，危險(xiǎn)性較高。腹腔鏡以其微創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)廣泛用于各種疾病的治療，其在治療膽結(jié)石方面，能夠顯著縮短住院時(shí)間，有效控制出血量，并減少術(shù)后感染的發(fā)生。

手術(shù)治療老年膽囊結(jié)石的關(guān)鍵是及時(shí)解除膽道梗阻，降低膽道壓力，通暢引流膽汁。傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)膽切除術(shù)患者造成的創(chuàng)傷較大，會(huì)給患者帶來(lái)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。腹腔鏡手術(shù)是目前治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)，在腹腔鏡下一樣可以觀察到較為清晰的手術(shù)視野，在直視分離腹腔粘連，還能直視膽囊、膽管的情況，同時(shí)診治腹腔并存疾病。腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷性較小，患者腸的肌電活動(dòng)功能恢復(fù)較好，胃腸功能恢復(fù)顯著。早期開腹手術(shù)，患者術(shù)后能夠更早的進(jìn)食和下床活動(dòng)，更有利于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著人群健康意識(shí)不斷提高，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的要求也越來(lái)越高，這對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理也提出更為嚴(yán)格的要求。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石伴有糖尿病的治療效果較為滿意，但也有可能引發(fā)各種并發(fā)癥。因此，要采取相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，逐步提高手術(shù)成功率。

術(shù)前要評(píng)估患者是否符合腹腔鏡治療膽結(jié)石的適應(yīng)癥，是否有禁忌癥。其適應(yīng)癥包括膽結(jié)石、膽囊炎或合并膽結(jié)石、膽囊息肉或合并膽結(jié)石、膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石以及膽結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石，禁忌癥包括嚴(yán)重的心肺疾病、凝血機(jī)制障礙、同時(shí)伴有肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽囊內(nèi)增生性病變懷疑癌變、反復(fù)慢性膽囊炎急性發(fā)作伴高熱、懷疑腹腔內(nèi)廣泛粘連等。當(dāng)評(píng)估符合適應(yīng)癥并無(wú)禁忌癥后，術(shù)前要對(duì)病人采取相對(duì)應(yīng)的心理疏導(dǎo)和護(hù)理工作，同時(shí)還要最好相關(guān)準(zhǔn)備工作。

術(shù)后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)之上，還要密切觀察患者的病情變化，尤其是密切監(jiān)測(cè)病人的血糖，以免出現(xiàn)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。腹腔鏡治療膽結(jié)石術(shù)后6～8 h就可自己或在家人的幫助下起床大小便，不要依賴便盆，次日就應(yīng)下床活動(dòng)，洗漱和進(jìn)食流質(zhì)或柔軟易消化的食物，不必等到肛門排氣才進(jìn)食。術(shù)后會(huì)有穿刺孔部位的輕度疼痛，一般可以忍受，如果比較敏感，可以用止痛劑。術(shù)后爭(zhēng)取早點(diǎn)恢復(fù)日常活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)忘掉傳統(tǒng)的做法，早期活動(dòng)有利于術(shù)后的恢復(fù)。另外要對(duì)病人進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，使病人能夠在出院以后自主進(jìn)行預(yù)防，并要定期進(jìn)行隨訪。

該研究60例患者中，59例在術(shù)后1周以內(nèi)出院。由于創(chuàng)口較小，對(duì)傷口愈合沒有影響，血糖控制效果良好，未出現(xiàn)由于切口愈合較差而推遲出院之現(xiàn)象。3例患者術(shù)后出現(xiàn)嘔吐，采取相應(yīng)處理措施后停止；1例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，采取對(duì)癥治療術(shù)后10 d治愈出院；1例病人出現(xiàn)穿刺部位出血，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，痊愈出院。可見，在良好臨床護(hù)理措施保證下，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石伴有糖尿病患者的療效較為滿意。

綜上所述，良好的臨床護(hù)理措施在腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石伴有糖尿病患者中非常關(guān)鍵。及時(shí)有效的圍術(shù)期護(hù)理措施，使手術(shù)順利完成，具有提高手術(shù)治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有效控制血糖和縮短住院時(shí)間的作用。

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R587.1

A

1672-4062（2015）07（a）－0122-02

2015-04-02）

常鳳華（1974-），女，吉林鎮(zhèn)賚人，專科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。