瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩最佳方法的探討*

董秀英

(河北省青龍滿族自治縣醫院，河北 青龍 066599)

我院對2012年6月至2014年3月在本院住院的400例瘢痕子宮再次足月妊娠分娩者，進行了一項臨床研究?，F報道如下:

1 資料與方法

1.1 研究對象:2012年6月至2014年3月在我院婦產科住院的瘢痕子宮再次足月妊娠者。年齡26～42(29.52±2.63)歲，孕次 2～3 次，均有一次子宮下段剖宮產史，均無陰道分娩史，距上次剖宮產時間2～8年，平均為 4.67±1.42 年;孕周為 37～41 周;所有研究對象的年齡、孕周、身高、體重及胎兒體重的估計值等指標比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:對2012年6月至2014年3月在我院婦產科住院的瘢痕子宮再次妊娠者，排除陰道試產禁忌癥，隨機選400例作為研究對象行陰道試產，并隨機分成四組，每組100例。第一組采?、俜椒?，必要時采取⑤;第二組采?、?②方法，必要時采?、?第三組采取①+②+③方法，必要時采?、?第四組采?、?②+③+④方法，必要時采取⑤;并選同期瘢痕子宮再次足月妊娠無陰道試產禁忌者100例作為對照組，不予以任何干預措施，待自然分娩。比較各組陰道試產的成功率。

1.3 陰道試產的適應癥:①前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂，且術后愈合良好，無感染。②前次剖宮產指征不存在，又未出現新的剖宮產指征;宮頸成熟良好，無頭盆不稱，此次妊娠具有陰道分娩條件。③無嚴重的妊娠并發癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥。④超聲提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕處厚度達0.3cm以上，且瘢痕處沒有胎盤附著。⑤此次妊娠距上次剖宮產時間2年以上。⑥患者及家屬接受陰道試產，并同意陰道試產失敗中轉剖宮產。⑦醫院具有隨時手術、輸血和搶救的條件。

1.4 對研究對象實施的干預方法:①產前健康宣教:由經過專業培訓的課題組成員向其家屬交待此次妊娠病情評估情況，陰道分娩的優點及二次剖宮產所面臨的風險;使其自愿接受陰道試產，同意陰道試產過程中出現異常情況隨時中轉剖宮產術;并簽署相關知情同意書。②全程實施導樂陪伴分娩(由產婦自己選擇助產人員陪伴分娩，并有丈夫陪伴)。③產程中在胎心監護的同時，采用超聲適時觀察子宮下段厚度，宮頸口擴張情況，胎心音及胎兒臍帶血流S/D值，以便及時發現異常情況，及時正確處理，避免發生子宮破裂及胎兒宮內窘迫等意外。④產婦規律性宮縮進入潛伏期后，宮頸Bishop評分在3分以下，予以間苯三酚80mg加入5%葡萄糖100mL快速靜點(20min內);當宮頸口開大3cm，行人工破膜后30min再次同法快速靜點間苯三酚80mg，促進子宮頸口擴張，縮短產程，減輕產婦痛苦。⑤適當的利用助產技術－產鉗及胎頭吸引術，盡量縮短第二產程，禁用加腹壓。

1.5 評估指標:觀察組與對照組陰道試產的成功率，陰道試產失敗的原因及所占的比例。

1.6 統計學方法:選用SPSS17.0軟件對本次研究的數據進行統計學分析，計量資料采取t檢驗，計數資料用百分率表示，采取卡方檢驗進行計數資料的數據對比，P＞0.05 表示兩組數據差異無統計學意義;P＜0.05表示兩組數據差異有統計學意義;P＜0.01表示差異顯著。

2 結果

表1 各組采取的干預方法及陰道試產成功率(%)

2.1 觀察組A1采?、俜椒?，必要時采取⑤，陰道試產的成功率為38%;觀察組A2采?、?②方法，必要時采?、?，陰道試產的成功率為49%;觀察組A3采?、?②+③方法，必要時采?、荩幍涝嚠a的成功率為67%;觀察組A4采取①+②+③+④方法，必要時采取⑤，陰道試產的成功率為85%;對照組陰道試產的成功率為12%。觀察組與對照組比較，差異有顯著性(P＜0.01);觀察組A4與A1、A2相比較差異有顯著性(P＜0.01)，具有統計學意義;觀察組A4與A3相比較，(P＜0.05)差異有統計學意義。見表1。

2.2 對瘢痕子宮再次足月妊娠符合條件者進行陰道試產時，以下因素是試產失敗中轉剖宮產的主要原因。如:過度精神緊張、懼怕分娩痛等;胎兒宮內窘迫;先兆子宮破裂或可疑子宮破裂。如采取必要的干預措施，可提高瘢痕子宮這類特殊人群的陰道分娩率，降低剖宮產率。特別是采取綜合干預方法①+②+③+④方法，必要時采取方法⑤，可大大提高瘢痕子宮陰道分娩率，是本研究中的最佳方法。觀察組4與其他各組相比，P＜0.01，效果顯著，具有可比性。見表 2。

表2 各組中轉剖宮產原因及所占比例 (%)

3 討論

近年來，隨著圍產醫學的進展，麻醉和剖宮產技術的提高，以及抗生素的發展應用，剖宮產手術時間縮短了，手術的安全性大大提高，致使剖宮產的指征發生了演變，諸如損傷較大的臀位牽引術、中高位產鉗術，頭皮牽引術等已被較為安全的剖宮產手術代替。實踐證明，必要時機的剖宮產手術確實為降低孕產婦的死亡率及圍生兒癥死率發揮了重要作用。但是隨著剖宮產安全性的提高，越來越多的孕產婦選擇剖宮產作為分娩方式，致使國內剖宮產率出現迅猛增加的現狀，特別是醫生不嚴格掌握手術指征，導致的社會因素剖宮產率呈直線上升。國內部分城市剖宮產率超過50%，有的甚至達到70%以上［1］，這是一種令人擔憂現象，應引起全社會的重視。畢竟剖宮產手術不是降低兩率的唯一手段，它在解決某些難產的同時，也存在一定的弊端，給母親和胎兒也帶來了不同程度的損害，尤其剖宮產導致的遠期并發癥如:盆腔粘連等遠期并發癥明顯的增多;產時產后出血是陰道分娩的3倍，新生兒并發呼吸系統疾病率也明顯高于陰道分娩者;同時醫務人員也身受其害，由于陰道分娩率下降，年輕醫生缺乏產程實踐，識別和處理難產的基本技能逐漸退化，剖宮產成為大部分產科醫生解決難產的唯一手段，由此給社會帶來的危害越來越大。因此，降低剖宮產率勢在必行。

現在面臨國家生育政策的調整，越來越多的瘢痕子宮者將面臨再次妊娠分娩方式的選擇。剖宮產術后子宮形成瘢痕常被作為剖宮產的一個指征，這已成為提高產科質量、降低剖宮產率的一個障礙。1916年國外的Graigin首先提出了“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀念，這一觀點對預防瘢痕子宮破裂確實起到了很大的作用，但也影響了瘢痕子宮再次妊娠行陰道試產的選擇。瘢痕子宮選擇剖宮產的理由多是懼怕子宮破裂，危及生命。國內外文獻報道，剖宮產術后陰道分娩成功率在 34.1%～90.1%之間［2］，子宮破裂發生率為 0－1.1%［3］。眾多臨床研究證實，瘢痕子宮再次妊娠后，如果前次剖宮產指征已不復存在，又沒有出現新剖宮產指征時，可以進行陰道試產的。國內有項臨床研究報道:瘢痕子宮陰道試產成功率為 73.53%［4］;國外的Darid對7322例疤痕子宮足月妊娠孕婦進行陰道試產，其成功率為87%，明顯的高于國內相關報道。

我院是全國危重孕產婦監測醫院，年分娩量約4200人。通過對2008年1月至2013年12月在我院住院分娩的23316病例資料進行回顧性統計分析，結果顯示:2008年1月至2010年12月剖宮產率直線上升，達 55.3～63.8%，遠遠高于世界衛生組織規定的15%指標，也明顯高于秦皇島市衛生局要求的縣級醫療機構剖宮產率控制在30%以內的目標;其中社會因素剖宮產率占第一位;2011年1月至2013年12月，剖宮產率稍有下降，瘢痕子宮成為剖宮產的第一位因素;占剖宮產率的55%左右。針對上述現狀，我院進行了本課題研究，此項研究進一步證實了瘢痕子宮再次妊娠，排除陰道試產禁忌癥，選擇合理的干預方法，是可以安全經陰道分娩的。本研究結果顯示:精神緊張、懼怕分娩痛、過分擔心胎兒宮內安危及子宮破裂是陰道試產失敗的主要原因。通過入院后的①產前健康宣教，使產婦了解分娩過程、陰道分娩的優點及再次剖宮產的高風險，從心理接受陰道試產，可明顯的提高陰道試產的成功率;②產程中有丈夫參與及產婦自己選擇的助產醫生全程導樂陪伴，進一步消除產婦的緊張情緒及過分擔憂，緩解精神因素導致的疼痛，增加陰道分娩的信心;③產程中除行胎心監護外，適時應用超聲監測子宮下段瘢痕處厚度及連續性、宮頸口擴張情況，胎心音及胎兒臍帶血流S/D值，及時向產婦及其家屬反饋當前胎兒宮內安危狀況、子宮下段瘢痕狀態，一方面消除產婦的緊張擔憂、增加其試產的信心;另一方面以便及時發現異常情況，及時正確處理，進一步提高了陰道試產的成功率，同時也避免子宮破裂及胎死宮內等意外發生。④產程中間苯三酚的應用使宮頸軟化、消除水腫，有利于宮口擴張加速產程進展，同時能解除子宮平滑肌的痙攣性收縮、緩解宮縮痛，降低因產程長、宮縮過強所致的胎窘及先兆子宮破裂及子宮破裂的發生，從而提高陰道試產成功率。⑤適當地利用助產技術－在第2產程適當增加胎頭吸引器的應用，禁止加腹壓，盡量縮短產程，預防宮縮乏力、胎窘等因素所致的中轉剖宮產率。產后常規肌注益母草注射液1mL，日三次，促子宮收縮，減少產后出血;并注意觀察尿液色澤、陰道流血情況，警惕子宮瘢痕裂開，必要時行超聲檢查，了解子宮下段的完整性，排除子宮破裂。總之，對瘢痕子宮再次足月妊娠符合陰道試產條件者，聯合使用①+②+③+④方法干預，必要時再采取方法⑤(陰道助產技術)，大大的提高了陰道試產的成功率(占85%)。使瘢痕子宮因素導致的剖宮產率降到20%～30%。該方法簡便易行，效果可靠，具有安全性、科學性及創新性，值得推廣應用。

［1］ 黃磊.剖宮產術后再次妊娠208例分娩方式臨床分析［J］.醫學臨床研究，2008，25(3):551～552.

［2］ 庚正惠，馬楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇［J］.中華實用婦科與產科雜志，2000，16(5):275～276.

［3］ 劉淳，鄒吟，朱鐘治，等.剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功因素的分析［J］.上海醫學，2000，23(12):753～755.

［4］ 丁平.瘢痕子宮再次妊娠的分娩結果探討［J］.四川醫學，2013，34(7):1017～1019.