7例布魯菌病合并心內膜炎的臨床特征及護理探討

宋江美，姜翠清，林棟羚，葛白娟

（新疆醫科大學第一附屬醫院1.感染病中心；2.心臟外科；3.護理部，烏魯木齊 830000）

7例布魯菌病合并心內膜炎的臨床特征及護理探討

Clinical Features and Nursing Strategies for 7 Cases of Brucella Combined with Infective Endocarditis

宋江美1，姜翠清2，林棟羚1，葛白娟3

（新疆醫科大學第一附屬醫院1.感染病中心；2.心臟外科；3.護理部，烏魯木齊 830000）

回顧性分析確診的7例布魯菌病（簡稱布病）心內膜炎患者的臨床和護理資料。7例確診為布病心內膜炎患者既有布病癥狀，又有細菌性心內膜炎的表現。4例接受抗菌治療和換瓣膜手術者恢復良好，3例未手術者均死于心功能衰竭。布病心內膜炎易引起心功能衰竭，病死率高，換瓣膜手術可改善預后。在術前和術后加強護理有助于患者康復。

布魯菌性心內膜炎；臨床特點；護理

布魯菌病（簡稱布病），是布魯菌感染引起的人畜共患傳染性疾病，近年來全球范圍內有增多趨勢［1］。布病臨床特點以長期反復發熱、多汗、乏力、骨關節疼痛、肝脾腫大為特點，可侵犯全身多系統、多器官，病情重，并發癥多［2］。雖然布魯菌感染引起心內膜炎的發生率很低，但病情重，病死率高，是導致死亡的主要原因［3］。布病合并心內膜炎的患者術前病情重、術后并發癥多，護理較為特殊，往往是感染病和心臟病等多種知識的交叉與綜合，目前國內外有關的資料缺乏［4］。本研究對我院近年來收治的7例確診為布病心內膜炎患者進行回顧性分析，總結其臨床特點及護理操作，旨在探討護理方法，不斷提高對布病及其并發癥的護理水平。現將結果報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象選取新疆醫科大學第一附屬醫院2002年1月至2013年12月收治確診為布病心內膜炎的7例患者。患者均為男性；農民5例，牧民1例，學生1例；均有牛、羊密切接觸史。年齡15～62歲，平均（42.1+16.5）歲；其中維吾爾族4例，漢族2例，哈薩克族1例。既往均無心臟病史。

1.2 臨床表現和體征

7例患者中6例有長期發熱（熱程1～4個月）和乏力；7例均有胸悶氣短，活動后加重；多汗4例，心悸3例，關節痛2例。7例均有主動脈瓣區雜音，其中5例有心界擴大、肝脾腫大、下肢浮腫等心功能不全Ⅲ級表現。

1.3 實驗室檢查

7例患者血清試管凝集試驗（serum agglutination test，SAT）≥1∶200，琥紅玻片凝集試驗（rose bengal plate test，RBPT）陽性，其中3例血培養檢出羊布魯菌。

1.4 心臟超聲檢查

心臟超聲檢查顯示6例為主動脈瓣膜贅生物，1例主動脈瓣膜、二尖瓣和三尖瓣有贅生物。5例左心室射血分數（ejection fraction，EF）＜50%。

1.5 治療效果與預后

7例中有5例患者在術前有心功能不全表現，經抗菌治療及積極糾正心功能不全后4例接受主動脈瓣膜置換術治療，術后心功能不全消失，恢復良好出院；而3例未接受換瓣膜手術治療患者中，2例死于心功能衰竭，1例死于多器官功能衰竭。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 布病癥狀的護理：布病心內膜炎患者常見的發熱、多汗及疼痛等癥狀，護理重點以物理降溫為主，必要時使用退熱藥，藥物降溫時觀察降溫效果及降溫后有無虛脫的表現。叮囑患者多飲水，必要時靜脈補液。保持機體水、電解質平衡。疼痛患者根據疼痛評分程度給予止痛劑以減輕疼痛癥狀。對患者實施積極地心理護理和健康教育使患者能積極配合各項治療。

2.1.2 使用抗菌藥物護理：根據WHO的布病抗菌治療建議［2］，聯合使用抗菌藥物、長療程及足量治療，主要用多西環素、利福平、氨基甙類或喹諾酮類等藥物，2種或3種藥物聯合，療程3～6個月。在用藥過程中記錄不良反應并及時處理。

2.1.3 心內膜炎的護理：對有心功能不全嚴重并發癥的布病患者采取以下措施：（1）心電及生命體征的監測，每30 min測定并記錄1次；（2）每日評估病情變化；（3）觀察心功能情況并及時糾正，采取高枕臥位或半臥位，限制患者活動等措施；出現心功能惡化情況時，及時給予擴血管、強心、利尿藥物等措施予以糾正。（4）對患者在術前做必要的心理護理，以解除患者對換瓣膜手術的恐懼心理。

2.2 術后護理

2.2.1 術后監護護理：除了按瓣膜置換術后常規護理外，對患者以防止術后并發癥，維護呼吸道通暢和保護心功能為護理重點。包括：（1）術后轉入重癥監護病房，密切觀察有無麻醉及手術并發癥。觀察生命體征，尤其是呼吸頻率、節律及是否與呼吸機同步，根據動脈血氣分析結果調整呼吸機參數；（2）保持呼吸道通暢，加強肺部護理，及時清除呼吸道分泌物；（3）心功能及心電監測，出現異常及時給予相應處置。

2.2.2 心功能檢測和護理：患者轉入普通病房后仍然嚴密觀察心率、心律、中心靜脈壓、皮膚顏色、溫度、尿量等情況，及時評估水、電解質和酸堿平衡情況，血壓控制在70～90 mmHg。心臟超聲檢查動態觀察心臟和心功能情況。

2.2.3 抗凝劑的應用與護理：瓣膜置換術后為防止血栓形成，應用華法林并根據凝血酶原時間（prothrombin time，PT）和國際標準化比率（international normalized ratio，INR）調整劑量［5］。定時服藥，詳細記錄，定期隨訪PT和INR，指導患者出院后服藥及隨訪。

3 討論

感染性心內膜炎是指因細菌、真菌和其他病原微生物感染導致的心瓣膜或心室壁內膜的炎癥。由布魯菌引起的感染性心內膜炎尚屬罕見，卻是布病主要的死亡原因［3］。我院收治的7例確診為布病心內膜炎患者有明確的流行病學史，臨床上既有布病的癥狀，又有心內膜炎的表現。4例經抗菌藥物治療和瓣膜置換術后病情得到緩解，心功能不全消失，現恢復正常生活和工作。3例未行換瓣膜治療的患者均因心功能惡化死亡，說明布病心內膜炎患者經抗菌藥物治療聯合換瓣膜手術可明顯改善患者預后［3］。4例布病心內膜接受主動脈瓣膜置換術后在恢復過程中有1例發生心力衰竭伴房顫，1例出現低排出量綜合征，經積極治療和護理，癥狀和體征很快消失。其余2例未出現并發癥。

3.1 發熱的護理

發熱是布魯菌病及感染性心內膜炎首發癥狀及最常見癥狀，但典型的波狀熱已不多見［6］。本組收治的7例患者中有6例發熱，以不規則熱型為主，且均有多汗，體溫可達39.5℃以上，高熱時伴有寒戰癥狀少見，發熱在午后明顯開始至夜間退熱，退熱時大汗明顯。在護理中動態觀察和記錄體溫變化，及時采取降溫措施，先用物理降溫如冷敷、溫水擦浴等。發熱不退時在補液的基礎上加用藥物退熱，經過精心護理，6例發熱患者無一例出現因降溫不當導致虛脫或脫水現象。

3.2 心理護理

布病心內膜炎患者病程較長、癥狀多，尤其是在術前出現心功能不全時常有情緒緊張、焦慮、悲觀等多種心理困擾，而這些因素可直接影響對治療的信心和護理的依從性［6，7］。本組7例患者均有不同程度焦慮與恐懼癥狀，表現為反復提出疑問、煩躁易怒、焦慮多疑、合作性欠、恐懼手術、擔心疾病預后及費用等等。針對患者的癥狀，我們根據民族選派同一民族且護理經驗豐富、溝通能力強的責任護士與患者及家屬溝通和及時健康宣教，鼓勵患者積極配合治療，耐心解釋患者的疑惑，適當的心理輔導及減壓，使患者樹立戰勝疾病的信心。經過以上的心理護理，有4例患者接受瓣膜置換手術，術后隨著患者的癥狀改善或消失，患者可積極配合治療和隨訪，取得良好效果。

3.3 抗菌治療及護理

布病心內膜炎患者在術前和術后均需用抗菌藥物治療，而且療程至少3月，而利福平、多西環素、氨基甙類和喹諾酮類抗菌藥物多有不良反應［2］。患者對這些藥物作用和不良反應了解甚少，不愿長期用藥，依從性較差。因此，在用藥前或早期實施用藥宣教，告知患者按時服藥、勿擅自停藥以免布病復發。指導患者識別藥物的不良反應，用藥過程中注意復查肝、腎功能。這些措施讓患者從不了解到主動配合，4例接受手術的患者均能堅持服藥，用藥依從性很高。

3.4 呼吸功能與心功能監護

維持心功能不全患者的呼吸和心臟功能至關重要。本組7例患者中5例在入院時有心功能不全表現，經積極治療和護理，心功能不全均得到不同程度的改善。對心內膜炎患者伴低氧血癥時使用呼吸機輔助呼吸，不僅可降低耗氧，而且可提高組織供養，促進心肺功能的恢復。在使用呼吸機期間，根據病情15～30 min觀察呼吸頻率、節律、呼吸機是否與患者呼吸同步，監測動脈血氣，根據結果調整呼吸機參數。術后患者加強肺部護理，及時吸痰以清除呼吸道分泌物，并注意觀察痰液的量、色及性質，每次吸痰不超過15 s以防缺氧。痰液黏稠時遵醫囑用鹽酸氨溴索（30 mg）每日2～4次霧化吸入，促痰液排出以保持呼吸到通暢。本組4例接受瓣膜置換術的患者經上述護理措施無一例出現肺部感染。有1例老年患者在轉入普通病房后，因輸液量過快，患者出現心功能不全的表現，繼而發生房顫。經給予強心、利尿、吸氧及科達隆靜點后患者癥狀很快消失。

3.5 低心排綜合征的護理

低心排出綜合癥是瓣膜置換術后引起早期死亡的主要原因之一，而低血壓和尿量減少是低心排綜合征的主要臨床表現［8］。故護理中注意補液擴充血容量，但須嚴格控制液體速度，在擴容基礎上合理使用血管活性藥物，以減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量，促進心臟功能恢復和改善組織灌注量［8］。本組有1例患者在術后出現輕度低心排綜合征表現，經強心、利尿及用血管活性藥物搶救成功。

3.6 口服抗凝劑及監測

接受換瓣膜手術的患者應在術后給予口服華法林，首次劑量2.5～5.0 mg，此后根據PT及INR調整華法林的劑量，使INR維持在在2.0～3.0之間，每月檢查凝血指標。本組4例患者術后服用華法林，出院后每月定期復查，無一例出現出血征象。

綜上所述，對布病心內膜炎患者的護理在術前和術后側重點不同。換瓣膜手術前護理以抗菌治療和糾正心功能不全為主，換瓣膜手術后護理以防止術后心臟及呼吸系統并發癥和抗凝治療為重點。

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（編輯 武玉欣）

R473.5

A

0258-4646（2015）11-1051-03

宋江美（1962-），女，副主任護師，大專.

葛白娟，E-mail：gbj63@sina.com

2015-03-05.

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