內置式牽張成骨治療TMJ強直伴小下頜畸形的護理

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內置式牽張成骨治療TMJ強直伴小下頜畸形的護理

作者單位:730050 蘭州，蘭州軍區蘭州總醫院口腔頜面外科

田文艷，馬東洋，曹健，陸皓，馬彩紅

[關鍵詞]顳下頜關節強直；小下頜畸形；牽張成骨；護理

兒童下頜骨頦部或體部對沖性損傷所致的髁突骨折未經適當處理，可繼發顳下頜關節(TMJ)強直，進而影響下頜骨的正常發育，主要表現為患者面下1/3短小、口內咬合關系錯亂、張口受限，嚴重者可呈典型的“鳥嘴”畸形，致使固有口咽腔體積縮小、舌后墜等，導致上氣道狹窄，并常伴有較為嚴重的睡眠呼吸暫停綜合征[1]，并嚴重影響患者進食、發育、面容及生存質量。我科于2011年6月~2014年6月采用內置式牽張成骨技術聯合關節成型技術治療顳下頜關節強直伴嚴重小下頜畸形患者11例，針對患者疾病、診療特點，采取有效性的護理措施，取得了良好的效果，現將護理體會報告如下。

1病例資料

本組共11例患者,年齡(14.0±3.4)歲，其中男性7例，女性4例；單側顳下頜關節強直伴小下頜畸形3例，雙側顳下頜關節強直伴小下頜畸形8例；手術中行氣管切開8例。

2護理

2.1心理護理由于患者面容嚴重畸形、進食困難、睡眠打鼾、憋氣缺氧，常造成機體發育不良、身材矮小、心肺功能不佳。此類患者往往有自卑心理，加之手術的風險，又增加了焦慮和恐懼心理，致使患者及家屬生活處于焦慮狀態，身心疲憊，心理負擔重；所以，減輕患者及家屬的負面情緒尤為重要。入院后積極建立良好的護患關系，營造舒適、安全的住院環境，詳細介紹疾病的相關知識、手術目的、手術效果、術前術后的配合、注意事項及主管醫生在此項技術方面的優勢，并講解成功病例，進行疏導，增加患者的信心和安全感。

2.2術后氣道管理全麻氣管插管和術后口底、頜周、咽旁組織反應性腫脹，加重了原有的呼吸道狹窄，極易造成呼吸道的梗阻，嚴重時可因急性呼吸衰竭而窒息死亡；術后患者也可能因舌后墜、咽部腫脹等問題阻塞呼吸道；加之內置牽引器體部暴露在口腔內，導致患者清理呼吸道的能力下降。因此，術后必須加強呼吸道的管理，應密切觀察患者生命體征，注意呼吸的頻率和深度變化；床旁備吸引器，及時清除呼吸道分泌物，避免誤吸引起呼吸道阻塞。注意操作時動作輕柔，切勿碰及口內傷口，以免引起疼痛和出血。保持氣道濕化，1次/4 h霧化吸入。

2.3口腔護理由于患者張口受限，口腔護理不能按照傳統的操作方法進行，要按照專科護理要求進行。操作時動作輕柔，避免碰觸傷口。先用止血鉗夾生理鹽水棉球擦拭口周、上下牙面、健側頰部、上顎及舌面，特別是引出牽引延長桿部位的奶漬、食物殘渣和血痂，要用無菌鹽水棉簽慢慢清除。當腫脹嚴重、雙唇不能自由張開、閉合時，宜用20 ml注射器接細管(通常采用20 cm左右)，將漱口液推注入口腔內，在口內停留片刻再吐出或吸出，4次/d。注意保護黏膜勿破損以預防感染，因感染會沿著加力桿蔓延至牽張成骨區，可能會導致成骨不良，治療周期延長甚至失敗。

2.4牽張器的護理植入牽張器后，根據傷口的恢復情況，7 d后開始間歇牽引，2次/d，0.5 mm/次，每天牽引1 mm[2]。按牽引計劃行骨延長20~30 d，延長升支高度10~20 mm；下頜骨體延長20~30 mm。完成牽引計劃后，給予3個月的穩定期，3個月后行二次手術拆除牽張器。注意每次延長前先清潔傷口，特別是引出延長桿的部位。用延長器配套的螺絲刀輕輕旋轉，注意旋轉時要與所標識的方向一致，明確刻度的位置[3]，觀察患者的表情。

在牽張過程中，由于下牙槽神經的伴隨延長，避免神經受損至關重要。如果患者下唇頦部麻木，應減慢牽引速度。牽引過程中，由于骨骼、肌肉組織的牽拉會有不同程度的疼痛[4]。因此，牽引前應向患者做好解釋和安慰工作，對疼痛嚴重者可給予適量鎮痛藥物。定期觀察牽引區組織的反應、牽引距離及牽張器固定情況，防止傷口裂開和牽引器脫落斷裂。

由于牽引旋轉加力桿暴露在皮膚外，為預防感染，每天用75%酒精消毒傷口3次，并保持清潔干燥，發現異常，及時處理[5]。

2.5飲食指導術后1~3 d進冷流質飲食，然后進半流質飲食，直至牽張器取出。注意進食時切勿使用吸管吸食，因為吸食可致口腔負壓導致傷口出血。進食流質時，可用注射器緩慢推注至口腔后部；半流食采用勺喂法。進食時應協助患者半臥位，避免引起嗆咳或誤吸。第二次手術2 w后可進軟食，3個月內禁食過硬食物，以減輕局部的受力，保證延長骨段順利愈合。

2.6康復指導堅持用洗必泰漱口液漱口，4~6次/d；4 w后用軟毛刷刷牙，兩個月后再改用普通牙刷，保持口腔衛生。術后注意保護局部，術區避免擠壓、碰撞。睡眠時應盡量偏向健側，或保持仰臥，防止患側受到外力作用。術后2 w開始行張口訓練，如術側出現感覺遲鈍，可能與手術中牽拉有關，延長過程中約半數患者出現過一過性的麻木、感覺喪失及牙痛，術后1個月內可逐漸恢復。

3結果

11例術后傷口均愈合良好，順利完成牽引計劃，并在3個月后拆除牽引器，行顳下頜關節成形術。通過治療與護理，患者面容得到較好的美容學效果，張口度恢復達到25 mm以上，睡眠呼吸暫停癥狀消失，營養狀況改善。

4討論

小下頜畸形多由兒童期顳頜關節損傷、炎癥及先天性因素引起關節骨性強直或發育異常所致，下頜骨除了下頜支、下頜體及頦部前后與垂直向發育不足外，伴有舌后墜及舌骨下后移位，氣道狹窄導致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)。患者面容嚴重畸形、進食困難、睡眠打鼾、憋氣缺氧，常造成機體發育不良、身材矮小、心肺功能不佳，以上因素加重了患者及家屬的心理負擔。所以，耐心細致的心理護理能夠有效地促進患者的心理健康，家屬也得到極大的安慰。

在牽張過程中，所有患者在牽張早期均出現頜周及顳下頜關節疼痛，考慮為下牙槽神經延長及關節窩壓迫所致[6]。通過調整牽引速度、神經營養藥物及非甾體抗炎藥對癥治療，一般10 d左右疼痛癥狀逐漸減輕。

本組有8例為學生，由于治療周期長，影響學習，甚至造成心理負擔。根據臨床觀察，治療最好在學齡期進行，有利于患兒的正常心理發育；在替牙期前理療，有利于建立良好的咬合關系；對伴有嚴重打鼾的患兒，說明畸形嚴重影響通氣功能，使大腦長期缺氧，影響智力發育，甚至危及生命，因此，盡早手術很有必要[7]。

內置式牽張成骨技術治療顳下頜關節強直伴嚴重小下頜畸形，患者先后經歷兩次手術，手術創傷會對牙周組織有一定的影響。術前護理人員應充分評估患者牙齦炎癥情況及牙齒松動度，如發現明顯異常，應及時安排患者行牙周治療。

通過對本組11例的術后觀察，發現口型較小、畸形程度重、手術操作難度大的患者，術中口角拉傷較重，反之較輕。所以，術中應采取保護性措施以減輕拉傷程度，如手術時在口周均勻涂抹紅霉素軟膏，可減輕手術操作時器械與口周的摩擦，避免或減輕拉傷。

【參考文獻】

[1]祝巖.小下頜畸形患者的X線頭影測量分析[J].中國實用醫刊,2013,40(18):75-76.

[2]胡靜.頜骨牽張成骨的臨床及基礎研究[J].中華口腔醫學雜志,2005,40(1):10-12.

[3]申順英,李淑改,郭景英,等.經口內骨延長術矯正半側顏面部發育不良的護理[J].中華護理雜志,2003,38(2):106-108.

[4]劉蕊,李變,楊瑾茹.牽張成骨技術應用于頜面部復雜骨缺損和畸形的護理[J].中國實用護理雜志,2006,22(7):53-54.

[5]董婕,許素艷.牽張成骨技術治療下頜畸形伴阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的護理[J].中國醫藥指南,2011,9(9):157-158.

[6]Block MS,Daire J,Stover J,et al.Changes in the inferior alveolar nerve following mandibular lengthening in the dog using distraction osteogenesis[J].J Oral Maxillofac Surg,1993,51(6):652-660.

[7]梁成,王興,伊彪,等.單側顳下頜關節強直伴小頜畸形同期牽引成骨治療的臨床研究[J].北京大學學報(醫學版),2007,39(1):33-36.

(收稿日期:2014-09-09)

文章編號1004-0188(2015)01-0073-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.028

中圖分類號R 473.72

文獻標識碼A

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