糖尿病口腔病變的病因病機(jī)及其防治

吳博，羅振鳳

白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

糖尿病口腔病變的病因病機(jī)及其防治

吳博，羅振鳳

白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

作者在闡述糖尿病患者合并牙周疾病以及口腔黏膜、牙體和牙髓病變病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，對糖尿病口腔疾病的臨床表現(xiàn)、分類臨床表現(xiàn)和治療以及預(yù)防措施進(jìn)行分析。對于合并兩病的患者，如果沒有很好地治療口腔感染，往往使糖尿病病情加重；治療口腔病變的前提是控制血糖在正常范圍內(nèi)，這樣才能獲得滿意的療效。可見口腔病變和糖尿病緊密相連，兩者之間相互影響，相互促進(jìn)。所以糖尿病人必須經(jīng)常進(jìn)行口腔科專門檢查，及早發(fā)現(xiàn)和處理相應(yīng)問題。

糖尿病；口腔疾病；病因病機(jī)；臨床表現(xiàn)；預(yù)防治療

糖尿病的發(fā)生，可影響包括口腔在內(nèi)的細(xì)胞、組織和器官的正常功能。尤其是糖尿病控制不佳時(shí)，全身免疫力和抵抗力降低，更易引起口腔疾病。糖尿病和口腔疾病間的雙向關(guān)系逐漸為人們所重視，糖尿病可誘發(fā)和加重口腔病變，口腔病變又能使糖尿病病情惡化，難以控制血糖在正常范圍。因此，明確糖尿病與口腔疾病之間在病因、發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素等方面的相關(guān)性，對于臨床診治糖尿病口腔病變具有重要意義。

1 糖尿病口腔病變的病因和病機(jī)

1.1 糖尿病牙周疾病的病因和病機(jī)

1.1.1 白細(xì)胞趨化和吞噬功能缺陷中性粒細(xì)胞是重要的防御細(xì)胞，其作用是維護(hù)牙周膜及其他組織的健康。罹患糖尿病后，可降低病人中性粒細(xì)胞趨化、黏附、吞噬和殺菌功能，機(jī)體免疫力亦得到降低，可致牙周疾病的發(fā)生。

1.1.2 血管基膜改變高血糖可增加包括牙齦組織在內(nèi)的全身中小血管基膜的厚度，降低局部氧分壓，厭氧菌易生長繁殖，并為所產(chǎn)生的毒素侵襲，造成局部感染的發(fā)生。

1.1.3 炎性細(xì)胞因子G-厭氧菌產(chǎn)生以脂多糖為主要成分的內(nèi)毒素，可刺激局部牙周組織和齦溝液中TNF-α、IL-1β等細(xì)胞因子的分泌和合成增加。常規(guī)治療牙周炎后，不僅減輕了局部炎癥，而且也顯著降低了血清中TNF-α、IL-1β的含量，說明這兩種細(xì)胞因子參與糖尿病和牙周炎的相互影響過程。

1.1.4 膠原代謝紊亂糖尿病患者出現(xiàn)膠原代謝紊亂和營養(yǎng)代謝障礙可促使牙周疾病的發(fā)生。膠原的合成、成熟和降解以及膠原分子結(jié)構(gòu)可受到糖尿病的影響，在牙周病形成過程中膠原的瓦解和破壞是重要環(huán)節(jié)。高血糖還可使牙周韌帶中成纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞的活性受到抑制，降低膠原精氨多糖和骨基質(zhì)的合成數(shù)量，提高了糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生機(jī)會，降低了下頜骨密度，此時(shí)易出現(xiàn)骨吸收，也是牙周病的發(fā)生因素之一。

1.1.5 修復(fù)再生能力下降機(jī)體處于高血糖狀態(tài)時(shí)，使循環(huán)末端組織內(nèi)成纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性受到抑制，降低了骨基質(zhì)和膠原生成以及牙周、四肢等自我修復(fù)再生能力，另外尚可提高膠原酶的活性，破壞膠原，造成牙槽骨缺損缺失以及牙齒松動(dòng)脫落等牙周改變。

1.1.6 唾液組成成分和流量流速的改變糖尿病患者唾液中葡萄糖、鈣鎂等離子以及過氧化物酶等成分含量較正常人要高（差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），菌斑可代謝過多的葡萄糖產(chǎn)生乳酸，降低口腔pH值，減弱緩沖作用，降低唾液流量和流速，使牙周感染的機(jī)會得到提高。

1.1.7 遺傳因素研究表明，人白細(xì)胞抗原中DR、DQ基因的不利組合可促使1型糖尿病發(fā)生，相關(guān)分析表明DR4與侵襲性牙周炎之間存在密切關(guān)系。

1.2 糖尿病口腔黏膜病變

1.2.1 口腔念珠菌感染過高的血糖可通過唾液分泌途徑提高唾液中葡萄糖的含量，當(dāng)口腔內(nèi)有念珠菌存在時(shí)，可促使其生長繁殖，導(dǎo)致感染的發(fā)生。

1.2.2 口腔扁平苔蘚目前認(rèn)為，該病是T細(xì)胞介導(dǎo)的慢性非感染性疾病。局部微血管外滲可使T淋巴細(xì)胞移行至口腔上皮，在口腔扁平苔蘚病損內(nèi)聚集。可見，免疫缺陷可能是糖尿病患者罹患口腔扁平苔蘚的因素之一。

1.2.3 舌部病癥1.1.6的分析表明，高血糖可降低唾液流量，這時(shí)患者可出現(xiàn)舌面干燥、涎液缺少等改變；病史較長者常表現(xiàn)為營養(yǎng)不良，缺乏維生素，舌部較為光滑，甚或出現(xiàn)溝紋。如糖尿病患者出現(xiàn)明顯微血管病變，可見患者絳紅呆滯舌質(zhì)，口腔黏膜出現(xiàn)廣泛性充血；合并高膽固醇血癥者，其舌背、齒齦和頰黏膜可出現(xiàn)黃色斑塊或結(jié)節(jié)狀黃色瘤，界限涇渭分明。

1.2.4 唇部疾病糖尿病口腔黏膜干燥，內(nèi)皮下沉著有PAS陽性物質(zhì)玻璃樣，這增加了毛細(xì)血管基膜的厚度，使唇部出現(xiàn)皸裂、脫屑等改變，久之呈現(xiàn)慢性脫屑性唇炎。

1.2.5 口腔白斑糖尿病患者會出現(xiàn)全身微小血管病變和明顯的微循環(huán)障礙，可能導(dǎo)致口腔白斑的發(fā)生。

1.2.6 灼口綜合征糖尿病患者缺乏胰島素，可加速口腔黏膜組織的分解過程，口腔黏膜血管和神經(jīng)的改變不可逆，降低了組織耐摩擦性，從而導(dǎo)致灼口綜合征的發(fā)生。

1.3 糖尿病牙體病變

1.3.1 高血糖與齲病糖尿病患者唾液葡萄糖含量較正常人為高，牙齒組織內(nèi)的葡萄糖可形成糖原，降低了牙齒對細(xì)菌的抵抗力，唾液呈酸性等條件促進(jìn)口腔內(nèi)細(xì)菌的生長和繁殖并出現(xiàn)菌群失調(diào)，可促進(jìn)形成菌斑，是齲病發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

1.3.2 糖尿病飲食與齲病如果糖尿病患者不注意飲食控制，高血糖狀態(tài)長期存在，可以影響腮腺內(nèi)血管基膜在內(nèi)的口腔腺體的功能，主要表現(xiàn)在降低腺體轉(zhuǎn)遞分子和輸出涎液的能力，出現(xiàn)唾液減少等表現(xiàn)，這可降低口腔內(nèi)沖洗和自潔能力，加之機(jī)體抵抗力下降，提高了致齲細(xì)菌的活力和數(shù)目，引發(fā)糖尿病患者出現(xiàn)齲病。

1.4 糖尿病牙髓病變

糖尿病可損害毛細(xì)血管和血管，管壁上有厚的基膜形成，這不利于白細(xì)胞功能的發(fā)揮，體液和細(xì)胞免疫受到影響，加之缺少側(cè)支循環(huán)為牙髓供血，易使牙髓受到病原菌感染。研究表明，糖尿病患者牙髓感染率較正常人高（P<0.05）。

2 糖尿病口腔病變的臨床表現(xiàn)

2.1 口腔粘膜病變

口腔粘膜較為干燥，亦可出現(xiàn)糜爛、小潰瘍和疼痛等改變，伴有口干口渴等非特異性表現(xiàn)，唇紅部出現(xiàn)皸裂，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性口炎以及口腔白色念珠菌病。

2.2 齲病以及牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)脫落

齲病的表現(xiàn)和一般患者之表現(xiàn)相同。隨著年齡增加，牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)脫落較為多見，多種糖尿病口腔病變可有此表現(xiàn)。2.3齦炎、牙周炎和腭部炎癥

糖尿病患者合并齦炎時(shí)，牙齦充血、出血、水腫、疼痛甚或糜爛為其主要表現(xiàn)。合并牙周炎時(shí)，患者可出現(xiàn)牙周膿腫、形成牙周袋，牙齦出血，有膿性滲出，久之會出現(xiàn)牙齒松動(dòng)甚或脫落的發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行積極治療。齲齒根尖炎和齦炎可波及到周圍多顆牙齒，引發(fā)腭部炎癥，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、局部疼痛、腫脹和吞咽困難等臨床表現(xiàn)。

2.4 糜爛性扁平苔蘚

糖尿病患者合并糜爛性扁平苔蘚時(shí)，患者可出現(xiàn)口腔黏膜網(wǎng)狀白紋發(fā)紅，黏膜糜爛，疼痛等表現(xiàn)，往往遷延不愈，如果不進(jìn)行積極治療可能出現(xiàn)癌變。

2.5 其他表現(xiàn)

糖尿病患者拔牙后，可出現(xiàn)疼痛、炎癥性改變等表現(xiàn)，愈合時(shí)間較正常人要長。

3 糖尿病口腔疾病的分類臨床表現(xiàn)和治療

3.1 牙根面齲

患者可出現(xiàn)牙齦萎縮，齲壞牙齒同時(shí)出現(xiàn)，冷熱刺激較為敏感以及疼痛等臨床表現(xiàn)。要及早發(fā)現(xiàn)及早治療，以免出現(xiàn)牙髓炎及牙根尖周炎，加大治療的難度。治療時(shí)應(yīng)控制血糖在正常范圍，然后進(jìn)行專業(yè)的口腔科治療。

3.2 口腔粘膜白色念珠菌感染

患者口腔頰、舌、上腭等部位可出現(xiàn)偽膜，呈現(xiàn)乳白色或灰白色，偽膜周圍紅暈較窄，界限分明；偽膜下方糜爛面呈紅色，患者感覺疼痛，有口炎的表現(xiàn)。治療時(shí)應(yīng)及時(shí)含漱或涂沫制霉菌素或二性霉素B。

3.3 牙齒松動(dòng)

糖尿病患者牙齒松動(dòng)是常見并發(fā)癥，為多種口腔疾病的臨床表現(xiàn)，如果沒有及時(shí)治療，盡管病情進(jìn)展緩慢，但牙齒會相繼松動(dòng)呈現(xiàn)漸進(jìn)性加重，出現(xiàn)錯(cuò)頜，嚴(yán)重者可致牙周感染，喪失咀嚼功能，甚或牙齒脫落的發(fā)生。所以，此類患者應(yīng)盡量早期治療。治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，采用夾板固定、矯治復(fù)位等方法盡可能保留牙齒，不可輕易將牙齒拔除。如果牙齒確實(shí)無法保留，應(yīng)在控制血糖在正常范圍，控制感染和無明顯酸中毒的前提下，應(yīng)用常規(guī)方法為患者拔牙。

3.4 牙槽骨骨質(zhì)疏松

糖尿病患者可并發(fā)牙槽骨局部骨質(zhì)疏松。發(fā)病初期可無任何表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)漸進(jìn)性牙槽骨嵴骨質(zhì)吸收，病變牙齒可出現(xiàn)松動(dòng)甚或脫落，牙根暴露，牙齦萎縮，咬合困難等表現(xiàn)。治療時(shí)，應(yīng)從內(nèi)科和口腔科治療同時(shí)入手。患者應(yīng)遵醫(yī)囑服用含有鈣磷的藥物，及時(shí)采取相應(yīng)措施將患者的牙石和牙菌斑清除掉，指導(dǎo)患者定期行牙齒保健和按摩牙齦以預(yù)防該病的發(fā)生，要講究正確飲食。口腔牙齒保健可發(fā)揮改善咀嚼肌咬合力，刺激并增加牙根和牙槽骨骨密度的作用，具體方法為：晨起體育鍛煉后，行30次牙齒空咬運(yùn)動(dòng)：先行快速沖擊咬合20次，之后強(qiáng)力持續(xù)咬合10次。牙齦按摩可發(fā)揮促進(jìn)牙周微循環(huán)，增強(qiáng)黏膜抵抗力的作用，具體方法為：洗漱后，牙齦內(nèi)外兩側(cè)分別用拇指和食指輕輕按摩，每次每面30次，輕度不可過高。

3.5 牙周感染

糖尿病合并牙周炎患者可出現(xiàn)牙齦充血腫脹，口腔有異味，牙齒出現(xiàn)壓痛或疼痛，數(shù)量不等。重癥者可出現(xiàn)牙周膿腫，甚或牙齒松動(dòng)或移位，如果沒有得到積極治療會出現(xiàn)牙齒脫落。該病癥可促使血糖升高，兩病可相互影響。

治療時(shí)，為避免血行感染，應(yīng)先控制糖尿病。患者應(yīng)定期到口腔門診對病變部位進(jìn)行局部消炎，沖洗、刮治牙周袋，袋內(nèi)局部上藥。告知患者口腔保健檢查的頻次為1次/3～6月。

4 糖尿病口腔疾病的預(yù)防

糖尿病與口腔疾病密切相關(guān)，糖尿病控制不好，容易復(fù)發(fā)口腔疾病，甚至難以痊愈。所以，糖尿病患者日常要關(guān)注口腔健康，更要加強(qiáng)血糖的控制，定期進(jìn)行口腔檢查。

4.1 控制血糖

控制血糖是糖尿病病人保持口腔健康的根本，也是貫穿糖尿病治療中的重中之重。血糖過高可以損害口腔健康，導(dǎo)致牙齦疾病、黏膜潰爛、感染細(xì)菌真菌等。口腔一旦發(fā)生感染后血糖水平就更不易控制。因此患者應(yīng)該平時(shí)健康飲食、合理運(yùn)動(dòng)正確用藥以控制血糖在正常水平。

4.2 定期就醫(yī)

如果糖尿病患者出現(xiàn)牙齦紅腫、出血、牙齒松動(dòng)、口腔干燥時(shí)很可能已出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，此時(shí)一定要去正規(guī)醫(yī)院看牙醫(yī)，檢查口腔健康狀況。每年至少做到2次體檢。

4.3 牙齒清潔工具及其合理使用

清潔牙齒的工具有牙刷、牙簽和牙線三種。牙刷可以清潔牙齒的內(nèi)外兩面，但對于牙齒之間或者排列不整齊的牙齒的重疊面，牙刷就難有作為了，這時(shí)就要用上牙簽和牙線。牙簽對中老年人很適用，因該組人群牙床萎縮、牙根暴露多、牙間隙增大，嵌塞食物可用牙簽剔出。不應(yīng)提倡年輕人使用牙簽，這主要是為了避免牙間隙變大，牙越剔越稀。牙簽應(yīng)選用清潔、不易折斷、光滑、無毛刺、橫斷面呈扁圓形的木質(zhì)，用時(shí)將尖端沿側(cè)牙面伸入牙間隙內(nèi)（不要直對牙床)輕輕將嵌塞物剔出，或用拉鋸式動(dòng)作將食物剔出，然后漱口，將用過的牙簽丟棄。牙線可以把相鄰牙面的牙菌斑刮下來，對牙齦損傷小，較安全，最好每日特別是晚飯后使用1次，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)教會患者牙線的正確使用方法和技巧。牙齒上混有食物殘?jiān)⑷站萌菀仔纬砂邏K牢固地附在牙齒表面。時(shí)間越長危害越大，斑塊被細(xì)菌污染會形成牙菌斑，常常引起牙齦炎癥，而高血糖則會減低病人機(jī)體免疫力，使這種情況惡化。每天2次刷牙及經(jīng)常飯后漱口、使用牙線即可有效去除牙菌斑。

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R255.4

A

1672-4062（2015）07（a）－0187-02

2015-04-08）

吳博（1980-），吉林白城人，主治醫(yī)師，主要從事口腔科疾病診斷和治療工作。