七氟醚對(duì)老年胃癌患者圍術(shù)期免疫功能的影響

武 苗，程 橋，郭文義

(1．山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001;2．山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001;3．山西職工醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原030012)

胃癌是常見(jiàn)的普外科惡性腫瘤，手術(shù)是早期胃癌的主要治療方法。癌癥病患中的中老年數(shù)量占絕大多數(shù)，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，系統(tǒng)器官的退行性改變也日益明顯。腫瘤患者術(shù)前存在免疫功能抑制，麻醉藥物可不同程度加重這種抑制［1］，如何根據(jù)腫瘤患者的特殊性選擇合適的麻醉藥物，既可降低藥物本身對(duì)機(jī)體的免疫影響，又可緩解由疼痛和手術(shù)引起的免疫抑制，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率，以最小不良反應(yīng)獲得最大療效，是今后亟待解決的問(wèn)題。本研究探討了七氟醚對(duì)老年胃癌麻醉患者應(yīng)激及免疫功能的影響，以期為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2013年8月～2014年8月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的胃癌手術(shù)患者60例，采用DOLL’S臨床病歷隨機(jī)表的辦法分為觀察組(七氟醚組)和對(duì)照組(丙泊酚)，每組30例，兩組在年齡、性別、病程、腫腫瘤部位、病理分期、手術(shù)時(shí)間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。對(duì)照組采用丙泊酚靜脈持續(xù)麻醉，觀察組采用七氟醚全吸入麻醉維持。

1．2 麻醉方法

所有患者進(jìn)行根治性全胃或胃大部切除術(shù)。所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，術(shù)前注射阿托品0．5 mg。入室后開(kāi)放左上肢靜脈，檢測(cè)心電圖ECG、無(wú)創(chuàng)血壓NBP、血氧飽和度SpO2，給予咪達(dá)唑侖0．05 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0．15 mg/kg、芬太尼2 ～3 μg/kg、丙泊酚1．5 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。麻醉維持:對(duì)照組采用丙泊酚靜脈持續(xù)麻醉，濃度為4～6 mg/kg，復(fù)合瑞芬太尼和維庫(kù)溴銨維持麻醉。觀察組采用七氟醚全吸入麻醉維持，呼出濃度為1．3 MAC。自主呼吸恢復(fù)并達(dá)到拔管指征后停全麻藥，完全清醒后拔管。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 血液動(dòng)力學(xué)變化 指標(biāo)包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率收縮壓乘積(Rate-pressure-Product，RPP)。包括以下幾個(gè)時(shí)間點(diǎn):麻醉誘導(dǎo)前(T0)、切皮時(shí)(T1)、術(shù)畢(T2)、拔管時(shí)(T3)，統(tǒng)計(jì)心率和血壓的變化。

1．3．2 免疫學(xué)功能指標(biāo) 包括CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)，同時(shí)計(jì)算CD4+T淋巴細(xì)胞/CD8+T淋巴細(xì)胞的比例;采用美國(guó)Beckman coulter－epicsxl流式細(xì)胞儀，測(cè)定結(jié)果在2個(gè)SD范圍內(nèi)，比較麻醉誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后24 h(T4)、術(shù)后36 h(T5)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的免疫功能變化。

1．3．3 炎性因子指標(biāo) 指標(biāo)包括血清中白介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞白介素6(IL-6)，使用酶聯(lián)免疫法ELISA法測(cè)定。比較麻醉誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后24 h(T4)、術(shù)后36 h(T5)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化。以上試劑盒均購(gòu)自由武漢博士德生物公司。

1．3．4 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 拔管時(shí)間(術(shù)畢到拔除氣管導(dǎo)管)、蘇醒時(shí)間(為拔管后至氣管反射、睜眼的時(shí)間)、吞咽發(fā)射恢復(fù)的時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間。

1．3．5 不良反應(yīng) 記錄停藥至完全清醒的蘇醒的時(shí)間內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、腸脹氣、惡心嘔吐、呼吸抑制等。躁動(dòng)情況采用躁動(dòng)評(píng)分(Riker sedation agitation scale)來(lái)評(píng)定。輕度躁動(dòng)為:試圖坐起，但能遵口頭命令安靜或躺下;中度躁動(dòng)為不服從命令或限制，不能安靜，需要物理方法制動(dòng);重度躁動(dòng)為試圖翻身下床，拔出各種插管，在床上翻滾，抵抗醫(yī)護(hù)人員。寒戰(zhàn)分為4級(jí):0級(jí)無(wú)寒戰(zhàn)，1級(jí)面部頸部輕度肌肉顫動(dòng)并影響心電圖，2級(jí)可見(jiàn)明顯顫動(dòng)，3級(jí)全身顫動(dòng)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量雙因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者麻醉前在心率、血壓、RPP方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。與麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值相比，兩組在切皮時(shí)和術(shù)畢時(shí)的血壓以及RPP均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。拔管時(shí)的收縮壓與基礎(chǔ)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。舒張壓、心率和RPP均高于基礎(chǔ)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。觀察組與對(duì)照組相比，在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率和RPP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(N=30)

2．2 患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的免疫功能比較

兩組患者麻醉前的免疫功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。與麻醉前的基礎(chǔ)值相比，兩組的 CD+4、CD+8、CD4+/CD8+、NK均有逐漸下降的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。但觀察組的 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 在術(shù)畢、術(shù)后24 h、36 h均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的免疫功能比較

2．3 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的炎性因子比較

兩組患者麻醉前的炎性因子指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。與麻醉前的基礎(chǔ)值相比，兩組的 IL-6、TNF-α、IL-8均有逐漸上升的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。但觀察組的 IL-6、TNF-α、IL-8 在術(shù)畢、術(shù)后24 h、36 h均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的炎性因子比較

2．4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者拔管后的吞咽恢復(fù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)比較(min)

2．5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

觀察組中輕度寒戰(zhàn)6例，中度2例;0級(jí)躁動(dòng)20例，1級(jí)3例，2級(jí)4例，3級(jí)3例;對(duì)照組輕度寒戰(zhàn)7例，中度2例;0級(jí)躁動(dòng)19例，1級(jí)4例，2級(jí)5例，3級(jí)2例;觀察組中有6例出現(xiàn)惡心、嘔吐和腸脹氣，對(duì)照組有3例，兩組的不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

3 討論

七氟醚于1968年由Regan合成，1986年完成3期臨床試驗(yàn)，1990年首先由日本的藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)臨床使用［2］。是一種較新的氟化麻醉藥。近年來(lái)，有研究顯示，七氟醚無(wú)明顯的免疫功能和增強(qiáng)機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用。七氟醚參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)，可通過(guò)降低活化T細(xì)胞的水平、釋放細(xì)胞因子等復(fù)雜的調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)，達(dá)到避免自身組織細(xì)胞損傷、調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)的效果，能夠有效防止患者術(shù)后的免疫功能障礙，對(duì)機(jī)體起到一定的保護(hù)作用［3］。

與麻醉前的基礎(chǔ)值相比，兩組的 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK均有逐漸下降的趨勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。但觀察組的 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 在術(shù)畢、術(shù)后24 h、36 h均高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。由此可見(jiàn)，七氟醚的物理性能優(yōu)于現(xiàn)有的其他吸入麻醉藥，是用于老年危重病例的理想麻醉藥。

癌癥患者的術(shù)后免疫抑制同樣受到麻醉藥物的影響，許多學(xué)者的研究都證實(shí)，細(xì)胞因子由手術(shù)創(chuàng)傷刺激產(chǎn)生，但麻醉藥物和方法也影響細(xì)胞分子的分泌。這主要通過(guò)多種神經(jīng)內(nèi)分泌途徑起作用，包括下丘腦－垂體－腎上腺素軸激素－兒茶酚胺的分泌和釋放，這些物質(zhì)均能影響抗炎細(xì)胞［4］。這種圍手術(shù)期的免疫抑制可導(dǎo)致術(shù)后腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉前的炎性因子指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。與麻醉前的基礎(chǔ)值相比，兩組的IL-6、TNF-α、IL-8均有逐漸上升的趨勢(shì)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。但觀察組的 IL-6、TNF-α、IL-8在術(shù)畢、術(shù)后24 h、36 h均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。說(shuō)明七氟醚對(duì)患者手術(shù)中還能產(chǎn)生抗炎的影響。

有研究報(bào)道，相對(duì)于丙泊酚而言，七氟醚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用較弱，有更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)［5］。結(jié)果還顯示，七氟醚與丙泊酚在患者的術(shù)后恢復(fù)方面的指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。但也有研究顯示，相對(duì)于丙泊酚而言，使用七氟醚的患者術(shù)后蘇醒較快［3］。本研究結(jié)果還顯示，雖然七氟醚術(shù)后胃腸道反應(yīng)多于丙泊酚，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0．05)。但陳序［6］的相關(guān)研究認(rèn)為，七氟醚引起的胃腸道反應(yīng)較多，單純吸入七氟醚維持麻醉應(yīng)慎用于胃腸道手術(shù)。考慮可能與本研究的樣本量少有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，七氟醚對(duì)老年麻醉患者的麻醉效果滿(mǎn)意，應(yīng)激和免疫影響較小，是一種安全可靠的麻醉方式。

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