聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術患者圍手術期護理

林平順 李尚琴 吳桂紅 戴巧艷

(中山大學附屬第一醫院肝膽外科，廣東 廣州 510080)

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聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術患者圍手術期護理

林平順 李尚琴 吳桂紅 戴巧艷

(中山大學附屬第一醫院肝膽外科，廣東 廣州 510080)

目的 探討聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術圍手術期護理措施，為臨床護理提供理論依據。方法 回顧性分析3例聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術患者的資料，對其圍手術期護理措施進行總結。結果 3例患者均順利完成二步肝切除術，無護理并發癥。結論 對于實施聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術患者，術前要做好心理護理，準確評估肝儲備功能及積極改善肝功能，落實全面的健康教育；術后做好體位管理，引流管的護理及并發癥的觀察護理，是確保手術成功的關鍵。

肝腫瘤； 聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術； 護理

Liver tumor； Combined liver and portal vein ligation amputation of two-step hepatectomy；

聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)用于治療巨大或多發性肝癌，第1步手術先結扎門靜脈右支，再在鐮狀韌帶的右側原位劈離肝左外葉和左內葉，7～14 d后，待剩余肝臟體積迅速增生至安全范圍，再施行第2步手術切除巨大或多發的肝癌[1-2]。該術式被認為是革命性的手術策略或肝膽技術的創新突破[3-4]。此術式解決了多發性腫瘤或預留肝體積不足的手術難題。2007年，德國Schlitt成功施行第1例ALPPS[1]。截至2013年5月，全球共有10余篇文獻報道了100余例ALPPS，目前國內只報道1例[5]。截至目前為止，暫無相關護理的報道，并且此術式創傷大，過程復雜，做好圍手術期護理十分重要。本科2013年11-12月成功實施了3例聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術，效果良好。本文回顧性分析3例肝癌患者的臨床資料，探討ALPPS的護理方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共3例，均為男性。年齡：2例37歲，1例59歲。3例患者術前均無顯著心、腦、肺、腎等臟器功能不全。術前診斷均為肝細胞癌，肝左外葉無腫瘤。患者1腫瘤位于肝S4、5、6、7、8段，主瘤大小為12 cm×10 cm×9 cm，子灶最大3 cm×3 cm×3 cm。患者2、3腫瘤均位于肝右葉，大小分別為15 cm×11 cm，17 cm×11 cm。1.2 手術方法 手術共分兩步進行。第一步行右半肝實質離斷加右門靜脈結扎術，患者于全麻下取屋頂型切口，解剖肝門，完全游離右半肝，直至下腔靜脈、游離并結扎右門靜脈，接著沿鐮狀韌帶右側完全切開肝實質(原位肝臟劈離)，并將右側肝臟納入一個塑料袋內防止粘連形成。間隔7～10 d后，第二步行右半肝切除術。原切口進腹，取走包裹右半肝的塑料袋，完整切除擴大的右半肝，肝斷面溝及winslow(文氏)孔分別置兩條乳膠引流管。手術情況見表1。

表1 3例患者二步肝切除手術情況

2 結果

3例患者均順利完成二步肝切除術。無護理并發癥。術后住院時間分別為14 d、7 d、23 d。3例患者總膽紅素(TBIL)、谷氨酸氨基轉移酶(ALT)均于兩次手術后當天明顯高于術前，血清白蛋白(ALB)低于術前、凝血酶原時間(PT)較術前延長、國際標準化比值(INR)高于術前，提示術后當天肝功能受損較明顯，應加強護肝治療。具體指標變化見表2。

表2 3例患者手術前后血生化指標變化

注：1、2步術前為第1步和第2步手術術前1～2 d，Ⅰ～0為第1步手術當天、Ⅰ～1為第1步手術后第1天，以此類推。TBil參考值3.0～22.0 μmol/L；A1b參考值35～50 g/L;ALT參考值1～40 U/L；INR參考值0.8～1.15，PT參考值11～14 s。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術是一種新型術式，患者需短時間內進行兩次手術。患者面對癌癥和手術創傷的雙重打擊，容易產生緊張、恐懼、焦慮、抑郁情緒，心理護理對臨床治療可起到輔助和促進作用，有利于患者平穩度過圍手術期，減少手術并發癥的發生。因此，術前有效的心理護理尤顯重要。本組，3例患者中，2例知曉診斷，1例不知曉，其家屬要求保密病情。經系統的心理評估，3例患者均有各種顧慮，存在不同程度的不良情緒，顧慮主要來源于患者身體能否承受短時間內進行兩次手術以及對手術安全性及效果的擔憂。不良情緒主要表現為沉默寡言，聽天由命的消極言辭。我科實行管床護士負責制，患者入院后管床護士每天均對患者進行心理評估，及時給予疏導，觀察患者的飲食及睡眠情況，根據患者的文化程度、學習能力，向患者強調良好情緒的重要性。根據患者的心理承受能力，與管床醫生一起向病人適當地介紹病情，增強其戰勝疾病的信心。并指導家屬給予有效的心理支持。經積極的心理護理，3例患者手術前情緒穩定，睡眠質量較好。均能積極配合各種治療護理。

3.1.2 準確評估肝儲備功能 確保剩余肝臟組織的功能能滿足機體需求是肝切除術成功的主要影響因素之一[6]。精準的肝功能評估是預防術后肝衰竭的重要指標[5]。我科采取多種肝儲備功能評估方法進行綜合評估，除應用肝功能Child-Pugh分級、口服葡萄糖耐量試驗、吲哚菁綠(Indocyanine green，ICG)外，還采用CT三維重建技術進行肝臟體積及剩余的肝臟體積的測量。本組患者入院時的肝功能Child-Pugh分級2例A級、1例B級。肝功能B級患者，予靜脈使用護肝藥物，輸白蛋白； 向患者強調營養的重要性，并指導患者進高熱量、高維生素、適量碳水化合物、低脂肪飲食，除三餐基本飲食外，另外在上午、下午或晚8∶00各加點心或營養素1次，以增加營養，提高機體免疫力。同時，保持病房環境安靜，讓患者充分休息。此患者術前肝功能Child-Pugh分級轉為A級，如期進行手術。

3.1.3 落實全面的健康教育 因二步肝切除術是一種新型術式，并且患者需短時間內進行兩次手術。如期進行兩期手術能大大減輕患者的心理負擔，增強患者的治療信心。做好全面的健康教育是如期手術的重要保證。術前除腹部手術常規的健康教育外，還需特別指導患者手術間隔期間的自我管理知識。在這期間的健康教育與自我管理主要目標是：充分休息，預防感染，保護肝功能，營養支持，為第2次手術儲備良好的基礎。健康教育內容包括：(1)作息指導：術前保證足夠的睡眠，每天進行適當的活動，以促進腸蠕動，增進食欲，改善營養狀況，提高機體抵抗力。(2)預防感冒及各類感染：注意保暖，做好各項基礎護理，預防呼吸道及泌尿系感染；行第1步手術后，應保持腹腔引流管通暢及盡快拔除深靜脈穿刺管，預防腹腔感染及深靜脈感染。(3)行為指導：呼吸功能鍛煉：術前指導患者進行呼吸功能鍛煉，先深吸一口氣后屏氣1～2 s，再徐徐緩慢呼出，每日2次，每次15～20 min。練習有效咳痰：取半坐臥位或坐位，上身前傾，用手輕按傷口位置，咳嗽前先進行深呼吸5～6次，在深吸氣后保持張口，再迅速將痰咳出。

3.2 術后護理

3.2.1 術后體位管理 合適的體位可以減少術后并發癥的發生。半坐臥位可以減輕腹部傷口疼痛，減少膈下感染的發生，利于傷口引流。二步肝切除術的第1步手術中用塑料袋包裹游離的右半肝，塑料袋是異物，門靜脈結扎后引起腫瘤壞死，毒素吸收增加，容易引起爆發感染。因此，術后病情穩定應盡早予半坐臥位。本組患者術后血壓平穩后6 h即給予半坐臥位，術后第3天鼓勵患者坐起，2例患者術后第4天下床活動。1例患者術后第3天出現氣促，CT示雙側胸腔積液，行穿刺引流未能下床活動，予指導床上活動及深呼吸運動，患者未出現膈下感染，10 d后順利進行了第二步手術。

3.2.2 做好引流管的護理 妥善固定各種引流管，保持無菌、通暢，向患者介紹管道的作用、固定的重要性及方法，意外拔管的應急處理。本組患者無出現意外脫管。

3.2.3 并發癥的觀察與護理

3.2.3.1 腹腔出血 二步肝切除術的第二步是行擴大右半肝切除術或右三葉切除術，而出血是肝切除術后的嚴重并發癥，多發生在術后24 h內。因此，對術前有凝血功能障礙、術中出血量大的患者，術后嚴密觀察是否有出血征象至關重要。當出現血紅蛋白持續下降、血壓下降、循環不穩定等，術后1 d內腹腔引流管>50 mL/h，或>200 mL/2 h，>400 mL/12 h，且為持續血性液體，提示有活動性出血征象時[7]，應每30 min監測血壓、心率，每小時監測記錄中心靜脈壓及尿量，遵醫囑給予輸液輸血、止血、護肝治療。必要時做好手術探查止血的準備。另外，焦慮、恐懼等不良情緒可引起交感神經興奮，導致心跳加快、血管收縮、血壓升高而引起出血。因此，術后還需及時疏導患者的不良情緒，預防出血。表2顯示，手術后凝血酶原時間(PT)均較術前延長。因此，術后需密切觀察生命體征及腹腔引流液的變化，本組2例患者因術中出血多，分別為2 500 mL，3 000 mL。術后當天出現心率快、口干，予積極擴容后癥狀好轉，術后無并發出血。

3.2.3.2 肝功能衰竭 肝癌行肝切除術后患者易發生肝功能衰竭，其病死率為1.6%～3 4.0%，是術后患者死亡的主要原因[8]。肝衰竭多見于術前有中度以上肝硬化患者；切肝量較大或術中有大量出血、低血壓等因素，導致肝細胞缺氧、壞死引起[8]。二步肝切除術患者大多數合并中度以上肝硬化，肝功能較差，行第1步手術后，剩余肝增生早期及擴大右半肝切除術中出血較多者易并發肝功能衰竭。表2顯示，手術后肝功能受損較明顯。因此，術后需積極預防肝功能衰竭。本組1例患者行門靜脈右支結扎，肝左內葉離斷術后第2天出現急性肝腎功能不全，TP 71.2(μmol/L)，ALB 30 g/L，ALT 1 430 U/L，PT 23.3 s，肌酐300 μmol/L。術后2～5 d腹水1 450～2 550 mL/d，尿量500～1 150 mL/d，尿比重1.025～1.015。予輸血漿、白蛋白，杜秘克鼻飼，輝力灌腸，抗感染，利尿，術后第6天尿量增加至3 400 mL，肌酐降至174 μmol/L。此患者長時間大量輸蛋白，導致腎臟高灌注、高濾過，長期使用速尿，易損傷腎小管間質。治療期間指導患者臥床休息，準確記錄出入水量，測量腹圍，監測生化指標及肝功能，及時糾正水電解質失衡。保持大便的通暢，避免腸道內氨的吸收而致血氨升高。密切觀察患者神志、皮膚鞏膜黃疸的變化，做好基礎護理，尤其是深靜脈置管的維護，預防感染誘發肝衰竭。另外，肝切除術中大量出血可加重剩余肝臟缺血程度，使肝細胞受到不可避免的缺血再灌注損害，進而造成術后肝功能衰竭的發生[8]。術后予持續低流量吸氧3～5 d，做好各項基礎護理，維持出入水量的平衡，無發生肝功能衰竭。

3.2.3.3 胸腔積液 胸腔積液是肝切除術后常見并發癥。國內外文獻[9]報道，發生率為6.0%～47.1%，多發生在術后3～9 d。術后需觀察患者呼吸型態，體溫變化，當患者出現呼吸困難，呼吸音減弱，持續發熱，提示可能并發胸腔積液，予拍胸片或行B超檢查協助診斷。右半肝切除術后容易并發同側胸腔積液，積液量比較少時(<500 mL)，多數可以自行吸收，如量比較多時(>500 mL)應進行穿刺引流處理[9]。本組1例患者行右半肝實質離斷、右門靜脈結扎術后第3天出現氣促，體溫38.9 ℃，CT檢查示雙側胸腔積液，行胸腔穿刺，抽出黃色清亮液1 100 mL 并置管引流，予輸白蛋白及護肝治療。術后第5天胸腔引流液為150 mL，體溫降至37.2 ℃，術后第10天，順利完成右半肝切除術。

4 小結

當前根治性切除術仍是肝癌治療獲得較好預后的主要手段，聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術解決了多發性肝臟腫瘤或預留肝體積不足者的手術難題，使部分傳統手術不能切除的患者獲得手術切除機會。但因術式新、手術復雜、未有大宗臨床研究經驗。因此，加強圍手術期護理，是提高手術成功率，減少術后并發癥的重要保證。

[1] Schnitzbauer AA,Lang SA,Goessmann H,et al.Right portal veinligation combiued with in situ splitting induces rapid left lateralliver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended fight hepatic resection in small -for -size settings[J].Ann Surg 2012,255(3):405-414.

[2] De Santibafies E,Clavien PA.Playing Play-Doh to prevent postoperative liver failure:the “ALPPS” approach[J].Ann Surg,2012,255(3):415-417.

[3] Atvarez FA,Ardiles V,Sanehez Claria R,et al.Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS):tips and tricks[J].J Gastrointest Surg,2013,17(4):814-821.

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[5] 周儉，王征，孫健，等.聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術[J].中華消化外科雜志，2013，7(12)：485-486.

[6] 董家鴻.肝細胞癌治療理念與策略的轉變[J].中華消化外科，2009,8:85-87.

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[8] 柳乙海，鄭小林，鄭直，等.原發性肝癌肝切除術后患者發生肝功能衰竭的圍術期危險因素分析[J].中國全科醫學，2013，6(16)：2036-2038.

[9] 盧強，覃謙.經肝后下腔靜脈前右間隙入路右半肝切除術[J].國際外科學雜志，2013，40(4)：249-250.

林平順(1974-)，女，廣東新會，本科，主管護師，從事護理管理工作

R473.6,R735.7

B

1002-6975(2015)02-0156-04

2014-10-21)

Nursing