病理學教學發展整合課程的改革分析

蔣雪梅，肖長義，頓耀艷，李 華，陶彩云

（1.三峽大學醫學院，湖北宜昌443002；2.三峽大學第一臨床學院，湖北宜昌443000）

病理學教學發展整合課程的改革分析

蔣雪梅1，肖長義1，頓耀艷1，李 華2，陶彩云1

（1.三峽大學醫學院，湖北宜昌443002；2.三峽大學第一臨床學院，湖北宜昌443000）

病理學是基礎科學和臨床醫學的橋梁，現代整合醫學課程需要包含病理課程，因為一些病理原則非常重要。從整體的觀點出發，以病理學為核心，可以向其他課程輻射成一個有機的整體，病理學逐步發展為一門整合的核心課程是合適的。在整合課程結構的范圍內構建一個數據略圖，可以證明病理學在醫學中的中心地位，其他課程由共同問題貫穿于其中。該文對病理學教學發展整合課程的改革進行分析，以證明病理學整合課程比獨立的病理學課程更優越，還能培養學生獲取和運用知識的能力，從而提高解決問題的能力，并使學生的綜合能力得到全面提高。

教育改革； 教育，醫學； 病理教學； 整合課程

普通教育強調的是知識，是共同的遺產，而整合課程強調的是方法論，是共同的價值觀；普通教育強調的是知識的廣度，而整合課程不僅強調知識的廣度，更強調知識的橫向聯系和縱向聯系，強調課程的綜合。整合課程改變了普通教育單純重視學科知識的定勢。其不是積累知識量的多少，而是突出地強調了各門學科的方法論；強調了對一個“有教養的醫生”的能力訓練，強調掌握獲得與運用知識的一種特殊的思維方法。與普通教育比較，整合課程避免了各種概論式課程的寬泛、淺薄的弊端，防止學生對于各類學科淺嘗輒止，使學生能夠對某些課程進行深入的探索。醫學專業知識發展的研究和臨床論證表明專家在醫學教育使用歸納推理證明，診斷患者的時候通過數據推理的方法識別癥狀[1]。當復雜的事情集中到結論時臨床實踐遇到理論知識發生內化。另外，最近的研究指出，以語言對話為中心發展臨床推理，強調通過相互作用產生整合課程[2]。

1 病理學發展整合課程的必要性及培養獲取與運用知識的能力

在現代本科醫學課程學習中，學生最好是早在第一學期遇到患者和早在他們研究期間從事臨床實踐。有明確的證據表明，學生學習的概念影響他們的學習策略構想，如深和淺的學習或有意義的策略[3]。與此同時，整合的問題通過學生感知和理解仍然是懸而未決的狀態。因此，高等教育應該要培養擁有知識、智力技巧和一定思維習慣的人。不能只是強調讓學生積累一定量的知識，更重要的是，要掌握獲得與運用知識的能力及批判性的思維方式。例如，學生和教職員工能夠通過整合課程尋找資源、讀片、講座幻燈片等關于病理學專業的內容。臨床問題經由描述的藍圖導航形成一個“課程網”。如學習結果，專業和人體系統通過共享的結構元件被廣泛地相互聯系[4]。

眾所周知，照本宣科似的講課方式或填鴨式的灌輸法，給學生留下獨立思考的時間太少，非常不利于發展學生的獨立思考能力。這樣的學習主要是依靠記憶力，學生將很少學到應對和處理復雜臨床問題的能力。由于知識的增長速度加快，人們需要了解的信息在飛速增長，而人的時間有限，掌握獲得與運用知識的方法變得尤其重要。而在這個世界上，有許多相互沖突的觀點，有許多問題沒有現成的答案，在這種環境中，僅有知識是不夠的，而能夠清楚地思考復雜問題的能力變得越來越重要。培養學生不能再只是對知識死記硬背，而是應注重培養其學習方法的獲得，讓學生掌握獲取知識的方法，掌握分析臨床問題和解決臨床問題的方法，這樣才能夠迅速處理變化的病情。由于技術的快速發展和改變，要求教師隨時學習新知識及新技能。從病理學整合的角度和學習的方法去理解許多臨床問題，這樣病理學在整合課程的教育中顯示出了其特別重要的價值和意義。

病理學作為一門核心課程，是基礎科學和臨床醫學的橋梁。澳大利亞的醫學委員會目標和基本醫學教育目標里強調了病理學的重要性，并且全國醫學總會的聲明里顯示出醫學畢業生必須了解并且理解不正常的結構和功能，包括人類疾病的自然史。一般來說，醫學教育家已經從以前基礎學科傳統課程里離開轉向整合課程。病理學課程幫助學生觀察基礎學科的臨床相關性，和其他課程取得聯系并且去學習臨床決策的復雜過程[5]。整合課程中涉及病理學，學生不僅能學習到足夠深度的病理學，而且也可能有足夠的病理學經驗考慮選擇其作為一個職業。病理整合課程并不是全面地覆蓋病理學科的所有內容，而是從某種深度上探討病理學科以闡明一些重大和重要的臨床問題，并告訴學生如何處理這些臨床問題。要求從深層的思想和方法角度掌握和運用知識處理臨床問題。

2 病理學整合課程的教學與開展

病理學整合課程包含總論和系統病理學，還包括大學生教科書的內容、大學生以前學習病理的經驗及指導方針。作為整合課程，病理學教學方法有講授、討論、實驗、案例研究、小組討論、面對面交流等，注重教學方法的多樣性和啟發性，比如學習心血管疾病的時候，使學生知道心血管系統疾病存在著哪些知識，這些知識是如何創造出來的，又是怎樣被應用的，以及這些知識對他們自己可能有什么意義。不同的課程由一個共同的問題貫穿于其中，即樣獲得和運用有關臨床問題、學習結果、人體系統和功能的一切知識。整合意味著同時研究基礎科學和臨床實踐的觀點[6]。整合課程圍繞以臨床問題為基礎而安排內容建立，目的是產生一系列整合材料的要點來理解與病理相關的臨床問題。一名剛合格的醫生必須具有處理每一個臨床問題的能力和非常清楚限定在相互參照課程學習的基礎知識。如在以問題為基礎的學習（PBL）或案例法教學場景的幫助下，整合課程提升學生的學習。當構建課程滿足整合要求，允許學生有機會在不同領域如病理學、病理生理學和藥理學創建橫向連接，基本的生物醫學和解剖學、病理學與心血管系統疾病后面的治療和檢查臨床實踐發展縱向深刻的理解。這樣就以病理學為中心的整合課程，始終如一地貫穿了整個時期。病理學與臨床病理學實踐整合中涉及基本科學概念的應用，從學習環境的角度來看，學生建議希望教師合作和假設一個系統來支持學生的學習。如果學習被植入到一個系統里，學習取決于系統的設計。從一個系統的學習方式，采納程序設計的整體研究需要處理復雜程序而又無忽視獨立的元素之間的相互關系[7]。教學模式使用整合課程，可以克服教師資源稀缺的相關問題，在當今的醫療環境中，未來的醫生必須做好準備與其他專業人士跨學科團隊合作和實踐[8]。整合課程旨在幫助學生聯系臨床和基礎科學知識，整合課程教學設計可以使用元數據綱要，圖是一種解釋和分享知識的技術，病理學內容可以通過數據庫元數據綱要追蹤。通過使用圖表綱要來追蹤病理整合課程的專業、相關問題、學習結果，人體系統的覆蓋范圍。通過可見的臨床問題和結果來顯示病理學所包括的范圍；圖包含分層次的網絡命令和相關的概念，元數據綱要圖表及其產生的多項分類學內容表達病理基本科學知識橫向，以及與臨床知識縱向之間的關系的。這對學生掌握獲得與運用知識的方法具有重大意義。整合課程強調掌握獲得知識方法的教育理念的益處愈發顯著，其價值是難以估摸的。教學重點就放在培養學生的獨立思考能力、分析能力、批判能力和解決問題的能力上。病理整合課程積極提倡教學觀念的轉變，不只是把學生教會，而是教會學生自己學習[4]。Rosovsky[9]在評價整合課程的優點后認為，強調獲取知識的途徑可以讓年輕人在知識信息不斷更新變化的環境中生活得比較有效。經過整理思索的心智能力要比僅記憶背誦知識資料更有價值。

3 病理學整合課程教學的評價

評價學生學習整合課程的情況一般是通過考試、論文及課堂討論情況等方式。考試可以根據自己的研究方向自由選擇提供的題目，撰寫論文時也可以根據自己的興趣進行深入研究除考試外，還要交2篇研究論文。其詳細的教學大綱中，對考試和研究論文的評分規則如下：期中考試占20%，研究論文占30%，期末考試占30%，討論課參與占20%。病理學的考評要求是有2次考試：期中考試和期末考試。對學生病理整合課程學習情況的評價中，考試不只是考查對內容的描述能力、記憶能力，而多些啟發學生思維的題目、強調分析能力的考題，案例研究涉及的問題要求學生應用來自幾個領域的知識。比如在筆試考試中包括與臨床場景相關的問題及在討論中要求學生詳細說明涉及的不同科目，并且注重小組學生及師生之間的交流。Rosovsky[9]認為，課程只是一個有形的骨架，其血肉和心臟必須來自于師生之間相當難以估測的交互作用[9]。由于整合課程的挑戰是臨床應用的缺乏，學生也建議教師的作用放在預測臨床情況的種類與應用一定臨床實踐導向的相關知識。整合課程的應用提供分類學習能夠解釋其他的臨床情況[10]。學生針對實踐的相關性也對未來的職業展望、未來走向，尋找應整合在一起的部分。學生對整合的理解特點是通過他們試圖將知識應用到臨床的場景，抓住“總和大于各部分之和”核心觀點。

4 討 論

從病理學學科的前景來講，病理課程原理很重要，如果某些原理未被臨床問題提到，它可能被完全遺漏，所以整合課程有可能降低結構的風險。現在的高等教育中專業劃分越來越細，各學校尤其注重專業教育，但現在所處的是一個問題紛繁復雜的社會，單一專業學生，僅有專業知識是不夠的，而是需要有廣博、綜合的知識來處理遇到的臨床問題。整合課程突破學科界限，在一門課程中涉及多個學科的知識，從多個角度來思考問題，借助這些課程，開啟學生的心靈，培養學生具有開闊的視野。當學生要求被連接他們需要學習不同的方面時顯著增加學習的地方。查爾斯·弗蘭克說“受過整合課程教育可以使你對問題有多維度的理解，你不會對事件僅僅做出被動的反應”[11]。這樣有助于克服目前教育過分專業化的弊端，使學生具有開闊的視野。以全局的觀點來處理解決臨床遇到的問題。這正是處理和解決當今各種臨床實際問題所需要的。整合課程的教育促使學生全面發展，避免使他們陷入專業的局限性，成為完全專業化的、片面發展的人。教師應確保專業訓練在堅實的整合課程教育基礎上進行。整合課程的教育是專業學術能力在其實施過程中所不可或缺的。Rosovsky[9]曾說過，“最重要的是，無論它何時發生，在大學時期或稍后，整合課程的教育對于最高水平的專業實踐都是一個絕對必不可少的先決條件”。

病理學家希望在現代課程里看到變化的過程和課程的發展。在大學，最明顯的需要是停止強調傳授固定知識，轉而強調培養學生不斷獲取知識和理解知識的能力。因為學生在一生工作中，要遇到許多需要用智力才能解決的問題。因此，現在應認真考慮成倍地給學生增加機會。

整合課程教學運用討論、蘇格拉底引導法等教學方法，這種教學方法需要更加積極的課堂討論，邀請學生討論他們能影響的課程設計并且提高與系統、器官，教學和學習活動及計劃如何創建評估課程有關問題的綜合認識。然而，這種方法要求學生參與設計和討論課程綜合方面。良好的做法是將課程作為對話。讓學生多些思考機會，讓學生熟練思維的方式，具有綜合信息、運用信息的能力。提高生物醫學和社會科學的學習，也幫助學生獲得通用技能比如交流和基本的臨床技能。在一些醫學院里學習被視為另一種學習方式，即大部分學習與臨床工作聯系，在工作臺和床邊之間不被分開[12]。然而，要實現這一目標挑戰，關于學習內容的設計和過程除了與學生的對話外，還需要促進部門之間的學術協作及經濟激勵。

[1]Torre DM，Durning SJ，Daley BJ.Twelve tips for teaching with concept maps in medical education[J].Med Teach，2013，35（3）：201-208.

[2]Loftus S.Rethinking clinical reasoning:time for a dialogical turn[J].Med Educ，2012，46（12）：1174-1178.

[3]Wilhelmsson N，Dahlgren LO，Hult H，et al.Phenomenographic study of basic science understanding-senior medical students′conceptions of fatigue[J].Educ Health（Abingdon)，2013，26（3）：156-163.

[4]Vink SC，Van Tartwijk J，Bolk J，et al.Integration of clinical and basic sciences in concept maps：a mixed-method study on teacher learning[J]. BMC Med Educ，2015，15：20.

[5]Delany C，Golding C.Teaching clinical reasoning by making thinking visible：an action research project with allied health clinical educators[J]. BMC Med Educ，2014，14：20.

[6]Teichholtz S，Kreniske JS，Morrison Z，et al.Teaching corner：an undergraduate medical education program comprehensively integrating global health andglobal health ethics as core curricula：student experiences of the medical school for international health in Israel[J].J Bioeth Inq，2015，12（1）：51-55.

[7]Wilhelmsson N，Dahlgren LO，H?kan Hult，et al.On the anatomy of understanding[J].Studies in Higher Education，2011，36（2）：153-165.

[8]Head BA，Schapmire T，Earnshaw L，et al.Evaluation of an Interdisciplinary Curriculum Teaching Team-Based Palliative Care Integration in Oncology[J].J Cancer Educ，2015-02-25[2015-04-28].http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/?term=Barbara+A.+Head+Tara+Schapmire+.+Lori+ Earnshaw+.+Anna+Faul+.+Evaluation+of+an+Interdisciplinary+Curriculum+Teaching+Team-Based+Palliative+Care+Integration+in+Oncology，J+Canc+Educ+2015+2（25%3A1-9.

[9]Rosovsky H.羅索夫斯基論通識教育與核心課程（下）[J].黃錦坤，譯.通識教育季刊，1994（6）：59-72.

[10]Jacobs JC，van Luijk SJ，Galindo-Garre F，et al.Five teacher profiles in student-centred curricula based on their conceptions of learning and teaching[J].BMC Med Educ，2014，14：220.

[11]Dhaliwal G.Developing teachers of clinical reasoning[J].Clin Teach，2013，10（5）:313-317.

[12]Bleakley A.The proof is in the pudding：putting Actor-Network-Theory to work in medical education[J].Med Teach，2012，34（6）：462-467.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.056

B

1009-5519（2015）19-3017-03

2015-05-13）

湖北省三峽大學教學研究項目（J2011073）。

蔣雪梅（1974-），女，湖北枝江人，碩士研究生，副教授，主要從事婦科腫瘤病理學方面的研究；E-mail：jxm9981@sina.com。