阿托伐他汀強化療法治療PCI術后急性冠脈綜合征患者的效果觀察

余陽陽，白鋒，余靜，吳鵬程(蘭州大學第二醫(yī)院，蘭州730030)

阿托伐他汀強化療法治療PCI術后急性冠脈綜合征患者的效果觀察

余陽陽，白鋒，余靜，吳鵬程
(蘭州大學第二醫(yī)院，蘭州730030)

摘要:目的觀察急性冠脈綜合征(ACS)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(PCI)后阿托伐他汀強化治療的臨床效果。方法行PCI治療的ACS患者142例，隨機分為常規(guī)治療組(n =70)和強化治療組(n =72)。常規(guī)治療組予阿托伐他汀鈣20mg每晚口服1次;強化治療組術前即刻給予阿托伐他汀鈣80mg口服，然后40mg每晚口服治療，連續(xù)12個月。比較兩組治療后1、3、6、12個月的TC、LDL-C、hs-CRP、ALT、Cr、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和空腹血糖(FPG)及1年內(nèi)主要心血管不良事件(MACE)(包括心肌梗死后心絞痛、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡)發(fā)生率?；颊?2個月后均行冠狀動脈造影復查，并同入院造影結(jié)果比較支架處再狹窄情況。結(jié)果兩組治療后TC、LDL-C均較基線水平下降，且隨著時間延長而繼續(xù)下降，其中強化治療組下降更為明顯(P均＜0.05);強化治療組治療后早期能夠顯著降低hs-CRP水平(P＜0.05);強化治療組心絞痛和心力衰竭發(fā)生率低于常規(guī)治療組(P均＜0.05)。1年后強化治療組發(fā)生支架處再狹窄例數(shù)略少于常規(guī)治療組，但二者無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。結(jié)論接受PCI治療的ACS患者術前早期及術后服用大劑量阿托伐他汀鈣治療可降低TC、LDL-C水平，降低早期hs-CRP水平，降低心絞痛和心力衰竭發(fā)生率，安全性好。

關鍵詞:急性冠脈綜合征;介入治療;阿托伐他汀;主要心血管不良事件

急性冠脈綜合征(ACS)是心血管疾病中常見的危重疾病，是一組以急性心肌缺血為共同特征的臨床綜合征［1］。經(jīng)皮冠脈介入治療術(PCI)是目前醫(yī)學領域公認的治療冠心病有效手段。該手術過程中由于對斑塊的擠壓及內(nèi)皮的損傷，會激活一系列炎癥反應，其導致患者急性期死亡和再發(fā)缺血事件風險增加［2］，術后冠脈再狹窄率高，嚴重影響了PCI的臨床療效。研究顯示，PCI術前及術后長期應用大劑量他汀類藥物可以減少心肌損傷及病死率［3，4］，但是長期強化他汀治療在中國人群中應用的安全性及有效性尚不明確，本研究進行了相關探討。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年11月～2013年11月就診于蘭州大學第二醫(yī)院心內(nèi)科診斷為ACS并擬行PCI治療的患者142例，ACS診斷參考2012年中國ACS診斷標準［5］。男106例、女36例，年齡18～75歲。排除既往有心肌梗死病史、2個月內(nèi)服用其他調(diào)脂藥物、腦出血、嚴重感染性疾病、凝血功能異常、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴重肝腎疾病、有他汀類藥物過敏史及服用雌激素的女性患者、離子紊亂、肺心病、心肌病以及休克狀態(tài)或持續(xù)嚴重低血壓。將患者隨機分為常規(guī)治療組70例和強化治療組72例。常規(guī)治療組男51例、女19例，年齡(60.3 ±9.8)歲;糖尿病13例、心功能不全10例、血脂異常38例、高血壓31例、吸煙44例、飲酒20例; FPG(8.47±2.99)mmol/L。強化治療組分別為53、19例，(59.9±11.2)歲; 11、13、40、33、41、19例; FPG(8.85±3.49)mmol/L。兩組一般資料有可比性。

1.2治療方法兩組入院后均按ACS治療指南立即給予阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg口服，并常規(guī)應用低分子肝素0.6mL(依據(jù)患者的體質(zhì)量范圍，按0.1mL/10 kg的劑量每12 h注射一次)、β受體阻滯劑、ACEI類及硝酸酯類藥物。常規(guī)治療組給予阿托伐他汀鈣(美國輝瑞公司生產(chǎn)，批號: 001570)20mg，每晚服用;強化治療組于術前即刻給予阿托伐他汀鈣80mg頓服，術后每晚口服40mg，持續(xù)12個月。所有入組患者擇期行冠脈造影檢查及PCI術。若合并有其他疾病患者繼續(xù)原治療方案，根據(jù)病情選擇介入治療時間。研究方案經(jīng)蘭大二院倫理委員會通過(20121027)。

1.3檢測方法采用速率法檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌氨酸氧化酶法檢測血清肌酐(Cr)、葡萄

糖氧化酶法檢測FPG、過氧化物酶法檢測TC、過氧化氫酶清除法測定LDL-C、免疫比濁法檢測高敏C反應蛋白(hs-CRP)。術后1、3、6、12個月門診繼續(xù)抽取靜脈血，2 500 r/min離心10min，取上清液檢查相關指標。

1.4隨訪患者出院后1、3、6、12個月通過門診或電話隨訪，記錄主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生例數(shù)，包括心肌梗死后心絞痛、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡，同時再次采集靜脈血測定炎性指標、肝腎功、血糖、血脂等相關指標。并于1年后所有入組的患者再次入院，擇期行冠脈造影，與1年前冠脈造影結(jié)果作對比分析。PCI術后再狹窄是指復查冠脈造影提示支架內(nèi)或支架后5mm范圍內(nèi)血管管腔狹窄程度＞50%，參照血管為支架遠端正常血管［6］。本實驗中共失訪23例，常規(guī)治療組9例，強化治療組14例，大多失訪發(fā)生在隨訪的第1個月內(nèi)，失訪的原因分析:失訪患者多為外地人，依從性較差，經(jīng)濟條件較差，不愿意接受反復抽血化驗。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。滿足正態(tài)分布的連續(xù)計量資料用±s表示，比較采用t檢驗(方差不齊時采用t’檢驗)。計數(shù)資料用百分比或構成比表示，比較采用χ2檢驗，終點事件生存資料采用Kaplan-Meier生存分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組生化指標比較見表1。

表1　兩組生化指標比較()

表1　兩組生化指標比較()

注:與同組術前相比，aP＜0.01;與常規(guī)治療組同時間比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別　n　hs-CRP(mg/L)CK-MB(U/L)　Cr(mg/L)　FPG(mmol/L)　TC(mmol/L)　LDL-C(mmol/L)　ALT(IU/L)常規(guī)治療組70術前　9.99±4.08　70.54±14.22 73.57±15.08　6.18±2.43　4.35±1.59　3.42±2.16　64.01±131.13術后1個月　4.11±1.94a15.24±6.28a69.28±17.61　5.21±0.81　3.40±0.91a　3.19±1.67a　51.87±76.27術后3個月　3.54±1.12a16.59±5.11a69.76±24.38　5.01±1.03　3.03±0.98a　2.97±1.41a　49.04±61.15術后6個月　3.04±0.86a17.39±4.58a76.34±22.45　5.33±0.79　2.91±0.87a　2.86±1.01a　51.21±115.00術后12個月　2.99±0.97a14.54±5.28a71.13±13.49　5.31±0.89　2.53±0.69a　2.05±1.11a　65.37±99.75強化治療組　72術前　11.04±4.22a69.33±17.43 71.28±17.25　6.43±1.76　4.67±1.46　3.51±2.13　70.12±128.00術后1個月　3.98±2.04a*16.23±5.79a70.11±15.78　6.44±2.01　3.14±0.99a＊＊　3.21±1.89a＊＊63.86±79.93術后3個月　3.07±1.01a*16.56±4.68a73.46±23.16　5.01±1.07　2.78±0.84a*　3.02±1.41a＊＊57.55±76.42術后6個月　3.01±0.88a15.35±5.04a72.47±21.71　4.99±0.87　2.51±0.69a＊＊　2.87±0.99a＊＊77.48±113.59術后12個月　3.06±0.79a14.91±4.09a69.54±19.79　5.11±0.79　2.13±0.95a＊＊　1.98±0.81a＊＊50.43±89.56

2.2兩組MACE發(fā)生率比較常規(guī)治療組死亡2例，死于再發(fā)AMI、嚴重的心功能不全各1例。強化治療組死亡2例，死于心臟破裂、心力衰竭各1例。兩組間再發(fā)AMI及發(fā)生心源性死亡情況無統(tǒng)計學差異(P均＞0.05)。常規(guī)治療組、強化治療組心梗后心絞痛分別為17(28.6%)、6例(10.3%)，發(fā)生心力衰竭12(20.0%)、5例(8.3%)。兩組比較，P均＜0.05。

2.3兩組冠脈造影結(jié)果比較常規(guī)治療組與強化治療組支架處嚴重狹窄(基本閉塞)各1例，經(jīng)詳細詢問2例支架處狹窄患者，均與未規(guī)律服用藥物有關。常規(guī)治療組、強化治療組發(fā)生支架處狹窄(≥50%)分別為3、2例，發(fā)生支架處狹窄(＜50%)分別為4、3例。常規(guī)治療組發(fā)生支架處狹窄(僅1 處)7例，常規(guī)治療組發(fā)生支架處狹窄例數(shù)略多于強化他汀組，但兩組無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

3　討論

ACS發(fā)生的主要機制是動脈粥樣硬化斑塊的破裂和繼發(fā)血栓形成，其中斑塊的不穩(wěn)定性是ACS發(fā)病的重要基礎。大量研究證明，他汀類藥物在發(fā)揮降脂作用之前即可發(fā)揮明顯的穩(wěn)定斑塊作用，這與他汀類藥物具有調(diào)脂作用外的多效性(如抗氧化、抗炎、改善內(nèi)皮功能、抗血栓等作用［7］)有關，從而使心血管事件發(fā)生率顯著減少，缺血時間發(fā)生率下降，降低早期病死率［8］。2011年美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會/心血管造影和介入學會在PCI治療指南更新中明確推薦，術前使用高劑量他汀治療可降低圍術期心肌梗死風險，術后予強化他汀治療可進行二級預防。2013年歐洲心臟病學會/歐洲動脈粥樣硬化學會脂質(zhì)異常管理指南中再次肯定了他汀類藥物在ACS患者治療中的基石地位，并主張在極高危患者中，更應早期啟動他汀類藥物治療［9，10］。

本研究結(jié)果表明，術后早期強化降脂治療能明顯降低TC及LDL-C。流行病學研究提示膽固醇水平的升高和冠心病發(fā)生密切相關，控制血漿膽固醇水平，尤其控制LDL-C水平，可以顯著降低心血管事件的發(fā)生率，與李朝杰等研究結(jié)果一致。hs-CRP是一種急相反應蛋白，主要由肝細胞合成與分泌，在炎癥組織損傷及手術后，hs-CRP水平顯著升高。其不僅是一個炎癥標志物，而且直接參與動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，其升高也是ACS獨立危險因素，且與患者的預后相關。研究表明，冠心病患者hs-CRP水平越高，病情越嚴重［11］。本研究結(jié)果顯示，

早期強化他汀治療可大幅度降低hs-CRP水平，減弱機體的炎癥反應，可能與強化他汀治療發(fā)揮強大的抗炎作用及穩(wěn)定斑塊作用，減少急性冠脈事件有關。

但本研究中對比兩組再發(fā)AMI、心源性死亡及支架處再狹窄未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異，可能與隨訪時間短、樣本量小有關，還需要更大規(guī)模的臨床研究進一步驗證本研究結(jié)果。

參考文獻:

［1］Hamm CW，Bassand JP，Agewall S，et al.ESC guidelines for themanagement of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.The Task Force for themanagement of acute coronary syndromes(ACS)in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology(ESC)］［J］.G Ital Cardiol，2012，13(3):171-228.

［2］Perers E，Caidahl K，Herlitz J，et al.Treatment and short-term outcome in women andmen with acute coronary syndromes［J］.Int J Cardiol，2005，103(2): 120-127.

［3］Patti G，Cannon CP，Murphy SA，et al.Clinical benefit of statin pretreatment in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a collaborative patient-levelmeta-analysis of 13 randomized studies［J］.Circulation，2011，123(15): 1622-1632.

［4］Pasceri V，Patti G，Nusca A，et al.Randomized trial of atorvastatin for reduction ofmyocardialdamageduring coronary intervention: results from the ARMYDA(Atorvastatin for Reduction ofmYocardialdamageduring Angioplasty)study［J］.Circulation， 2004，110(6): 674-678.

［5］周華海，柯永勝.急性冠脈綜合征抗血小板治療新進展［J］.中國心血管病研究，2011，9(7): 543-547.

［6］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(4): 295-304.

［7］Jorgensen AL.Contrast-induced nephropathy: pathophysiology and preventive strategies［J］.Crit Care Nurse，2013，33(1): 37-46.

［8］Forrester JS，Libby P.The inflammation hypothesis and its potential relevance to statin therapy［J］.Am J Cardiol，2007，99(5): 732-738.

［9］Catapano AL，Reiner Z，De Backer G，et al.ESC/EAS Guidelines for themanagement ofdyslipidaemias The Task Force for themanagement ofdyslipidaemias of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Atherosclerosis Society(EAS)［J］.Atherosclerosis，2011，217(1): 36-46.

［10］Stone NJ，Robinson JG，Lichtenstein AH，et al.2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ［J］.J Am Coll Cardiol，2014，63(25 Pt B):2889-2934.

［11］Hong YJ，JeongmH，Choi YH，et al.Relation between high-sensitivity C-reactive protein and coronary plaque components in patients with acute coronary syndrome: vitual histology-intravascular ultrasound analysis［J］.Korean Circ J，2011，41(8): 440-446.

收稿日期:( 2015-10-11)

通信作者:白鋒

文章編號:1002-266X(2015)37-0073-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R541.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.029