腦室腹腔分流手術失敗后存在的問題及對策

吳黎琨　李家慶　舒凱　雷霆

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，武漢，430030

腦室腹腔分流手術失敗后存在的問題及對策

吳黎琨李家慶舒凱雷霆

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，武漢，430030

摘要腦室腹腔分流手術是治療腦積水的常用方法，其操作簡便，療效肯定，在各級醫院廣泛開展，但由于缺乏統一的手術操作規范，術后易出現感染、分流管堵塞等并發癥，嚴重影響疾病轉歸，增加患者經濟負擔和心理負擔。辯證看待分流手術時機，嚴格無菌、規范操作，積極做好心理護理及醫患溝通工作是解決分流手術失敗后問題的有效對策。

關鍵詞醫療糾紛；腦室腹腔分流手術

Problems and Countermeasures after the Ventriculoperitoneal Shunt Failure

Wu Likun et al

TongjiHospital,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan, 430030

AbstractVentriculoperitoneal shunt is the conventional therapy for hydrocephalus with uncomplicated procedure，satisfactory outcome and wide spread in various hospitals. However, because of disparity of knowledge level and shortage of unified surgery operation，serious post-operative complications such as infection and obstruction account for worse outcome and a longer period of hospitalization, leading to increased heath care costs. Right surgery timing, standardized operation, psychological care and good doctor-patient communication are the key to solve the problems in case of shunt failure. In this paper, status quo of the hydrocephalus treatment in China was investigated and the negative influence of shunt failure on society and doctor-patient relationship was thoroughly analyzed. Useful suggestion was raised to diminish the incidence and consequence of shunt failure.

Key WordsMedical Disputes; Ventriculoperitoneal Shunt

腦脊液在蛛網膜下腔和(或)腦室系統異常積聚使其異常擴大稱為腦積水。腦積水是各種原因導致的腦脊液的循環障礙，其發病率為1.0%-1.5%[1]。腦室腹腔分流術(以下簡稱“分流手術”)是治療腦積水的常規手術，其操作簡便，療效肯定，但術后并發癥常見，可加重病情，增加患者的經濟負擔和心理負擔，也給醫患關系帶來負面影響。本文通過對腦積水腦室腹腔分流手術治療現狀進行研究，探討手術失敗后存在的問題及對策。

1 腦室腹腔分流手術治療現狀

1.1 辯證看待分流手術利弊

腦室腹腔分流術是治療腦積水的常規手術，可顯著緩解患者腦積水癥狀，改善患者神經功能，但是不必要的手術及術后并發癥可導致一系列社會問題，因此要辯證看待分流手術。分流手術材料昂貴，且術后患者常需要終生帶管，一旦出現術后并發癥，會顯著延長患者住院時間，增加醫療費用，并使患者及家屬承受巨大的心理及生理痛苦。應嚴格把握手術適應癥，避免不必要的手術。

由于部分腦積水患者的早期臨床表現不典型，使該病容易發生漏診或者誤診，延誤患者的最佳診療時期。腦積水進一步加重，可引起腦萎縮及神經功能障礙等，導致兒童智力發育落后或老年人癡呆。研究表明，對于腦功能受損的兒童腦積水患者，早期積極手術治療對改善其神經功能有明確益處[1]。因此，對于符合手術適應癥的患者，應盡早積極治療。應提高醫生對腦積水的認識水平、盡快完善腦積水早期診斷和治療的標準評估體系。

1.2 缺乏規范化手術操作

盡管近年來分流手術材料和手術操作技術得到不斷改進，但術后并發癥仍較常見，且處理棘手，可嚴重影響患者的預后與轉歸，顯著增加病死率。據統計，分流術后1年內并發癥的發生率約為40%；分流術后2年內并發癥的發生率可高達50%[2]。部分醫生對分流手術重視不夠，存在“分流手術是小手術”的誤區，且該手術在很醫院都由低年資醫生完成，由于缺乏經驗及認識不足、消毒及無菌操作不嚴密、手術操作不標準時有發生，增加了手術并發癥的發生風險。

2 分流手術失敗后存在的問題

2.1 增加醫療成本支出

分流手術后并發癥處理棘手，會顯著延長患者住院時間，增加醫療成本支出。出現并發癥的患者后續常需多次手術干預及治療，據文獻報道，約70%-80%的患者術后需要進行至少一次分流管調整[3]。長時間的住院或反復的就醫會占用較多的衛生醫療資源。

2.2 增加患者經濟負擔

分流手術后一旦出現感染或者分流管堵塞等并發癥，可導致分流失敗甚至危及患者生命。確診為感染或者分流管堵塞的患者，需要立即去除分流裝置，待合適時再次行分流手術。由于手術材料昂貴，極大增加了患者的醫療費用支出。此外，分流管作為異物植入，術后感染復雜，主要表現為分流手術后抗感染治療易產生耐藥性和反復性，患者常需要接受聯合抗感染治療，住院周期延長，治療費用昂貴。即使本次并發癥得到妥善處理，部分患者后期仍需進行多次手術及分流管調整，給患者家庭帶來了巨大的經濟和心理負擔。

2.3 增加社會不穩定性

重大疾病可致患者家庭因病致貧，部分家庭由于主要勞動力的喪失而失去主要經濟來源。重大疾病的打擊在中低收入人群表現得更為突出，增加了社會的不穩定性，不利于社會的和諧發展。

2.4 增加潛在醫療糾紛風險

近年來，腦積水的診斷和治療已成為神經外科最易發生醫療糾紛的疾病種類之一。由于腦積水的病因復雜，不同個體之間手術療效差異較大。且臨床上尚缺乏有效的術前評估體系來預測患者手術效果，因此良好的術前溝通十分重要，手術醫生需充分告知患者及家屬手術風險及手術效果。部分患者及家屬由于未能正確認識手術效果，對手術效果期望過高，從而產生心理落差，進一步對醫護人員產生信任缺失，增加潛在的醫患糾紛風險[4]。此外，術后一旦出現并發癥，可導致患者的一般情況及神經功能急劇惡化，甚至死亡，患者家屬在無充分心理準備的情況下常難以接受事實，極易發生醫療糾紛。

3 對策

3.1 辯證看待手術時機

對于腦積水患者，應在充分評估患者的臨床表現、神經功能的基礎上，對分流手術效果有所預估，并結合患者家庭經濟情況等因素，在家屬對手術療效及手術并發癥充分知曉的情況下采取手術治療，盡量做到既不耽誤患者的最佳手術時機，又避免進行不必要的手術。對于初次就診的腦積水患者應首選病因治療，對于無癥狀的患者，應注意隨訪觀察。

3.2 高度重視手術規范操作

正確的分流手術操作是減少并發癥的根本措施。有研究表明，規范的手術操作如設計弧形切口瓣將分流泵置于未切開的頭皮下、術中戴雙層手套及皮膚切口分層縫合可有效減低分流術后并發癥的發生[5]。手術醫生應高度重視分流手術的規范操作，嚴格把握無菌操作原則，盡可能減少術后并發癥的發生。

3.3 嚴格執行手術室無菌管理

手術室環境與分流手術后感染密切相關。嚴格執行手術室管理規則對降低分流手術后感染率具有重要意義，如優化手術室環境、減少手術室人員數目及流動、安排分流手術為首臺手術等。手術室應配合手術醫生嚴格執行手術室的無菌管理，盡量減少患者感染的發生。

3.4 積極做好心理護理及醫患溝通

3.4.1 及時關注病人心理變化。患者就診期間，不僅要關注患者的生理疼痛，更要關注患者的心理體驗。由于分流手術的特殊性，患者可能需要長期住院治療，心理壓力大，加上分流不當引起的頭痛等軀體不適，可引起一系列的心理問題。因此，在患者住院期間，除常規向患者交待病情外，更要關注患者的心理變化，及時給予心理輔導及疏通，減輕患者及家屬心理壓力[6]。

3.4.2 換位思考醫患問題。醫生對待的不僅僅是疾病本身，而是患者作為一個人的個體。疾病不僅給患者帶來巨大的心理及生理痛苦，更改變了患者及其家庭的正常生活，給其家庭帶來巨大的經濟及心理負擔。因此，站在病人的角度看待問題應成為醫生的職業素養，站在患者及家屬角度看待問題，消除患者家屬焦慮心理，進行有效的醫患溝通，使患者更好地配合治療[7]

3.4.3 整體看待病患個體。人體不是簡單的生物個體，而是一個多層次、多功能，相互聯系、相互作用、相互制約的有機整體。人不僅具有生理和心理活動，更具有社會性。因此，對待患者，不能僅停留在“見病不見人”的生物層次，要全面考慮到人的整體性、社會性，同時注意生理、心理和社會因素對健康與疾病的影響。

參考文獻

[1]中國醫師協會神經外科醫師分會.中國腦積水規范化治療專家共識(2013版)[J].中華神經外科雜志,2013,29(6):634-637.

[2]Browd SR,Ragel BT,Gottfried ON et al.Failure of cerebrospinal fluid shunts: part I: Obstruction and mechanical failure[J].Pediatric neurology,2006,34(2):83-92.

[3]Reddy G K,Bollam P, Caldito G,et al.Ventriculoperitoneal shunt surgery and the risk of shunt infection in patients with hydrocephalus: Long-term single institution experience[J].World neurosurgery,2012,78(1/2):155-163.

[4]謝登科.司法視野下醫患關系緊張的成因及化解[J].醫學與社會,2015,28(4):32-34.

[5]舒凱,牛洪泉,李勇,等.腦室-腹腔分流術后感染的預防及治療[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(12):1364-1366.

[6]袁利,趙邦.論醫患關系中的溝通藝術[J].醫學與社會,2015,28(3):66-68.

[7]薛新力，朱龔萍，陳良英. 臨床心理護理基本概念與方法評價[J].護理學雜志，2010，25(24)：79-81.

(收稿日期2015-07-11;編輯易莉萍)

通訊作者：舒凱，kshu@tjh.tjmu.deu.cn。

基金項目：武漢市科技局基金資助項目，編號為2013060501010154；武漢市衛生局科研資助項目，編號為wx13a14。

中圖分類號R197.3

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.022