青年腦卒中危險因素研究進展

田 麗綜述，曾可斌審校

（重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科，重慶400016）

青年腦卒中危險因素研究進展

田 麗綜述，曾可斌審校

（重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科，重慶400016）

卒中；危險因素；藥用制劑；感染；偏頭痛；綜述

青年腦卒中指年齡在18～45歲發生的腦卒中，約占全部腦卒中的10%～14%[1]。有報道稱在過去30年，青年腦卒中的發病率從3/10萬增加至23/10萬，隨著發病率的逐年增加，青年腦卒中受到了社會的廣泛關注。腦卒中的高致殘率、高病死率給社會及家庭帶來了極大的痛苦及經濟負擔。近年來，研究發現，青年腦卒中的危險因素有其自身特點，除傳統的高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒等外，卵圓孔未閉、動脈夾層、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥、偏頭痛、違禁藥品、HIV感染、炎癥性腸病等危險因素在青年腦卒中占更高的比例。本文對青年腦卒中危險因素作一綜述，以期為青年腦卒中的預防、治療及宣傳教育提供參考。

1 心腦血管疾病危險因素

1.1 卵圓孔未閉 卵圓孔未閉是成年人的一種常見病因，是胎兒期血液循環的遺跡，普通人群中有25%的人在成年后未閉合[2]。Renna等[1]收集了150例年齡在50歲以下的缺血性卒中患者，49例經食管超聲心動圖證實有卵圓孔未閉，占到了缺血性卒中的32.8%。Ji等[3]研究也得出卵圓孔未閉是青年腦卒中的常見高危因素，其分析了215例年齡在18～45歲的青年缺血性腦卒中患者，經過食道超聲及經胸壁心臟超聲心動圖發現，195例中有100例檢查有卵圓孔未閉，76例考慮是導致其腦卒中的危險因素，11例有房間隔瘤，29例合并其他危險因素，如頸動脈夾層等，36例無合并其他疾病，提示卵圓孔未閉是青年腦卒中的獨立危險因素，且同時合并房間隔瘤或其他解剖異常時，則明顯增加患缺血性卒中的風險。合并有房間隔缺損時，靜脈系統的栓子通過房間隔缺損進入動脈系統，造成異常栓塞。故對青年腦卒中患者應常規進行心臟彩色多普勒超聲檢查，及時進行藥物或手術治療。

1.2 大動脈夾層 Mackey等[4]研究顯示，有10%的動脈夾層發生了腦卒中。頸動脈夾層的發生率為1.72/10萬，椎動脈夾層為0.97/10萬，雖然動脈夾層導致腦卒中僅占全部腦卒中的2%，但在青年腦卒中的比例更高。動脈夾層多為后天形成，常因創傷，也可以因脊柱按摩不當、咳嗽、打噴嚏等誘因形成[5]。頸動脈夾層多形成于頸動脈分叉處，椎動脈起始段或入顱段，機制可能是夾層導致真腔狹窄或閉塞，從而引起腦梗死，甚至撕裂引起蛛網膜下腔出血等[2]。頭頸部輕微創傷或有頭頸疼痛病史的年輕患者，或有同側霍納征、同側顱神經麻痹，應進行血管造影檢查，及早發現、及早手術干預。

1.3 其他腦血管發育異常 腦血管發育異常包括顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦底異常血管網形成、肌纖維發育不良等，國外資料顯示，腦血管畸形或解剖異常，45歲以下患者略占1.6%，多以頭痛為臨床表現，缺血性腦卒中占72%，短暫性腦缺血發作（TIA）占80%，蛛網膜下腔出血占16%[6]。歐洲相關指南指出，對無高血壓病史或年輕的腦卒中患者應進行腦血管造影檢查。

2 藥物因素

2.1 口服避孕藥 研究證實，口服避孕藥是年輕女性腦梗死患者的獨立危險因素[7]。一篇meta分析提示口服避孕藥發生腦梗死的風險僅為4/10萬[7]，但如果患者同時患有偏頭痛或血栓形成的其他危險因素，則發生腦卒中的概率明顯增加[8-9]。另一篇meta分析則指出，服用高劑量雌激素的女性患腦卒中的風險增加4倍，服用低劑量雌激素的女性也增加2倍[10]。口服避孕藥增加凝血因子ⅤLeiden（FⅤL）表達，促進凝血功能，而抗凝血酶、蛋白C或蛋白S的缺乏，以及FⅧ活性、FⅤL、凝血酶原G20210A的增加，導致血液呈高凝狀態，促使靜脈血栓形成。對育齡期婦女，若有吸煙、偏頭痛等病史，建議采用其他避孕方式，減少口服避孕藥的使用。

2.2 毒麻藥品 美國年輕人中因使用違禁藥品發生卒中的人數高達12%[11]。Wolff等[12]研究了159例年齡18～45歲的缺血性腦卒中患者，通過影像學檢查，49例（31%）存在頸動脈狹窄，并發現頸動脈狹窄患者年齡更低，吸食大麻的頻率更高。Dutta等[13]對美國華盛頓巴爾的摩地區年齡在15～49歲的1 101例缺血性腦卒中患者與1 154例對照組進行研究，結果顯示曾使用違禁藥品的患病率分別為28%和26%，男性是女性的2倍，卒中前24 h吸食可卡因明顯增加患腦卒中的風險，病例組為2.4%，而對照組為0.4%，比值比為7.1；且女性的風險更大。安非他命、可卡因、快克等毒品[2]通過擬交感神經興奮作用，如引起急性高血壓，增加血小板聚集等導致腦卒中發生；安非他命還可引起少見的結節性動脈周圍炎或巨細胞肉芽腫，也可以導致腦卒中。

3 感染性因素

3.1 HIV感染 西非的一項研究顯示，HIV感染是年輕腦卒中的危險因素[14]。該研究收集了馬拉維地區（該地區為HIV高感染區，12%成年人感染HIV）18歲以上的成年腦梗死患者147例，平均年齡（54.2±16.9）歲，其中50例患者感染HIV，平均年齡39.8歲，很少患有高血壓、糖尿病或其他腦梗死危險因素類疾病，提示HIV感染是青年腦卒中的危險因素。Ovbiagele等[15]對近10年來美國腦梗死患者感染HIV的發生率進行了研究，在總的腦卒中住院者中，感染HIV的患者從1997年的0.09%增加到2006年的0.15%，感染HIV患腦卒中的住院率增加了60%，HIV感染占缺血性卒中的比例從1997年的0.08%增加到2006年的0.18%，但在出血性卒中及蛛網膜下腔出血患者中無明顯增加。2001～2006年，HIV感染者患腦卒中的比例增加2倍。HIV感染導致腦梗死的機制可能是HIV刺激內皮細胞，增加動脈粥樣硬化，獲得機會性感染及腫瘤形成，HIV病毒導致心臟疾病，引起相關腦血管病變，引起系統性血管炎，凝血酶異常及代謝異常等。另外，逆轉錄病毒的治療增加了患者生存時間，也增加了腦梗死的發生概率。應重視對HIV的宣傳教育，減少傳播及感染概率，特別是年輕人、母嬰傳播者應及早治療。

3.2 炎癥性腸病 Katsanos等[16]研究了炎癥性腸病與缺血性腦卒中的關系，發現超過10%的炎癥性腸病患者因高凝狀態發生腦梗死，潰瘍性結腸炎明顯多于克隆恩病，發病年齡多在28歲左右，超過20%發病年齡為17歲以下。血小板增多和貧血是導致腦梗死的最常見原因，其他凝血異常包括纖維蛋白原升高，凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ升高，蛋白C、蛋白S缺乏，抗凝血酶Ⅲ缺乏，FⅤL和亞甲基四氫葉酸還原酶突變，抗磷脂綜合征等。80%發生在炎癥性腸病的急性期，這與急性期使用類固醇激素、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等治療有關。

4 其 他

4.1 偏頭痛 偏頭痛是一種常見疾病，大規模的臨床報道，偏頭痛性腦梗死的患病率為0.5%～1.5%，占青年腦卒中的10%～14%，多發生于伴先兆發作的女性偏頭痛患者，梗死多發生在后循環[17-18]。一篇包括了25個研究機構數據的meta分析顯示，每種類型的偏頭痛均明顯增加患腦梗死的風險，相對危險度（RR）為1.73，伴先兆發作的偏頭痛RR為2.16，無先兆發作的偏頭痛RR為1.23，45歲以下的女性偏頭痛RR為2.65，服用避孕藥的女性偏頭痛RR為7.02，吸煙的偏頭痛RR為9.03[19]。一項研究顯示，相對于無偏頭痛的對照組（214例），伴先兆發作的女性偏頭痛的觀察組患者（86例）中，每年發作次數超過13次的患者，卒中的風險增加10倍[20]。另一項大樣本研究收集了5 130例女性偏頭痛患者的臨床資料，研究顯示每周至少發作1次的患者具有更高的風險，其RR為4.25，而發作次數少的患者其RR為1.90[21]。偏頭痛是青年女性腦梗死的常見高危因素，一般增加2倍，而女性，年齡在45歲以下，同時服用避孕藥或吸煙者其風險明顯增加，但偏頭痛引起腦梗死的機制目前尚不十分清楚。控制偏頭痛的發作，同時避免吸煙、口服避孕藥等行為，可有效減少腦卒中的發生。

4.2 高同型半胱氨酸血癥 同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，由甲硫氨酸代謝過程中生成，通過葉酸、維生素B6和B12參與DNA甲基化代謝，高同型半胱氨酸血癥可能是由于缺乏維生素B12和（或）葉酸所致。試驗及臨床研究顯示，高同型半胱氨酸血癥是腦梗死的獨立危險因素。一項前瞻性和回顧性臨床研究表明，高同型半胱氨酸血癥是腦卒中的早期臨床表現，是腦卒中相關血栓形成的原因[22]。Atanassova等[23]研究顯示，同型半胱氨酸每升高1.0 μmol/L，患缺血性腦卒中的風險增加22%；研究還明確指出，青年患者同型半胱氨酸水平應控制在11.58 μmol/L以下。一項研究表明，慢性高同型半胱氨酸血癥會影響甲基化潛力及DNA的代謝，Fux等[24]對健康男性志愿者的淋巴細胞在體外連續給予高濃度（＞20 μmol/L）的同型半胱氨酸治療，結果發現，并未使甲基化潛力有任何改變或DNA低甲基化，提示高同型半胱氨酸的影響是慢性的過程，而不是急性引起。高同型半胱氨酸作用于血管內皮細胞，使平滑肌細胞增生，促進低密度脂蛋白的氧化和膠原蛋白合成，增加凝血活性，最終形成動脈粥樣硬化。補充葉酸可有效降低同型半胱氨酸的濃度[25]。

5 小結與展望

青年腦卒中的發病有其自身特點，除了對傳統的危險因素進行篩查，對一些少見病因如卵圓孔未閉、動脈夾層、口服避孕藥、偏頭痛、違禁藥品使用、HIV感染、炎癥性腸病、腦血管發育異常等應重點篩查。瑞典的一項研究顯示，青年腦卒中，至少50%有2個及以上危險因素，20%～25%以上有3個或以上危險因素[26]。高血壓和糖尿病36～45歲常見，吸毒18～35歲常見，男性更易患高血脂，而女性更易患伴先兆發作的偏頭痛[1]。因此，需對不同年齡階段青年展開不同項目的健康體檢，及時干預危險因素，以預防腦卒中的發生。與此同時，對心腦血管發育異常、偏頭痛等的發病機制及HIV的治療，仍需進一步深入、細化研究，以利于青年腦卒中的早期干預及臨床治療。

參考文獻

[1]Renna R，Pilato F，Profice P，et al.Risk factor and etiology analysis of ischemic stroke in young adult patients[J].J Stroke Cerebrovas Dis，2014，23（3）：e221-227.

[2]Ferro JM，Massaro AR，Mas JL.Aetiological diagnosis of ischaemic stroke in young adults[J].Lancet Neurol，2010，9（11）：1085-1096.

[3]Ji R，Schwamm LH，Pervez MA，et al.Ischemic stroke and transient ischemic attack in young adults：risk factors，diagnostic yield，neuroimaging，and thrombolysis[J].JAMA Neurol，2013，70（1）：51-57.

[4]Mackey J.Evaluation and management of stroke in young adults[J].Continuum（MinneapMinn），2014，20（2）：352-369.

[5]Lee VH，Brown RD Jr，Mandrekar JN，et al.Incidence and outcome of cervical artery dissection：a population-based study[J].Neurology，2006，67（10）：1809-1812.

[6]Tansirisithikul C，Phanthumchinda K.Spontaneous craniocervical arterial dissection：a clinical and vascular neuroimaging study[J].J Med Assoc Thai，2013，96（10）：1302-1309.

[7]Baillargeon JP，McClish DK，Essah PA，et al.Association between the current use of low-dose oral contraceptives and cardiovascular arterial disease：a meta-analysis[J].J Clin Endocrinol Metab，2005，90（7）：3863-3870.

[8]Etminan M，Takkouche B，Isorna FC，et al.Risk of ischaemic stroke in people with migraine：systematic review and meta-analysis of observational studies[J].BMJ，2005，330（7482）：63.

[9]Curtis KM，Mohllajee AP，Peterson HB.Use of combined oral contraceptives among women with migraine and nonmigrainous headaches：a systematic review[J].Contraception，2006，73（2）：189-194.

[10]Chakhtoura Z，Canonico M，Gompel A，et al.Progestogen-only contraceptives and the risk of stroke：a meta-analysis[J].Stroke，2009，40（4）：1059-1062.

[11]Sloan MA，Kittner SJ，Feeser BR，et al.Illicit drug-associated ischemic stroke in the Baltimore-Washington Young Stroke Study[J].Neurology，1998，50（6）：1688-1693.

[12]Wolff V，Armspach JP，Beaujeux R，et al.High frequency of intracranial arterial stenosis and cannabis use in ischaemic stroke in the young[J]. Cerebrovasc Dis，2014，37（6）：438-443.

[13]Dutta T，Ryan K，Cheng Y，et al.Marijuana use and the risk of ischemic stroke：the stroke prevention in young adults study[J].Neurology，2014，82（10 Suppl）：S55.

[14]Heikinheimo T，Chimbayo D，Kumwenda JJ，et al.Stroke outcomes in Malawi，a country with high prevalence of HIV：a prospective follow-up study [J].PLoS One，2012，7（3）：e33756.

[15]Ovbiagele B，Nath A.Increasing incidence of ischemic stroke in patients with HIV infection[J].Neurology，2011，76（5）：444-450.

[16]Katsanos AH，Kosmidou M，Giannopoulos S，et al.Cerebral arterial infarction in inflammatory bowel diseases[J].Eur J Intern Med，2014，25（1）：37-44.

[17]Wolf ME，Szabo K，Griebe M，et al.Clinical and MRI characteristics of acute migrainous infarction[J].Neurology，2011，76（22）：1911-1917.

[18]Headache Classification Committee of the International Headache Society（IHS）.The international classification of headache disorders，3rd edition（beta version）[J].Cephalalgia，2013，33（9）：629-808.

[19]Schürks M，Rist PM，Bigal ME，et al.Migraine and cardiovascular disease：systematic review and meta-analysis[J].BMJ，2009，339：b3914.

[20]MacClellan LR，Giles W，Cole J，et al.Probable migraine with visual aura and risk of ischemic stroke：the stroke prevention inyoung women study[J]. Stroke，2007，38（9）：2438-2445.

[21]Kurth T，Schürks M，Logroscino G，et al.Migraine frequency and risk of cardiovascular disease in women[J].Neurology，2009，73（8）：581-588.

[22]Kelly PJ，Furie KL.Management and prevention of stroke associated with elevated homocysteine[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med，2002，4（5）：363-371.

[23]Atanassova PA，Angelova E，Tzvetanov P，et al.Modelling of increased homocysteine in ischaemic stroke：post-hoc cross-sectional matched casecontrol analysis in young patients[J].Arq Neuropsiquiatr，2007，65（1）：24-31.

[24]Fux R，Kloor D，Hermes M，et al.Effect of acute hyperhomocysteinemia on methylation potential of erythrocytes and on DNA methylation of lymphocytes in healthy male volunteers[J].Am J Physiol Renal Physiol，2005，289（4）：F786-792.

[25]Ansari R，Mahta A，Mallack E，et al.Hyperhomocysteinemia and neurologic disorders：a review[J].Clin Neurol，2014，10（4）：281-288.

[26]Starby H，Delavaran H，Andsberg G，et al.Multiplicity of risk factors in ischemic stroke patients：relations to age，sex，and subtype-a study of 2，505 patients from the lund stroke register[J].Neuroepidemiology，2014，42（3）：161-168.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.018

A

1009-5519（2015）16-2459-03

2015-03-06）

田麗（1982-），女，重慶巴南人，主治醫師，主要從事神經內科臨床工作；E-mail：393415521@qq.com。

曾可斌（E-mail：zkebin2008@aliyun.com）。