高原地區休克期重度燒傷傷員空運醫療后送體會

作者單位:610083 成都，成都軍區總醫院燒傷整形科

李先慧，黃　濤，劉德貴，王曉娟，張彥標，薛　剛

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高原地區休克期重度燒傷傷員空運醫療后送體會

作者單位:610083 成都，成都軍區總醫院燒傷整形科

李先慧，黃濤，劉德貴，王曉娟，張彥標，薛剛

[摘要]目的總結在高原偏遠地區利用直升機空運醫療后送休克期重度燒傷傷員的經驗，為今后類似傷員的空運醫療后送提供有益參考。方法對2010年12月5日道孚草原火災中因救火受傷的3例傷員(其中1位為特重度燒傷，2例為輕傷)，在當地醫療條件有限的情況下，通過直升機在休克期內完成空運醫療后送任務的過程進行回顧性分析和經驗總結。結果經過積極的準備和組織，在后送全程的各項保障下，全部傷員安全后送至目的地。結論準確的評估病情、周密的保障預案和精細的途中監護，是在高原地區開展重度燒傷傷員空運醫療后送的必要條件。

[關鍵詞]重度燒傷；休克期；空運；后送；高原

2010年12月5日，四川省甘孜州道孚縣發生草原大火，造成當地群眾及參與救火的解放軍官兵重大傷亡，我院醫護人員第一時間趕赴現場，出色地完成了尚處于休克期的重度燒傷傷員的空運醫療后送任務，筆者對此經驗總結如下。

1基本情況

傷員共3例，受傷時間大約為2010年12月5日15時，均為男性，其中2例為輕傷，1例為特重度燒傷。重傷員年齡20歲，燒傷面積達55%，其中Ⅲ度燒傷面積達45%，主要位于頭面部、背部及雙下肢，伴有嚴重的吸入性損傷。傷員在受傷后2 h被送往當地醫院，由于醫療條件有限，在經過清創包扎等簡單處理后繼續后送，于12月6日凌晨2時30分后送至甘孜州人民醫院。與此同時，本院救護人員于12月5日17時左右接到任務出發，經陸路前接傷員，經過約8 h車程，于12月6日凌晨1時30分時先于傷員到達甘孜州人民醫院，并積極做好相關救治準備工作。在傷員送達后，立即對特重度燒傷傷員行氣管切開術、積極補液抗休克治療。但該傷員病情嚴重，已經出現血紅蛋白尿及腎功能損害，當地醫療機構不具備進一步救治能力，因此在向上級申請空中醫療后送并得到批準后，于2010年12月6日12時(傷后21 h)登機，經過1 h空中飛行和30 min地面行程，于13時30分左右順利到達本院。

2后送的組織與實施

2.1后送前準備

2.1.1傷員病情評估該傷員處于休克期，且出現血紅蛋白尿及腎功能損害，受當地醫療條件的限制，如果選擇繼續等待度過休克期后再后送，可能會造成腎功能損害進一步加重，延誤治療時機，極大地影響預后。同時由于高原地區地形復雜，陸路交通不便，后送傷員行程過長，且不可控因素較多(如堵車、機械故障等)，十分不利于陸路后送。因此經過現場醫療專家討論評估后，認為空運后送是唯一利大于弊的選擇，可以爭取最佳治療時間。

2.1.2物資及人員準備本次空運醫療小組成員共3人，由2名醫療專家(我院急診科、燒傷科主任)和1名護士(燒傷科護士長)組成，攜帶物資包括心電監護儀、簡易呼吸器、手動吸引器、氧氣枕及各項搶救藥品和器材。

2.1.3后送預案的制定后送預案包括運輸方案和治療方案，本次空運醫療后送運輸方案由軍區直接下達命令，某部實施執行。治療方案經現場全體醫護人員討論，并進行紙上模擬推演后，根據推演結果制定，確保后送過程安全。

2.1.4傷員的準備后送前傷員的一切準備以保證后送途中的呼吸、循環穩定為目的。對該重傷員著重檢查了氣管套管是否固定通暢，以防導管在后送過程中脫落或移位；給予了留置導尿及深靜脈置管，確保后送過程中觀察尿量方便，并保證靜脈通道的通暢。

2.2后送途中醫療救護

2.2.1后送途中的治療由于擔負后送任務的直升機為非專業醫療救護直升機，空間較為狹小，醫療裝備缺乏，在空中能實施的治療措施十分有限。因此，盡量攜帶便攜式的救護藥材，途中重視各項監護指標，必要時予以簡單對癥處理。本次后送過程中1例輕傷員出現短暫心慌癥狀，經吸氧、口服葡萄糖等處理后好轉；重傷員在整個飛行過程中生命體征一直較為穩定，按計劃補液抗休克治療，未作其他特殊處置。

2.2.2后送途中的護理首先妥善固定好傷員、擔架及各種物資，重傷員采取平臥位，頭部略微抬高，2例輕傷員采取坐位。途中特別注重輸液管道及呼吸道的護理，由于飛行過程中大氣壓的變化可能會影響液體滴速，因此仔細觀察液體滴速，根據傷員尿量、心率等隨時調節輸液速度，保證抗休克治療的效果。同時間斷性在氣管內滴入濕化液，防止氣管內黏液結痂，定時吸痰保證呼吸道通暢。

3結果

飛機經過約1 h空中飛行后順利到達機場，整個過程中3例傷員生命體征均較為平穩，隨后立即由待命的救護車送至我院，在燒傷監護病房內進一步搶救治療。兩例輕傷員經燒傷治療2 w后均痊愈出院；重傷員經過多次手術治療后也已痊愈，目前正在進行后期整形及康復治療。

4討論

空運醫療后送在救治特重度燒傷傷員中往往起到關鍵作用，據美國陸軍外科研究所報道，他們每年收治的燒傷傷員中，有2/3通過空中后送[1]。而在我國通過空中后送的重度燒傷傷員比例極小?？者\醫療后送具有平穩舒適、速度快、不受道路限制等優點。西南高原地區，由于受地形限制較大，陸路交通不便，耗時長，固定翼飛行器往往難以到達事發地點，因此，通過直升機后送重傷員幾乎成為了唯一提高搶救成功率的途徑。通過本次直升機后送傷員的實踐，有如下經驗和體會。

4.1情況允許時應盡早后送對于重度燒傷傷員后送，以往的經驗傾向于休克期過后生命體征較平穩時實施[1-2]，但隨著對燒傷救治研究的深入，發現延遲復蘇時，機體的氧化應激反應是造成大面積燒傷傷員多器官功能不全甚至衰竭的機制之一，后者更是導致燒傷傷員死亡的首要原因[3]。因此，通過空中后送，可大幅度縮短后送時間，只要病情允許，無論是否在休克期，均應盡早后送，甚至有時需冒一定的風險及時后送。通過本次醫療后送可以看出，特重度燒傷傷員雖然處于休克期，且已出現多器官功能衰竭的前兆，但生命體征經過前期救治暫時平穩，在此情況下及時選擇空運醫療后送，為傷員的及時復蘇和后續治療起到了決定性作用。事實證明，傷員后送至我院后，也確實出現了腎功能損害進一步加重及ARDS癥狀，但經過及時的肺灌洗、呼吸機輔助呼吸以及CRT等處理后均好轉，而這些技術在當地均無法開展。因此，如果當時沒有選擇果斷后送，而是相對保守的等待度過休克期后再后送，傷員很可能會出現呼吸功能和腎功能的不可逆損害，造成嚴重后果。

4.2空運醫療后送機制需要進一步完善由于空運醫療后送往往涉及軍地多個部門，需要密切的協同配合，完善后送計劃方案，做到全程無縫對接，才能夠確保整個后送順利實施。近年來國內多次非戰爭軍事行動的經驗也證實，區域性空中救護體系的建立是提升國家和軍隊急救醫學水平的必由之路[4]。但現實情況是我國尚沒有形成完善的空中救護體系，缺乏專業的運輸工具和合格的空中救護力量，這也要求在以后的衛勤訓練及軍地聯合演習中，逐漸將空中醫療救護及后送訓練常態化，同時可以向有著成功經驗的美國等學習，建立空中救護指揮中心，完善醫務人員和機組人員的培養體系，改裝專用的衛生飛機等[5]，這些都是我國亟待建設發展的問題。

4.3空運后送前準備遠比途中救治重要空運后送的唯一宗旨是縮短后送時間，因此，空中運輸的時間一般不會太長，加上各種客觀條件的限制，在后送途中能實施的治療措施有限，所以空運前各項準備顯得尤為重要。由于在空運后送過程中會經歷大氣壓力的急速變化、劇烈顛簸、噪音以及氧分壓降低等[6]，所以必須全面評估傷員病情，權衡利弊，決定是否空運后送。簡易呼吸器及吸引器是必須攜帶的設備，保證后送途中的呼吸道通暢，如有條件，最好配置心臟除顫儀。此類重要的搶救物資、器材和藥品往往不容易遺漏，反而是一些細節較容易忽視。由于每次后送的實際情況均不盡相同，需要準備的物資也不一樣，但目的都是確保傷員空運途中生命體征維護及急救。在我國缺乏專業救護飛行器的現狀下，制式的搶救物資可能會包含過多不必要的物資，造成人力和物力的浪費。因此，在本次后送前，我們采用了紙上推演的方式進行各項準備，能夠更好貼近實際，逐步核對，有條不紊，以基本搶救物資為基礎，查漏補缺，起到了很好的效果，值得進一步推廣。

【參考文獻】

[1]朱兆明.燒傷患者空運中的注意事項[J].中華燒傷雜志,2000,16(6):378-379.

[2]尚詠.評價傷員能否空運后送的標準[J].空軍總醫院學報,2005,21(3):167.

[3]馬明,張誠.燒傷延遲復蘇后氧化應激反應與腸道細胞凋亡[J].中國危重病急救醫學雜志,2008,20(7):446-448.

[4]譚映軍,羅皓,王魁英,等.區域性空中醫療救護體系構建[J].解放軍醫院管理雜志,2012,19(7):666-667.

[5]Hisashi Matsumoto,Tomokazu Motomura,Yoshiaki Hara,et al.Lessons learned from the aeromedical disaster[J].Prehospital and Disaster Medicine,2013,28:1-4.

[6]陶軍,鄧明德,黃河,等.“5·12”地震傷員空運后送的思考[J].解放軍醫院管理雜志,2010,17(5):464-465.

(收稿日期:2014-03-03)

文章編號1004-0188(2015)01-0066-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.025

中圖分類號R 594.3/644

文獻標識碼A