冠狀動脈造影聯合血流儲備分數測定對冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療策略的影響

王明建，高 霞，黃文軍，劉俊明，郭雪峰，宋詩飛,高 翔

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·專題研究·

冠狀動脈造影聯合血流儲備分數測定對冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療策略的影響

王明建，高 霞，黃文軍，劉俊明，郭雪峰，宋詩飛,高 翔

目的 探討冠狀動脈造影(CAG)聯合血流儲備分數(FFR)測定對冠心病患者經皮冠狀動脈介入(PCI)策略的影響。方法 選取2012年7月—2013年1月新疆生產建設兵團醫院經CAG明確狹窄程度為70%～90%且擬行PCI的患者82例為研究對象，按完全隨機數字表法將患者分為觀察組(40例，72處病變)和對照組(42例，75處病變)。觀察組患者每處病變血管均行FFR測定，僅在FFR≤0.80處行藥物洗脫支架(DES)植入，并確保術后FFR>0.80。對照組患者常規CAG檢查后行PCI。記錄兩組患者植入支架數量，PCI術后18個月冠心病病種花費、主要心臟不良事件(心肌梗死、血運重建)及心絞痛發生情況。結果 兩組患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病病史及總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組植入支架數量、冠心病病種花費均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組PCI術后18個月內心肌梗死、血運重建和心絞痛發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 CAG聯合FFR測定可減少冠心病患者植入支架數量、降低冠心病醫療費用，PCI術后18個月內未發現主要心臟不良事件及心絞痛發生率增加。

冠心病；冠狀血管造影術；血流儲備分數，心肌；血管成形術，經腔，經皮冠狀動脈

據報道，我國心血管疾病患者達2.9億，每年因心血管疾病死亡人數達350萬，其中以心肌梗死及終末期心力衰竭為主[1]。冠狀動脈造影(CAG)是評價冠狀動脈狹窄病變的“金標準”，而CAG僅對病變血管的斑塊特征和狹窄程度進行影像學評價，對病變血管是否造成心肌缺血或引起臨床癥狀缺乏功能學評價,其臨床價值逐漸受到質疑。研究顯示，冠心病患者的預后取決于病變血管是否造成心肌缺血而非狹窄程度，干預無功能意義或對有功能意義的病變血管干預不足，均不能使患者獲益[2]。CAG聯合心肌血流儲備分數(FFR)測定可對冠狀動脈病變進行功能學評價，客觀評估冠狀動脈狹窄是否需要植入支架，改善冠心病治療效果并減少支架植入數目及降低治療費用[3]。本研究通過與單純CAG比較，探討CAG聯合FFR測定對冠心病患者治療策略的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年7月—2013年1月新疆生產建設兵團醫院經CAG明確狹窄程度為70%～90%(干預的有效血管直徑≥2.5 mm)且擬行經皮冠狀動脈介入(PCI)術患者82例為研究對象，其中男61例，女21例；年齡39～80歲，平均年齡(62.8±9.3)歲。按完全隨機數字表法將患者分為觀察組(40例，72處病變)和對照組(42例，75處病變)。排除嚴重左主干病變、左心室肥厚、扭曲或鈣化病變、心源性休克、完全閉塞病變、急性心肌梗死病程小于5 d、哮喘、心功能不全、對藥物洗脫支架(DES)有植入禁忌證或預期壽命短于2年及行冠狀動脈旁路移植術(CABG)者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及委托人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療 CAG及PCI遵循中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012[4]，應用德國西門子數字平板造影機，經右側橈動脈或右股動脈部位行穿刺造影。觀察組患者每處病變血管均行FFR測定，通過肘中靜脈或大隱靜脈等外周靜脈滴注腺苷140 μg·kg-1·min-1，激發最大充血狀態后應用壓力導絲讀取病變血管的FFR值。若同一支冠狀動脈存在多處病變，在冠狀動脈達最佳充盈時通過緩慢后撤壓力導絲測得各處病變血管的FFR值。觀察組僅在FFR≤0.80處行DES植入，并確保PCI術后FFR>0.80。對照組患者常規CAG檢查后行PCI。兩組患者術后規律口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣。

1.2.2 一般資料收集及觀察指標 (1)一般資料：包括患者性別、年齡、吸煙史、合并糖尿病及術前血脂〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〕水平；(2)觀察指標：包括植入支架數量，術后18個月冠心病病種花費、主要心臟不良事件(心肌梗死、血運重建)及心絞痛發生情況。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病病史及TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 觀察指標比較 觀察組植入支架數量、冠心病病種花費均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組PCI術后18個月內心肌梗死、血運重建和心絞痛發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組PCI術后觀察指標比較

Table2ComparisonofobservationindexesbetweenthetwogroupsafterPCI

組別例數植入支架數量(個)冠心病病種花費(萬元)心肌梗死〔n(%)〕血運重建〔n(%)〕心絞痛〔n(%)〕對照組42181±083600±2411(24)6(143)7(167)觀察組40088±068472±2301(25)1(25)3(75)χ2(t)值-4932a-2448a-10900866P值<00010017>00502690352

注：a為t值；-為Fisher確切概率法，無此數值

表1 兩組一般資料比較

注：TC=總膽固醇,TG=三酰甘油,HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇,LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；a為χ2值

3 討論

隨著冠心病基礎和臨床研究的不斷深入，其診療技術也日趨完善，既往冠心病的常規檢查缺乏特異性，造成冠心病的誤診、漏診[5-6]。近年來，臨床逐漸認識到CAG在確診冠心病中存在一定局限性，如無法明確病變血管管壁的病理改變，特殊解剖位置的血管評價不夠準確，無法對狹窄病變是否造成相應心肌缺血進行功能性評價[7-8]，由此導致的對病變血管干預不足是引起冠狀動脈硬化進行性加重并最終導致臨床事件發生的原因。

冠狀動脈95%的阻力來自直徑小于0.5 mm的微血管，微循環擴張能力決定了心肌血流量。當冠狀動脈明顯狹窄時，血流通過病變血管時阻力增加，血流量下降，使病變血管遠端心肌灌注壓下降，導致心肌缺血缺氧引起心絞痛癥狀[9]。FFR指存在狹窄病變的冠狀動脈所供心肌區域獲得的最大血流量與正常情況下所能獲得最大血流量之比，經外周肘靜脈或大隱靜脈應用微血管擴張藥物使冠狀動脈微循環產生最大充血狀態，測量狹窄血管遠端冠狀動脈壓力(Pd)與平均主動脈壓(Pa)而獲得。FFR<0.75判斷狹窄引起心肌缺血的特異度為100%，FFR>0.80判斷狹窄引起心肌缺血的靈敏度高于90%[10]。

Tonino等[11-12]對FFR≤0.80的患者行PCI，FFR>0.80的患者僅行冠心病最佳藥物治療，與單純CAG指導下PCI患者比較，植入支架數量減少，1年心肌梗死病死率降低，手術時間、造影劑用量、1年全因死亡率、心肌梗死發生率和再次血運重建發生率并無差異。同時，該研究發現，CAG證實狹窄程度為50%～70%、71%～90%及91%～99%的病變血管中，分別有35%、80%、96%的病變血管FFR≤0.80，而臨床認為狹窄程度為71%～90%的病變血管需行PCI治療，因此狹窄程度為50%～70%的患者有35%的病變血管未得到相應治療，而狹窄程度為71%～90%的患者有20%的病變血管被過度治療。高麗華等[13]和湯成春等[14]研究顯示，CAG結合FFR測定后行PCI患者植入支架數量減少，且短期內未發現主要心臟不良事件及心絞痛發生率增加。本研究結果發現，觀察組患者植入支架數量較少，可避免多種術中和術后并發癥(如支架內血栓、再狹窄等)，同時也降低了治療費用，減輕了患者經濟負擔。本研究也顯示，兩組術后18個月內心肌梗死、血運重建、心絞痛發生率并無差異，體現了CAG聯合FFR治療的獨特價值，結合FFR指導下的冠心病患者介入治療的中晚期臨床預后是安全有效的。

本研究兩組各有1例患者再發心肌梗死，觀察組1例為冠狀動脈潰瘍病變，FFR測定后應用降脂穩定斑塊藥物，停藥2個月后心肌梗死發生；對照組1例心肌梗死發生于原有支架植入處，考慮為術后再狹窄加重。

需指出的是，FFR對冠狀動脈功能評價也有其局限性，如嚴重左心室肥厚時微血管和心肌分布失衡，心肌缺血的閾值會大于80，即冠狀動脈完全正常時測量FFR卻顯示心肌缺血[15]；糖尿病和高血壓患者血糖、血壓控制較差會造成微血管和心肌損害，應用血管擴張劑誘發遠端血管充血效果較差，限制遠端心肌獲得的血流量，可能導致冠狀動脈相對正常的情況下FFR測定值偏低。因此，應綜合CAG和FFR結果，結合患者個體差異，采取最佳的治療策略。

本文鏈接：

FFR的特性：(1)理論上，每個人、每支動脈、每個心肌床的FFR參考值均為1；(2)有很清晰的閾值；(3)不受全身血流動力學的影響，測量重復性高；(4)將側支循環的影響考慮在內；(5)FFR評價狹窄程度與所支配灌注區的面積相關；(6)FFR擁有極高的空間分辨率。已有的研究顯示，FFR對冠狀動脈中度狹窄病變、左主干病變、多支病變、彌漫性病變、連續性病變及分叉病變患者行PCI術均具有較好的指導價值。然而，正如本研究指出，FFR在臨床應用時需注意其在嚴重左心室肥厚及合并糖尿病、高血壓患者中的局限性。

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(本文編輯：吳立波)

Effect of Coronary Angiography Combined With Fractional Flow Reserve in Treatment Strategies for Percutaneous Coronary Intervention Patients With Coronary Heart Disease

WANGMing-jian，GAOXia，HUANGWen-jun，etal.

TheFirstDepartmentofCardiology,HospitalofXinjiangProduction&ConstructionCorps,Urumqi830002,China

Objective To explore the effect of coronary angiography(CAG) combined with fractional flow reserve(FFR) in treatment strategies for percutaneous coronary intervention(PCI)patients with coronary heart disease.Methods We enrolled 82 patients who were diagnosed as coronary artery stenosis 70%-90% by CAG and were planning to receive PCI in the Hospital of Xinjiang Production & Construction Corps from July 2012 to January 2013.Using random number table method,we divided the patients into two groups:observation group(n=40,72 lesions) and control group(n=42,75 lesions).In observation group,FFR determination was conducted on the blood vessels of every lesion,drug eluting stents(DES) were planted at the spots with FFR≤0.80,and FFR>0.80 was maintained after surgery.Conventional PCI after CAG was conducted in control group.We recorded number of stents,expense for coronary disease,incidence of major adverse cordial events(myocardial infarction and revascularization) and incidence of stenocardia relapse within the 18 months after surgery.Results The two groups were not significantly different(P>0.05) in gender,age,smoking history,history of diabetes mellitus,TC,TG,HDL-C and LDL-C.The observation group was lower(P<0.05) than the control group in number of stents and expense for coronary disease.The two group were not significantly different(P>0.05) in incidence of myocardial infarction,revascularization and incidence of stenocardia relapse within 18 months after PCI surgery.Conclusion CAG combined with FFR can reduce the number of stent and medical expense for patients with coronary disease,and it causes no increase in the incidence of major adverse cardiac events and stenocardia within 18 months after surgery.

Coronary disease；Coronary angiography；Fractional flow reserve,myocardial；Angioplasty,transluminal,percutaneous coronary

兵團科技攻關計劃課題項目(2012BA039)

830002新疆烏魯木齊市，新疆生產建設兵團醫院心內一科

劉俊明，830002新疆烏魯木齊市，新疆生產建設兵團醫院心內一科；E-mail：liujunming59@163.com

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.002

2014-12-16；

2015-06-18)

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