臨床路徑和NCCN指南相結合在腫瘤學臨床教學中的應用

李中文，肖紅梅，鄒 彥，阮培剛，茍小霞

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院腫瘤三病區(qū)，貴州遵義563000）

臨床路徑和NCCN指南相結合在腫瘤學臨床教學中的應用

李中文，肖紅梅，鄒 彥，阮培剛，茍小霞

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院腫瘤三病區(qū)，貴州遵義563000）

該文通過對腫瘤學研究生培養(yǎng)的調查結果剖析，客觀分析目前腫瘤臨床教學的必要性和緊迫性，以及腫瘤學研究生臨床教學的現(xiàn)狀、弊端。根據(jù)腫瘤規(guī)范化治療的國內外發(fā)展模式，尤其是臨床路徑（CP）和美國綜合腫瘤網(wǎng)絡中心（NCCN）指南在腫瘤規(guī)范化治療中重要地位，提出CP和NCCN指南相結合的教學方法培養(yǎng)臨床腫瘤學研究生教學新模式。新教學模式在腫瘤臨床研究生教學的廣泛應用，取得了很好的教學效果。主要體現(xiàn)在通過給學生講解CP內容，分析其NCCN指南的出處依據(jù)，讓學生逐步形成循證醫(yī)學的思維，夯實學生專業(yè)相關的基礎和臨床知識，培養(yǎng)研究生科研思維和能力；對教師素質的提高也有很大的作用。

臨床路徑；教學方法；醫(yī)學腫瘤學；教育，研究生；學生，醫(yī)科；臨床實習；NCCN指南

腫瘤學是近30年發(fā)展起來的一門新興學科。隨著腫瘤患者發(fā)病率和病死率居高不下，社會對腫瘤專科醫(yī)生數(shù)需求和專業(yè)素質的要求增加。腫瘤專科醫(yī)生的培訓要求越來越高。腫瘤學教學也得到很多專家和學者的重視。其教學方法也在不斷地摸索和改進。但是開設腫瘤專業(yè)的醫(yī)學院校較少，即使開設了腫瘤課程，大多數(shù)院校都是自行編寫教材，全國缺乏有規(guī)范性、指導性的統(tǒng)一教材；教學理念、方法、手段和教學質量存在很大的差異性。腫瘤學研究生的培養(yǎng)作為腫瘤專業(yè)高素質人才的培養(yǎng)至關重要，研究生的培養(yǎng)模式目前存在較多的困惑[1-2]。近年來，作者通過對多年腫瘤研究生臨床教學經(jīng)驗進行總結，以臨床路徑（CP）和美國綜合腫瘤網(wǎng)絡中心（NCCN）指南相結合的教學方法，結合一定的教學手段，可以讓腫瘤臨床研究生在較短的時間內掌握系統(tǒng)的腫瘤學相關基礎和臨床知識，現(xiàn)介紹如下。

1 腫瘤學教學與CP、NCCN指南相結合的必要性

腫瘤的發(fā)病率和病死率在全世界均處于較高地位，各國均投入較大的人力、財力進行相關研究。腫瘤的發(fā)病機制和診療手段日新月異，其持續(xù)發(fā)展需要培養(yǎng)一大批腫瘤臨床醫(yī)生。腫瘤研究生的培養(yǎng)是一個系統(tǒng)工程，腫瘤學教學自然不容忽視。一方面，傳統(tǒng)的“填鴨式”教學，即教師授課學生被動接受，不能滿足目前的需要。因此，腫瘤學教學手段和方法的改進迫在眉睫。另一方面，由于各個教學單位的地區(qū)差異性、經(jīng)濟差距等，教學方法、教學質量存在較大偏差。同時，腫瘤臨床科室的發(fā)展水平有較大偏差，需要根據(jù)全國CP模板，制定適合本地區(qū)的規(guī)范CP[3]。掌握CP也是掌握腫瘤知識的重要途徑。1995年哈佛醫(yī)學院首次發(fā)表了將CP與教學方法結合的CP教學法的報道，指出CP教學法可以使學生迅速掌握臨床工作方法和工作流程，提高臨床醫(yī)生工作能力[4-5]。再者，新的腫瘤基礎和臨床研究不斷出現(xiàn)成果，知識更新快，需要有較規(guī)范的專業(yè)知識、模板和專家共識作為教學指導。NCCN是由美國多家醫(yī)療機構、研究基地、教學腫瘤單位聯(lián)合成立的綜合腫瘤網(wǎng)絡中心，該中心有很強的教學、科研、臨床能力，是循證醫(yī)學研究體系的典范。其制定的NCCN指南知識面廣、客觀真實，有很強的系統(tǒng)性、專業(yè)性，指導性強[6]。NCCN指南的科研成果在世界范圍得到認可，作為教學的參考和指導不失為一種好的途徑。利用CP模版的簡單易懂、規(guī)范性等優(yōu)點，結合NCCN指南的權威性、指導性二者相結合的教學，是一種較好的、全新的教學方法。

2 腫瘤學CP和NCCN指南聯(lián)合教學體系建設的探索

隨著全國臨床治療CP的開展，腫瘤部分病種陸續(xù)制定CP。腫瘤專業(yè)研究生進入臨床工作階段對CP會有廣泛接觸。如何讓學生在較短的時間通過腫瘤CP掌握腫瘤專科知識成為教師思考的重點。根據(jù)腫瘤學教學大綱的要求，以及本科腫瘤部分病種的CP，結合腫瘤

專業(yè)研究生的學習興趣，作者創(chuàng)立了一種CP和NCCN指南相結合的教學方法，其內容由易到難，循序漸進。讓學生按照循證醫(yī)學的思路，理解CP的由來及NCCN指南的價值和地位。充分吸取這種教學方法的精髓，從而達到較好教學效果。研究生進入臨床后先講解CP的相關項目，包括CP診療計劃、護理、醫(yī)囑等內容的目的和價值，以及相關循證醫(yī)學依據(jù)，同時講解NCCN指南對CP的重要參考價值。在這個過程中，結合以問題為基礎的學習（PBL）教學法、幻燈課件等，調動學生學習的主動性，反復強調學習內容。研究生在日常的臨床工作中接觸大量的CP患者，在病史采集、體格檢查、檢驗、診斷、治療等各個環(huán)節(jié)，通過對 CP的了解、熟悉，掌握NCCN指南的內容，并及時更新知識結構。

3 CP和NCCN指南相結合教學法對師生的影響

3.1 培養(yǎng)學生綜合素質

3.1.1 樹立學生循證醫(yī)學思維 醫(yī)學模式不斷發(fā)展。1992年循證醫(yī)學模式正式提出，并且逐步得到大家的認可，成為現(xiàn)代醫(yī)學的主要模式。將CP理念引入研究生臨床教學過程中，通過CP搭建的平臺對研究生臨床實習組織教學，對于即將進入臨床工作的研究生接受全新醫(yī)院管理相關指標控制，鍛煉標準化、規(guī)范化、科學化的臨床思維方式，初步掌握循證醫(yī)學的基本方法和重要途徑，對獲取系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學知識有著重要作用[7]。NCCN指南是一種以循證醫(yī)學為核心的指南，客觀性強，將得到眾多專家認可的循證醫(yī)學證據(jù)用以指導臨床工作，強化腫瘤治療的規(guī)范性，同時強調腫瘤個體化和多學科綜合治療。指南將推薦意見分級管理，并且與相關的證據(jù)質量客觀聯(lián)系起來[8-9]。CP和NCCN指南都是循證醫(yī)的典范，是多年眾多專家智慧的結晶，對于指導腫瘤學研究生在臨床工作中如何判斷和客觀分析具體腫瘤的診治過程很有價值。

3.1.2 夯實學生專業(yè)相關基礎和臨床知識 腫瘤學的相關內容比較分散，涉及基礎知識面廣，與很多基礎學科關系密切，包括生理、病理、解剖、檢驗、影像等。如此內容繁多、復雜的新興學科，對于很多剛進臨床的研究生很難入手。CP主要從診療活動、護理、醫(yī)囑三方面對醫(yī)生每天進行的醫(yī)療工作進行規(guī)范。其內容簡單易懂，便于理解，臨床操作性強，尤其注重臨床工作的時間性、順序性及患者治療反應。CP表單每天所規(guī)范的檢查、檢驗、治療手段、藥物等都是按照指南，經(jīng)過專家討論制定，其中NCCN指南（包括中國版NCCN指南）涉及面廣，涵蓋腫瘤各個領域，內容客觀，科學性強。NCCN指南是CP內容的重要依據(jù)。研究生進入臨床后通過CP和NCCN指南相結合教學能夠在短時間內強化腫瘤相關基礎知識，掌握腫瘤專業(yè)臨床知識，有利于以后的臨床工作。

3.1.3 培養(yǎng)研究生科研思維和能力 研究生牢固掌握專業(yè)知識，明確疾病的發(fā)展方向、治療方法的改進，對于確立科研假說益處很大。CP的內容強調循證醫(yī)學證據(jù)。同時，NCCN指南的證據(jù)鏈來自于專家的科學研究，其本身的證據(jù)效果強調真實性和客觀性。這對于研究生科研思維中假說的設立、假說的驗證和確認均有較大幫助。同時，CP的順序性和邏輯性對科研思維邏輯性、推理性的確立也有較大幫助。

3.2 促進教師工作素質的提高 教師通過給研究生講解CP和NCCN指南，使得教師的帶教內容有所規(guī)范，對于腫瘤的共識、爭議有所掌握。要求教師必須提前做到對重點、難點的透徹理解，并且在講解其中的重點過程中做出合理的評估、指導。NCCN指南的不斷更新促使教師從側面不停地學習專業(yè)新的研究成果、新理論、新知識、新的治療方法，不斷提高自身素質[10]。

總之，腫瘤研究生進入臨床后，通過CP搭建的平臺，仔細講解CP相關知識點，了解疾病的相關知識。充分利用CP在疾病管理中的程序化、標準化優(yōu)勢，按照循證醫(yī)學的思路，找到CP相關項目的由來，體現(xiàn)NCCN指南的重要參考價值。同時，利用NCCN指南證據(jù)鏈的客觀性、真實性等優(yōu)點；從CP和NCCN指南相結合的新教學方法中吸納二者的優(yōu)點。這種教學方法能使進入臨床的研究生鞏固基礎知識，迅速掌握腫瘤相關專業(yè)知識，思路清晰，知識結構邏輯性強，知識更新全面。經(jīng)過大量的實踐證實，這種教學方法在臨床教學中取得較好效果，值得推廣。

[1]劉文其，康敏，覃玉桃.現(xiàn)代醫(yī)學模式下腫瘤學研究生培養(yǎng)面臨的挑戰(zhàn)[J].臨床醫(yī)學工程，2012，19（8）∶1410-1412.

[2]Khorana AA，Shayne M，Korones DN.Can literature enhance oncology training?A pilot humanities curriculum[J].J Clin Oncol，2011，29（4）∶468-471.

[3]臨床路經(jīng)編委會.臨床路徑管理匯編[M].北京∶科學技術出版社，2010∶10-11.

[4]陳云蘭，韓江瓊.臨床路徑教學法在腫瘤臨床教學中的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（5）∶862-863.

[5]侯春蕾，畢秀杰.臨床路徑教學法在兒科臨床教學中的實踐[J].基礎醫(yī)學論壇，2009，13（13）∶471-472.

[6]吳德華，羅何三，王劍，等.NCCN指南教學在腫瘤規(guī)范化治療教學中的應用[J].重慶醫(yī)學，2011，40（24）∶2477-2479.

[7]戴曉天，齊德廣，楊和平，等.引入臨床路徑理念增強臨床教學效果[J].西北醫(yī)學教育，2004，12（5）∶436-438.

[8]任慶蘭，吳永忠，陳曉品.循證醫(yī)學與個體化治療原則指導下的腫瘤學教學[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（1）∶146-148.

[9]王成鋒，趙平.應重視惡性腫瘤的規(guī)范化和標準化治療[J].中國臨床醫(yī)生，2007，35（5）∶3-4.

[10]戴曉天，董世武，楊和平，等.淺談醫(yī)學教育中臨床路徑式教學對教師素質的影響[J].西北醫(yī)學教育，2005，13（5）∶494-495.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.066

：B

：1009-5519（2015）13-2082-03

∶2015-03-03）

∶李中文（1976-），男，重慶開縣人，碩士研究生，講師，主要從事頭頸腫瘤臨床和教學工作；E-mail∶ker885888@sina.com。