不同潮氣量機(jī)械通氣對(duì)手術(shù)患者呼吸力學(xué)的影響

韓 宇，郭永清

(1．山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001;2．山西省人民醫(yī)院，山西太原 030012)

機(jī)械通氣可以影響全麻手術(shù)患者的肺功能和全身生理狀況，使用不當(dāng)可帶來不可忽視的負(fù)效應(yīng)，機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷(VILI)是機(jī)械通氣最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率和死亡率也呈上升趨勢(shì)［1］?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，采用低潮氣量(6～8 ml/kg)機(jī)械通氣作為一種保護(hù)性通氣策略對(duì)降低急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的病死率有顯著效果［2］，則應(yīng)用于肺健康患者全身麻醉機(jī)械通氣時(shí)的潮氣量是否也應(yīng)該逐漸減小，尚無定論。本研究通過比較術(shù)中采用不同潮氣量機(jī)械通氣時(shí)呼吸力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化，探討肺健康患者術(shù)中機(jī)械通氣合理潮氣量的選擇。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取山西省人民醫(yī)院擇期神經(jīng)外科手術(shù)60例，年齡30～50歲，體重40～75 kg。將患者隨機(jī)分為3組:潮氣量(tidal volume，TV)是6 mL/kg為Ⅰ組(n=20)，TV是8 mL/kg為Ⅱ組(n=20)，TV 是12 mL/kg為Ⅲ組(n=20)。納入標(biāo)準(zhǔn):均為平臥位手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):a)肺部合并癥、肺功能不全者。b)心功能不全、合并高血壓性心臟病患者。c)術(shù)前伴有意識(shí)不清，涉及腦干等后顱窩手術(shù)者。

1．2 麻醉方法

患者術(shù)前禁飲食8 h，生命體征平穩(wěn)，入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、心率、脈搏血氧飽和度。兩組患者全麻誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖0．05 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，順 苯 磺 酸 阿 曲 庫 胺 0．15 mg/kg，丙 泊 酚2．0 mg/kg，按研究要求設(shè)置通氣參數(shù)，氧流量2 L/min，I/E 比為1∶2，吸入氧濃度(FiO2)為100%。全麻維持:持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0．1 ～0．3 μg(kg·min)，術(shù)中按需追加順苯磺酸阿曲庫胺和芬太尼，術(shù)畢停麻醉藥，待患者自然蘇醒，符合拔除管指證后拔除氣管導(dǎo)管。

1．3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

分別于機(jī)械通氣后1 h(T1)、3 h(T2)、5 h(T3)記錄患者氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以±s表示，組間的比較采用t檢驗(yàn)，多組間的比較用方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)的比較用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般情況比較

3組患者的年齡、性別構(gòu)成、體重、體重指數(shù)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。

表1 患者的一般情況各指標(biāo)比較(±s)

表1 患者的一般情況各指標(biāo)比較(±s)

注:體重指數(shù)(Body mass index)=體重(Kg)/身高(m)2

組別 例數(shù) 年齡(歲) 體重(kg) 性別(男/女) 體重指數(shù)(kg/mⅠ20 45．3 ±6．1 62．3 ±6．4 8/12 20．9 ±2．8Ⅱ20 46．4 ±7．4 63．1 ±6．7 7/13 21．7 ±3．1Ⅲ20 45．1 ±6．6 60．5 ±7．3 10/10 20．4 ±3．6 2)

2．2 各組患者各時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)參數(shù)的變化比較

氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)在 T1、T2、T33個(gè)時(shí)刻，Ⅲ組均比Ⅰ組和Ⅱ組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，Ⅰ組與Ⅱ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，每組不同時(shí)點(diǎn)之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在T1、T2、T33個(gè)時(shí)刻，Ⅲ組均比Ⅰ組和Ⅱ組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，Ⅰ組與Ⅱ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，每組不同時(shí)點(diǎn)之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);3組動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0．05)。見表2。

表2 患者各時(shí)點(diǎn)的呼吸力學(xué)參數(shù)的比較(±s，n=20)

表2 患者各時(shí)點(diǎn)的呼吸力學(xué)參數(shù)的比較(±s，n=20)

注:1)與Ⅰ組比較，P ＜0．05;2)與Ⅱ組比較，P ＜0．05

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 Ppeak(cm H2O) Ⅰ組30．24 ±4．01 30．18 ±3．54 30．52 ±3．62 11．98 ±3．47 12．75 ±2．34 14．73 ±2．47Ⅱ組 12．74 ±2．75 13．85 ±2．66 15．83 ±1．47Ⅲ組 17．53 ±3．121)2) 19．26 ±3．461)2) 19．72 ±2．371)2)Pplat(cm H2O) Ⅰ組 9．33 ±1．74 10．23±1．15 11．38 ±1．53Ⅱ組 9．83 ±1．47 11．12 ±2．01 12．47 ±2．32Ⅲ組 15．38 ±2．371)2) 16．38 ±2．761)2) 16．62 ±2．431)2)PETCO2(mm Hg) Ⅰ組 40．27 ±2．13 40．85±2．43 41．03 ±2．47Ⅱ組 38．67 ±2．40 38．17 ±2．03 39．37 ±3．11Ⅲ組 31．77 ±2．631)2) 30．35 ±2．701)2) 29．87 ±3．111)2)Cdyn(mL/cm H20) Ⅰ組 26．67 ±3．04 26．37±3．40 26．53 ±2．86Ⅱ組 28．27 ±2．74 28．15 ±3．18 28．58 ±3．64Ⅲ組

3 討論

隨著國內(nèi)外學(xué)者對(duì)機(jī)械通氣引起肺損傷的發(fā)現(xiàn)和深入研究，大量實(shí)驗(yàn)及臨床資料證明，臨床醫(yī)生如何設(shè)定通氣方案包括潮氣量、氣道平臺(tái)壓、呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)等的設(shè)定，將影響手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。非保護(hù)性通氣策略的設(shè)置，尤其是高的潮氣量，并使用呼氣末正壓通氣(PEEP＜5 cm H2O)或無PEEP，可能會(huì)導(dǎo)致肺泡過度膨脹、萎陷肺泡反復(fù)閉合－開放從而可導(dǎo)致肺健康患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷［3］。最近研究發(fā)現(xiàn)在選擇肺葉切除的100例全麻患者中應(yīng)用6 mL/kg，呼氣末壓力為5 cm H2O的保護(hù)性通氣策略者比采用傳統(tǒng)的大潮氣量、容量控制通氣者，肺浸潤或肺不張的發(fā)生率顯著降低22%［4］。

Ppeak主要作用于氣道，是機(jī)械通氣的動(dòng)力，用于克服氣道阻力和肺的彈性阻力，Pplat與肺泡內(nèi)壓力大小接近，主要反映肺泡內(nèi)最大壓力，二者可以反映氣壓傷的危險(xiǎn)性。氣道峰壓和平臺(tái)壓的正常值分別為9～16 cm H2O、5～13 cm H2O，有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)氣道峰壓大35 cm H2O或(和)平臺(tái)壓大于30 cm H2O，較嚴(yán)重氣壓傷的發(fā)生率會(huì)明顯增高［5］，因此臨床上常常根據(jù)二者的數(shù)值調(diào)節(jié)潮氣量的變化。在建立動(dòng)物高氣道壓模型中發(fā)現(xiàn)，氣道峰壓大于20 cm H2O時(shí)毛細(xì)血管的濾過系數(shù)就開始增加［6］。FuZ等發(fā)現(xiàn)跨肺壓從5 cm H2O升至20 cm H2O時(shí)，會(huì)明顯增高受破壞的肺內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞數(shù)目［7］。因此為避免造成氣壓傷，臨床麻醉機(jī)械通氣采用IPPV時(shí)，氣道壓最好不要超過20 cmH2O。本研究顯示，Ⅲ組在 T1、T2、T3時(shí) Ppeak、Pplat均比Ⅰ、Ⅱ組明顯增高，說明與大潮氣量(12 mL/kg)比較，小潮氣量(6～8 mL/kg)通氣可以明顯降低氣道壓，結(jié)果與相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的高潮氣量通氣，必然伴隨著高的氣道壓，容易使肺泡過度擴(kuò)張，同時(shí)肺泡反復(fù)開放閉合產(chǎn)生切應(yīng)力以及肺組織的局部塌陷容易誘發(fā)炎癥反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致VILI的發(fā)生，因此大潮氣量和高氣道壓是VILI的主要因素［8］的報(bào)道一致。雖然3組氣道壓均未超過20 cm H2O，但Ⅲ組氣道壓已接近高限。有研究證明，高平臺(tái)壓使肺泡壁處于一種被過度伸位狀態(tài)，可致氣道阻力增加，肺泡內(nèi)壓增大，如果這種情況持續(xù)存在有可能造成肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷和通透性增加，出現(xiàn)高通透性肺泡水腫，造成肺損傷［9］。因此小潮氣量(6～8 mL/kg)機(jī)械通氣與采用大潮氣量(12 mL/kg)通氣時(shí)相比，可以維持較低的氣道峰壓、平臺(tái)壓，小潮氣量通氣對(duì)于預(yù)防肺損傷更具安全性，可能是肺保護(hù)作用機(jī)制之一。

本組資料表明，Ⅰ組、Ⅱ組患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)PETCO2比Ⅲ組高，但是都在正常范圍內(nèi)，因PETCO2與PaCO2相關(guān)性較好，表明Ⅰ組、Ⅱ組患者不存在允許性高碳酸血癥(PHC)的傾向［10］，說明在維持PETCO2基本正常的前提下，小潮氣量(6～8 mL/kg)通氣是可行的。本研究顯示，Ⅰ組、Ⅱ組各時(shí)點(diǎn)的Ppeak、Pplat均低于Ⅲ組，但是3組患者術(shù)中動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，說明與大潮氣量(12 mL/kg)通氣相比，小潮氣量(6～8)mL/kg降低氣道壓的同時(shí)不影響肺順應(yīng)性，是比較理想的神經(jīng)外科手術(shù)患者機(jī)械通氣潮氣量的選擇范圍。

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