2003年和2013年人工流產患者高危因素的變化及分析

王玉，楊清

（中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004）

2003年和2013年人工流產患者高危因素的變化及分析

王玉，楊清

（中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004）

目的通過分析我院10年間人工流產患者高危因素的變化，為降低高危人工流產數量、預防手術并發癥及提高人工流產后服務質量提供理論依據。方法回顧性分析2003年和2013年盛京醫院人工流產患者的一般情況及高危因素，比較高危因素數量及構成比的變化。結果與2003年相比，我院2013年人工流產患者非本地戶籍及農村戶籍者所占比例均明顯增加（P＜0.05），尤其是非本地戶籍的患者所占比例由2003年的21.5%上升至2013年的44.9%。學歷背景中大專及以上學歷者所占比例明顯增加（P＜0.05），由2003年的23.4%上升至2013年的35.1%。2003年年齡≤20歲的患者僅占人工流產患者總數的1.5%，而2013年上升至4.5%。2003年我院計劃生育門診高危人工流產率為38.9%（1 380/3 544），前5位高危因素分別是半年內有終止妊娠或1年內有2次以上人工流產史或總計3次以上人工流產史、生殖系統腫物、剖宮產術后、稽留流產和帶器妊娠。2013年高危人工流產率為66.5%（3 059/4 597），前5位高危因素變為剖宮產術后、稽留流產、生殖系統腫物、半年內有終止妊娠或1年內有2次以上人工流產史或總計3次以上人工流產史和年齡≤20歲。結論10年間高危人工流產數量明顯增加，高危因素構成發生明顯變化，剖宮產術后、稽留流產及年齡≤20歲實施人工流產者明顯增加是高危人工流產率增加的主要原因。

人工流產；高危因素

人工流產是避孕失敗的補救措施，高危人工流產是指早期妊娠孕婦具有某些生殖器官或全身性病理因素，在人工流產手術時增加了難度，并有較高的危險性。人工流產的高危因素直接關系手術術中、術后并發癥的發生及轉歸，因此及時了解人工流產手術總體高危因素的變化非常重要。本研究統計并分析了2003年和2013年我院人工流產患者高危因素的變化。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2003年于盛京醫院計劃生育門診行人工流產的患者共3 544例，2013年共4 597例，患者年齡12～49歲，妊娠時間為35～115 d。

1.2 研究內容

分析2個不同年份內人工流產高危因素的變化以及相關社會特征的變化。高危因素的判定標準為中華醫學會計劃生育分會2004年頒布的《臨床技術操作規范·計劃生育學分冊》中制定的計劃生育手術高危因素［1］及遼寧省人工流產高危因素標準：（1）年齡≤20歲；（2）稽留流產；（3）半年內有終止妊娠或1年內有2次以上人工流產史或總計3次以上人工流產史；（4）剖宮產術后（瘢痕子宮）；（5）足月分娩后3個月內及哺乳期；（6）生殖器畸形；（7）生殖系統腫物；（8）子宮位置高度傾屈；（9）宮頸暴露困難；（10）既往妊娠有胎盤粘連出血史；（11）帶器妊娠。當同一患者有多個高危因素時，則分別記錄所有高危因素。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。不同組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人工流產患者一般情況比較

2003年全年人工流產患者中，非本地戶籍人口僅占21.5%，而2013年上升至44.9%。在我院門診進行人工流產的患者中，無固定職業者由2003年的34.3%上升至2013年的51.6%。針對患者學歷的調查發現，10年間大專及以上學歷者明顯增加，與其他學歷相比，2013年其構成比率最高，達到35.1%。2003年年齡≤20歲的患者數量僅為60例，占當年人工流產總數的1.6%，而到了2013年明顯上升，達到209例，占當年人工流產總數的4.5%。相反，與2003年相比，2013年年齡在21～25歲間的患者比例明顯下降，2003年為37.3%（1 321/3 544），2013年為21.7%（996/4 597）。見表1。

2.2 高危人工流產手術及高危因素變化對比

2003年人工流產總數為3 544例，高危人工流產數為1 380例（38.9%），前5位高危因素分別是半年內有終止妊娠或1年內有2次以上人工流產史或總計3次以上人工流產史、生殖系統腫物、剖宮產術后、稽留流產和帶器妊娠。2013年人工流產總數為4 597例，高危人工流產數為3 059例（66.5%），前5位高危因素為剖宮產術后、稽留流產、生殖系統腫物、半年內有終止妊娠或1年內有2次以上人工流產史或總計3次以上人工流產史和年齡≤20歲（表2）。2013年與2003年相比，高危人工流產率明顯升高（χ2=615.00，P＜0.05）。10年間，人工流產合并年齡≤20歲、稽留流產、剖宮產術后、生殖系統畸形、生殖系統腫物患者均明顯增加，而人工流產合并半年內有終止妊娠或1年內有2次以上人工流產史或總計3次以上人工流產史、帶器妊娠患者則明顯減少。進一步研究胚胎停止發育患者的病史發現，2013年所有胚胎停止發育患者中，既往有人工流產史者占61.96%（513/828），其中3次及以上人工流產史者占35.63%（295/828）；患者年齡≥35歲者占13.65%（113/828），子宮畸形者占1.33%（11/ 828）。進一步分析所有既往有人工流產史的胚胎停止發育患者的病史，結果發現，81.9%（420/513）的患者既往胚胎發育正常而因計劃化外妊娠而行人工流產術，僅有18.1%的患者因胚胎停止發育而行人工流產術。

表2 2003年和2013年人工流產的高危因素［n（%）］Tab.2 The high?risk factors of induced abortion in 2003 and 2013［n（%）］

2.3 高危人工流產患者避孕失敗原因調查

我們研究了高危人工流產患者避孕失敗的原因，以便制定更有效的措施預防高危人工流產的發生。排除部分因胚胎停止發育而終止妊娠的意愿妊娠患者，2003年非意愿妊娠占所有高危人工流產數的87.3%（1 205/1 380），2013年這一比例降至76.9%（2 353/3 059），與2003年相比明顯降低（P＜0.05）。說明更多的女性具有了主動避孕的意識。但針對非意愿妊娠的高危人工流產患者避孕失敗原因的調查發現，除未避孕外，絕大多數患者選擇了非高效的避孕措施，2003年避孕失敗原因列前3位的分別是緊急避孕藥避孕失敗（27.6%）、安全期避孕失敗（26.0%）及帶器妊娠（18.8%）。2013年前3位原因變為緊急避孕藥避孕失敗（33.1%）、未堅持使用避孕套或避孕套破裂（28.6%）及安全期避孕失敗（21.9%），而由于宮內節育器（intrauterine device IUD）避孕失敗導致的帶器妊娠所占的比例則明顯減少。見表3。

3 討論

人工流產是避孕失敗的補救措施，雖然手術技術很成熟，且在我國受到非常嚴格的管理，但手術不可避免的存在發生術中、術后并發癥的風險。反復多次的人工流產手術、既往有妊娠并發癥史或早期妊娠孕婦具有某些生殖器官或全身性病理因素等高危因素的存在，使人工流產手術難度增加，手術并發癥發生的風險增加。因此，了解高危因素的變化有利于及時制定相應的對策來提高手術的安全性，改善人工流產女性的生殖健康水平。

3.1 10年間高危人工流產數量明顯增加，高危因素構成比發生變化

根據我們的研究結果，2003-2013年這10年間高危人工流產所占人工流產總數的比例明顯增加，同時各種高危因素的構成比發生明顯變化。2003年半年內有終止妊娠或1年內有2次以上人工流產史或總計3次以上人工流產史患者構成比為12.5%，是最常見的高危因素，而到了2013年這一數字降為6.4%，在所有高危因素中所占的比例也降到第4位。重復人工流產的降低可能與近幾年我國在全國范圍內開展流產后關愛工作［2，3］有關，流產后關愛工作的廣泛開展，使接受過人工流產的女性及時了解人工流產的危害，掌握更多的避孕方法，并在醫生指導下落實了一種高效的避孕措施。高效避孕措施的及時落實有效地減少了重復非意愿妊娠的發生。

表3 高危人工流產患者避孕失敗原因［n（%）］Tab.3 The reasons of contraceptive failure in patients with high?risk induced abortion［n（%）］

但同時我們發現，10年間年齡≤20歲的女性實施人工流產在所有高危因素中所占的比例明顯增加，2003年僅60例（1.7%），而到了2013年年齡≤20歲的人工流產數為209例（4.5%）。初次人工流產年齡的提前應該受到足夠的重視，這一數字提示更多的女性在生殖系統發育成熟前就受到人工流產的威脅，青春期女性宮頸發育不成熟、過度堅韌，會明顯增加手術難度，使術中、術后并發癥發生的風險增加。同時由于社會習俗的影響，這個年齡段接受人工流產的女性往往不會將接受手術的情況告知家長或師長，因此往往術后無法得到應有的休息和照顧，使術后并發癥發生的風險增加。我們的研究還發現，10年間人工流產患者的學歷結構發生明顯變化，大專及以上學歷實施人工流產的患者明顯增加，而以往的研究結果［4，5］多數認為人工流產人群中低學歷數量較高。針對這一趨勢，我們建議加強學校的生殖健康及避孕知識的教育，尤其是高校，以專題講座的形式普及科學避孕知識以及人工流產的危害非常重要。

高危因素的另一個變化是剖宮產術后患者明顯增加，剖宮產手術數量的上升是世界性趨勢，在亞洲國家尤為明顯［6，7］。剖宮產手術患者再次妊娠時可能因多方面因素而增加手術難度：（1）剖宮產術后宮腔失去正常形態，宮腔明顯延長，術后組織殘留風險增加；（2）子宮與腹壁發生粘連，宮頸暴露困難，或子宮傾曲度異常，均可導致器械無法探入宮腔，后者還可導致子宮損傷發生風險增加；（3）剖宮產術后再次妊娠時妊娠囊著床在子宮瘢痕處形成瘢痕妊娠，絨毛植入子宮肌層致術中大出血及術后殘留等并發癥發生風險增加。因此，既往有剖宮產史的患者人工流產術前應進行充分的術前檢查評估手術風險，子宮形態異常而胚胎著床位置正常時，建議在術前應用米非司酮進行充分的宮頸準備，宮頸軟化的條件下進行手術將明顯降低術中并發癥發生的風險。人工流產術中進行超聲監護同樣能夠降低術中并發癥發生的風險，術后應對患者進行嚴密的隨訪以及時發現可能存在的殘留等并發癥，并及時處理。對于不能除外剖宮產瘢痕處妊娠的患者，不能盲目進行人工流產手術，應綜合考慮患者妊娠囊大小、與子宮肌壁的相對位置、血清人絨毛膜促性腺激素水平及患者孕產史等情況，確定治療方式。我國已經意識到剖宮產率居高不下的問題，并已采取相關措施降低剖宮產率。隨著剖宮產率的降低，因剖宮產帶來的意外妊娠時人工流產風險也將隨之降低。

10年間，在我院計劃生育門診因胚胎停止發育而終止妊娠的人數明顯增加。多數觀點認為胚胎停止發育的原因主要與受精卵染色體異常有關，是否存在新的導致胚胎停止發育的原因尚有待探討。而我們的研究發現，我院因胚胎停止發育行人工流產術的患者中，既往有人工流產史者占61.96%，其中3次及以上人工流產史者占35.63%，提示既往人工流產史可能是胚胎停止發育的原因之一。為了進一步明確人工流產與胚胎停止發育的關系，我們進一步分析了所有既往有人工流產史的胚胎停止發育患者的病史資料，結果發現，僅有18.1%（93/513）的患者第一次妊娠就因胚胎停止發育行人工流產術，而81.9%（420/513）的患者既往曾有胚胎發育正常而單純因計劃外妊娠而行人工流產術的病史，該數據更加提示了既往人工流產可能增加再次妊娠時胚胎停止發育的風險。目前研究認為人工流產后導致再次妊娠時胚胎停止發育可能的原因包括：（1）人工流產后感染：最近文獻報道，細菌性陰道病上行感染引起的慢性子宮內膜炎，使子宮內膜接受孕酮的靶細胞減少，導致子宮腺體功能障礙，致使胚胎發育停止［8］。宮頸支原體、衣原體的長期慢性感染及反復發作顯著影響受精和胚胎發育是引起胚胎停止發育的重要因素之一。研究表明［9］，胚胎停止發育發生的次數與支原體抗體陽性率呈正相關，下生殖道的支原體可通過上行感染至宮腔從而影響胚胎發育。（2）免疫因素：人工流產后體內產生妊娠相關抗體，如抗精子抗體、抗核抗體、抗心磷脂抗體及抗子宮內膜抗體等等。抗心磷脂抗體作用于子宮胎盤血管內皮細胞上的磷脂，可使血管內皮細胞受損、血小板聚集、血栓形成、蛻膜或胎盤血供不足，并通過干擾胚胎著床、發育以及胎盤形成最終導致胚胎停止發育［10］；組織特異性抗體抗精子抗體是精漿內有強效的免疫抑制物，通過消化巨噬細胞，對配子及胚胎產生毒性作用，也可以直接損傷滋養層細胞引起胚胎發育障礙［11］。目前上述研究結果尚存在爭議，但胚胎停止發育發生率上升是不爭的事實，因此亟待針對胚胎停止發育病因、治療的科學、系統的研究來遏制其發生率的上升。

3.2 多數高危人工流產患者術前采取了非高效的避孕措施

未避孕或避孕失敗是導致非意愿妊娠及人工流產的原因，針對所有非意愿妊娠的高危人工流產患者的調查發現，與2003年相比2013年高危人工流產患者未避孕者數量明顯降低，即育齡期女性主動避孕的意識增強。但絕大多數高危人工流產患者沒有堅持采取長期高效的避孕措施。2003年高危人工流產避孕失敗的原因占前3位的是安全期避孕失敗、緊急避孕藥失敗、帶器妊娠，而2013年前3位分別是緊急避孕藥失敗、未堅持使用避孕套或避孕套破裂、安全期避孕失敗。育齡期女性缺乏避孕意識，或有避孕需求而缺乏科學避孕知識，可能是導致非意愿妊娠的主要原因，而減少非意愿妊娠必然能夠降低高危人工流產發生的風險。

我國育齡期女性避孕方式應用現狀不容樂觀。IUD避孕效率高，應用簡便，是我國已生育女性最常應用的高效避孕措施，但有研究表明IUD可能使應用者盆腔炎發病風險增加［12，13］，且可能增加異位妊娠的發病風險［14］。雖然這些研究結果尚存在爭議，但近年來IUD應用率較10年前明顯下降，而絕大多數的未生育女性不會選擇IUD避孕。復方口服避孕藥（compound oral contraceptives，COC）是西方國家育齡期女性廣泛應用的避孕措施，其避孕效率高，且與IUD相比，COC具有調節月經、緩解經前期緊張綜合征等優點，但存在靜脈血栓形成、宮頸癌、乳腺癌發病風險增加及體質量增加等不良反應。在我國，由于對COC不良反應的過度恐懼，堅持長期應用COC避孕的女性并不多。具有人工流產高危因素的女性選擇不避孕或使用安全期、避孕藥及避孕套等非高效孕措施必然導致高危人工流產率增加，因此應該加強針對具有人工流產高危因素的育齡期女性的避孕知識宣教，使其充分了解各種避孕方法的利弊，并選擇適合的高效避孕方法，同時建立完善的咨詢體系，使患者遇到各種避孕相關的問題時，能夠得到具有專業知識的臨床醫師正確指導。提高具有人工流產高危因素的育齡期女性的避孕意識，并促使其堅持使用高效避孕方法，能夠有效降低高危人工流產率。

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（編輯 陳 姜）

Changesin the High-risk Factors of Induced Abortion in 2003 and 2013

WANG Yu，YANGQing

（Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

Objective To analyze the high-risk factors of induced abortion patients admitted in Shengjing Hospital during the last decade，so as to provide a theory basis for reducing the number of high-risk abortion，preventing surgical complications and improving the service quality of post-abortion care.MethodsThe general situation and high-risk factors of induced abortion patients in 2003 and 2013 in Shengjing Hospital were retrospectively analyzed，and the incidence rate of high-risk factors and the composition changes were compared.ResultsThe population from other cities and from the countryside that required induced abortion in 2013 was significantly increased than that in 2003（P＜0.05），especially the proportion of patients from other cities rose from 21.5%in 2003 to 44.9%in 2013.The proportion of patients with high educational background（junior college or above degrees）was increased significantly during the decades，rose from 23.4%in 2003 to 35.1%in 2013（P＜0.05）.In 2003，the percentage of the patient whose age was 20 years old or less was only 1.5%，and that figure rose to 4.5%in 2013.In 2003，the high-risk abortion rate in Shengjing Hospital was38.9%（1 380/3 544）.The top five factors were termination of gestation within half a year or more than 2 times with in 1 year or a total of 3 or more times，the reproductive tract neoplasm，cesarean section，missed abortion，and a pregnancy complicated with intrauterine device in the uterus.In 2013，high-risk abortion rate was 66.5%（3 059/4 597），the top five factors were cesarean section，missed abortion，the reproductive tract neoplasm，termination of gestation within half a year or more than 2 times within 1 year or a total of 3 or more times，and the age of 20 years old or less.ConclusionThe number of high-risk abortion in the past decade is obviously increased，and the constitution of high-risk factors is changed. Cesarean section，missed abortion and performing induced abortion in age 20 years old or less are the main reasons which significantly increased the high-risk abortion rate.

induced abortion；high-risk factor

R715.2

A

0258-4646（2015）11-1035-06

王玉（1977-），女，副主任醫師，博士. E-mail：wangy2@sj-hospital.org

2015-06-12

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