針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床研究進展

針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床研究進展

作者單位:610075 成都,成都中醫藥大學針灸推拿學院2009級七年制碩士研究生(朱洪玉,陳霞)；成都軍區機關醫院(溫伯平,向陽)

朱洪玉,陳霞,溫伯平,向陽

[關鍵詞]腰椎；椎間盤突出癥；針刀；治療；進展

腰椎間盤突出癥(lumbar intervertebral disc herniation,LIDH)是臨床常見病和多發病,好發于青壯年,是引起腰腿疼痛的常見疾病,嚴重影響患者生活質量。目前治療LIDH的方式主要有手術治療、保守治療及微創介入三類。手術治療風險大、費用高,且為不可逆性治療,大多數患者不到迫不得已不愿接受。常用保守治療有針灸、推拿、牽引、藥物等,這些方法安全、副作用小,能緩解或治愈LIDH,但療效緩慢、療程長,且遠期療效不是很理想。近年來,微創介入療法發展迅速,針刀療法是一種融合中醫傳統針刺療法與現代微創手術治療的新技術,已有大量針刀治療LIDH的研究報道。本研究收集了近5年針刀治療LIDH的相關文獻,進行分析整理,綜述如下。

1文獻研究的方法

計算機檢索CNKI、VIP、萬方數據庫近5年關于針刀臨床治療LIDH的文獻,檢索詞包括腰椎間盤突出癥、針刀、臨床、隨機。共檢索出129篇文獻,剔除重復文獻(69篇)、系統評價(1篇),對符合納入標準的59篇文獻進行分析總結。

2診療標準

2.1診斷標準所載59篇文獻中,34篇參照《中醫病癥診斷療效標準》[1]制定,其次為《腰椎間盤突出癥》[2](2篇),有19篇文獻未闡明參照標準。

2.2排除標準大致歸納如下:(1)年齡<20歲或>70歲；(2)腰椎間盤脫出癥者；(3)伴腰椎滑脫或椎管骨性狹窄者；(4)伴側隱窩骨性狹窄者；(5)伴脊柱結核、腫瘤、骨折、重度骨質疏松者；(6)有暈針史的患者；(7)合并有嚴重感染、嚴重心腦血管或肝腎疾病者；(8)妊娠婦女；(9)不能堅持治療,無法判斷療效或資料不全者。

2.3療效標準所載文獻大多數(31篇)按照《中醫病癥診斷療效標準》[1]進行評定,治愈:患者腰部腿部疼痛感消失,直腿抬高可達70°以上,下肢活動受限消失,能夠恢復正常的生活和工作；好轉:患者腰部腿部疼痛感減輕,腰部及下肢的活動能力有所改善,但還需要繼續進行治療；未愈:患者腰部腿部疼痛感以及下肢麻木、活動等一切癥狀、體征無任何改善,甚至加重。

2.4評分標準主要參照VAS疼痛評分(12篇)、JOA評分(9篇)、《腰椎間盤突出癥的評分法療效評定標準》[3](3篇)、 Oswestry功能障礙指數(2篇),有37篇文獻未進行治療前后評分比較。

2.5遠期療效評價僅有20%(12/59)的文獻進行了6個月以上隨訪。

3針具選擇

所載文獻中常選用漢章牌3號(15篇)或4號(9篇)針刀,也有選用一些改良針刀,如注射針刀(2篇)、火針刀(1篇)、勺形孔氏針刀(1篇)。有31篇文獻未闡明所選針具型號。

4定位與操作

常用操作部位為病變部位棘間隙、棘旁、關節囊、橫突、臀部、坐骨神經出口、小腿外側或后側陽性反應點。針刀松解術常用操作方法為漢章四步進針法與手術八法,也有部分采用針刀神經觸及術[4]。

5方法

5.1單純針刀療法王全貴等[5]將184例LIDH患者隨機分為針刀組109例與手術組75例,針刀組采用針刀治療,手術組采用小切口小開窗椎間盤摘除術。結果針刀組臨床治愈率為82.16%、有效率為96.13%；手術組分別為86.17%、97.13%,組間比較差異無統計學意義(P>0.05),說明針刀治療腰椎間盤突出癥與手術治療療效相當。楊火祥等[6]將LIDH患者116例隨機分為治療組與對照組各58 例,治療組應用針刀觸激腰脊神經根鞘膜,對照組采用針刺、推拿、牽引綜合治療。結果治療組總有效率為96.55%,對照組總有效率為82.75%,治療組療效明顯優于對照組(P<0.01),說明針刀療效優于針刺、推拿、牽引治療。

5.2綜合療法所載59篇文獻中,除單純使用針刀治療(19篇)外,還配合其他輔助療法,使用較多的是微創療法(13篇)、牽引(9篇)及藥物(8篇),另外也有配合針灸、復位手法等,綜合治療可大大提高療效。

5.2.1配合微創療法所載文獻微創療法有臭氧注射、膠原酶溶解治療、射頻消融術及椎間孔針閉合松解術。臭氧具有顯著的抗炎、鎮痛、強氧化作用,與針刀有機結合可提高LIDH的療效。膠原酶能溶解退變突出的髓核和纖維環,但對于伴有椎間孔或側隱窩狹窄的患者效果較差,與針刀聯合應用,一是針刀“減壓”作用,二是膠原酶溶盤作用,二者相輔相成,擴大了治療適應證[7]。對部分病情較重病例,針刀作用是有限的,針對性地配合射頻消融術可達到椎管內外皆治,且射頻熱凝靶點術有較好的鎮痛作用,可明顯提高療效[8]。當突出較大或對神經根壓迫較重時,可聯合椎間孔針直接擴大椎間孔,增大受壓神經根的避讓范圍,提高代償空間,直接改善突出椎間盤與受壓神經根的關系[9]。

5.2.2配合牽引療法針刀術后配合腰椎牽引可擴大椎間孔,減輕突出物對神經根的刺激或壓迫,解除肌肉痙攣[10]。但傳統牽引治療時間長,效果不能令人滿意,故常配合計算機控制的三維牽引[11]使療效提高。

5.2.3配合藥物治療藥物治療主要有西藥、中藥內服與外用等。西藥常用利多卡因、曲安奈德、維生素B12的混合液,主要經腰夾脊穴或骶管注射,以達到消炎鎮痛、減輕水腫、營養神經的目的,或配合使用活血化瘀之中成藥。中藥內服和外用以活血通絡、消炎止痛的藥為主,常用中藥外用法有中藥熏蒸、中藥離子導入等。

5.2.4配合手法復位針刀松解術后常用手法復位有腰椎斜扳法、連續提腿復位法等。腰椎斜扳法可調整小關節的錯位,矯正側歪棘突,解除突出物對硬膜囊和神經根的壓迫性刺激[12]。連續提腿復位手法可使椎間盤上下的椎體對椎間盤產生一種連續的活動剪力,加上兩側的支點力,可強迫椎間盤還納[13]。

5.2.5配合針灸治療針灸與針刀結合可加強通絡作用,調節臟腑氣血。治療LIDH常用針刺穴位有華佗夾脊穴、氣海俞、大腸俞、腰陽關、委中、秩邊、環跳、承扶、殷門、承山、風市、阿是穴等。腎虛常配腎俞、關元俞；氣血不足常配足三里、三陰交、解溪；濕熱常配陽陵泉、豐隆；寒濕常配懸鐘、昆侖。而灸法常取關元穴以激活和加強機體免疫系統功能。

6機制探討

LIDH發病機制在于神經根的機械壓迫和化學遞質的炎性反應以及免疫反應的異常,3種因素相互聯系、相互影響[14]。針對發病機理,解除機械性的壓迫和減輕化學炎癥的刺激、松解神經根的粘連是治療該病的關鍵所在[15]。小針刀治療一方面可利用針的作用,疏通氣血、活血化瘀,“通則不痛”；另一方面可利用刀的切割作用,松解粘連,解除卡壓,改善循環,消除無菌性炎性癥狀,“以松致通,通則不痛”[15]。張朝駒[16]認為,小針刀治療的同時,切割所致創傷可誘導、加強巨噬細胞吞噬作用,促進毛細血管新生,改善局部血液循環,加速代謝產物轉運；而程維等[17]認為,針刀治療可降低LIDH患者血清IL-1β和IL-6含量,從而抑制炎癥反應,減輕疼痛；任旭飛等[4]認為,針刀神經觸激術治療腰椎盤突出癥的機制是調節、調動機體自身的防御和修復機制,而不是直接清除病灶。

7小結

針刀治療腰椎間盤突出癥療效優于牽引、針灸、推拿等療法,聯合微創、牽引、藥物、復位手法、針灸等綜合治療效果更佳。在定位及操作方面可借助影像介入,將針刀手術可視化,從而提高針刀治療的安全性,而微創手術之間的聯合運用也受到更多的重視。但針刀治療腰椎間盤突出癥仍存在一些不足之處:(1)機制研究較少；(2)診療標準不統一,缺乏操作規范及安全性評價；(3)6個月以上隨訪觀察較少,遠期療效有待進一步觀察；(4)隨機對照試驗大部分隨機分組方案不明確,樣本量普遍偏小,缺乏大樣本量研究。

【參考文獻】

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(收稿日期:2014-11-06)

文章編號1004-0188(2015)04-0455-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.047

中圖分類號R 681.53

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