妊娠合并糖尿病巨大兒的超聲預測與分娩期處理

何興云

南陽市臥龍區婦幼保健院B超室，河南南陽 473000

目前，巨大兒已經成為妊娠合并糖尿病臨床常見并發癥之一，一般情況下，巨大兒，特別是孕婦為妊娠合并糖尿病的巨大兒，在其圍術期內已引起不同程度的并發癥，若得到不科學合理的處理方案，會導致孕婦及胎兒受到嚴重的影響，如出現新生兒鎖骨骨折、臂叢神經受損或肩難產等情況，因此，在孕婦生產前及時有效預測并發現巨大兒，對保證孕婦及胎兒的生命健康有著重要的意義[1]。該研究為研究妊娠合并糖尿病巨大兒的超聲預測與分娩期處理，現選取2012年1月—2013年11月該院收治的116例妊娠合并糖尿病孕婦，對新生兒的體重情況、超聲預測胎兒腹圍和巨大兒的關系以及孕婦分娩期處理方案等進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的116例妊娠合并糖尿病孕婦，全部患者均為單胎，懷孕時間38~41周，平均（40.2±2.5）周，孕婦均為妊娠合并糖尿病患者，在分娩前一個星期接受相應的超聲波檢測，根據新生兒的體重情況發現39例為巨大兒，77例為非巨大兒。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢測方法 采用B型超聲顯像儀，配合使用3.5 MHz凸陣腹部探頭，利用超聲對胎兒的腹圍（FAC）、雙頂徑（BPD）和股骨長度（FL）進行測量，其中雙頂徑和股骨長度測量均采用國內外同樣的測量方案，對于腹圍測量采用直接此類其周徑的方式。

1.2.2 分娩期處理 若胎兒的體重在4 250 g~4 500 g時，孕婦可以選擇進行剖宮產，若孕婦為糖尿病并伴有心腦血管疾病時，根據患者情況適當提前終止妊娠，在不適合進行陰道分娩時需要采用剖宮產。在整個生產過程中最為重要的是正確使用胰島素，并對孕婦的尿糖、尿酮以及血糖進行密切關注，并根據其變化合理調整胰島素的使用量，使患者的血糖長期保持在3.9~6.0 mmol/L之間，平均血糖應在5.6 mmol/L左右。在潛伏期內，保持2 h時對患者的血糖進行1次測量，而活躍期內，需要每個小時對患者血糖進行1次測量直到患者進行分娩。對于糖尿病病程超過10年、經超聲檢查發現有肩難產跡象、有剖宮產史、胎兒胎盤功能不全、胎位異常、胎死腹中病史、引產失敗或生產過程較長的孕婦，建議考慮剖宮產。剖宮產需要孕婦在手術前1 d停止胰島素的使用，在手術當天也需要停止短效和長效胰島素的使用，孕婦在手術前8 h內不應食用食物或飲用糖水，糖尿病患者胃排空功能下降，由于滲透壓的影響導致高滲糖堆積，在手術時，由于手術刺激導致患者吸入呼吸道或嘔吐等情況。對于手術前并未使用胰島素進行治療的孕婦，應在手術期間避免靜脈注射葡萄糖注射液，若需要時可使用胰島素加葡萄糖聯合滴注；對于手術前已經開始使用胰島素進行治療的孕婦，在手術期間可使用胰島素、葡萄糖以及鉀聯合靜脈注射，并嚴密關注患者的血糖情況和尿酮體情況。對于血糖控制不穩定的患者，應在手術期間每1 h進行1次血糖測量，保持血糖控制在6.1~10.0 mmol/L。對患者輸液需要持續到孕婦開始正常恢復飲食和進行胰島素皮下注射，在用餐前進行胰島素注射1 h后停止進行輸液。

1.3 診斷標準

若新生兒體重超過4 000 g時，即可診斷為巨大兒。對孕婦妊娠合并糖尿病診斷標準：①出現超過2次口服糖耐量異常；②兩次空腹血糖測量超過5.8mmol/L，或有一次血糖超過11.1mmol/L[2]。

1.4 統計方法

該研究采用統計學軟件SPSS 16.0進行統計學分析，其中，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患兒超聲各徑線對比

對比兩組患者的FAC、BPD、FL指標參數，巨大兒FAC為（34.3±1.1），BPD 為（9.8±0.3），FL 為（7.6±0.3），明顯高于非巨大兒。 FAV、BPD、FL 與新生兒體重關系系數為 0.82、0.35、0.61，見表1。

表1 兩組患者超聲各徑線對比（x±s）

2.2 分娩情況

39例巨大兒中，有28例為剖宮產，占總數的71.8%，其中21例為孕婦在產前選擇擇期剖宮產，3例為在陰道分娩過程中出現頭盆不對稱情況，4例為胎兒出現窘迫繼而進行剖宮產；3例患者引產失敗，占巨大兒的7.7%；8例患者為陰道分娩，占全部的20.5%，見表2。

表2 分娩情況

3 討論

孕婦患有妊娠合并糖尿病導致出現巨大兒的幾率超過15%，巨大兒在進行分娩時極易導致母嬰出現相應并發癥，其可能性遠高于非巨大兒[3]。妊娠合并糖尿病引發巨大兒臨床表現為胎兒肩胛下和腹部皮下脂肪增多、軀體不對稱發育等，在進行陰道分娩時，出現肩難產的可能性也隨之增大，且容易導致孕婦出現產傷[4]。因此，在生產前對胎兒體重進行準確預測，及時發現巨大兒，可以保證孕婦提前制定合理的分娩方式，有效降低出現產后并發癥的幾率。根據相關研究可知，預測胎兒體重的公式比較復雜，臨床檢查中根據胎兒腹圍、體重以及宮高對胎兒體重預測不夠準確。一些報道表明，使用FAC參數對胎兒體重進行預測具有良好的預測結果，由此可知，FAC與胎兒體重具有良好的相關性[5]。

妊娠晚期時，胎兒體重增加主要是由于其體內的肝糖原儲存和脂肪堆積等原因有關，胎兒腹圍的改變與該情況有著密切的關系[6]。妊娠合并糖尿病孕婦一般為高血糖患者，葡萄糖通過胎盤進入其血液循環系統，是胎兒體內分泌胰島素增多，導致更多的肝糖原儲存和脂肪堆積，胎兒FAC可以有效反應其脂肪堆積的具體情況[7]。但由于胎頭在妊娠晚期時位置相對較低，羊水暗區較少，醫生不能準確的測量FL和BPD。該研究發現，若胎兒腹圍超過35 cm，有約85%的可能性出現巨大兒。對于巨大兒選擇分娩方式一般有頭盆對稱程度決定，同時還需考慮是否會出現肩難產的情況，若在臨產時發現頭盆不對稱、胎頭下降不順暢或胎位異常等情況，應立即改用剖宮產，若產前預測胎兒體重超過4 250 g，且孕婦妊娠合并糖尿病，則建議行剖宮產。

綜上所述，通過進行產前超聲檢測，對胎兒腹圍進行精確測量，可以準確預測巨大兒。結合臨床相關資料及BPD、FL、FAC等預測胎兒體重，有利于醫生制定有利于孕婦及胎兒的分娩方式，避免并發癥發生，提高生產質量。

[1]楊慧霞.我國妊娠合并糖尿病臨床管理面臨的機遇與挑戰[J].中華婦產科雜志，2014,49(8):576-578.

[2]王晨，楊慧霞.妊娠合并糖尿病對子代的遠期影響[J].中華婦產科雜志，2014，49(2):143-146.

[3]雷麗，王雪燕，高燕，等.臨床和超聲聯合預測巨大兒指標評價[J].重慶醫學，2014(23):3014-3016.

[4]Roeder HA,Moore TR,Ramos GA.Insulin pump dosing across gestation in women with well-controlled type 1 diabetes mellitus[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(4):321-324.

[5]劉元英.妊娠期糖尿病分娩期處理分析[J].中國衛生標準管理，2014，4（10）：34-35.

[6]何麗平，李靜，李愛青.妊娠合并糖尿病的發病機制研究進展[J].廣東醫學，2012,33(16):2522-2524.

[7]Hassiakos D,Eleftheriades M,Papastefanou I,et al.Increased Maternal Serum Interleukin-6 Concentrations at 11 to 14 Weeks of Gestation in Low Risk Pregnancies Complicated with Gestational Diabetes Mellitus:Development of a Prediction Model[J].Horm Metab Res,2015.