基于醫護模式院前醫療急救電子病歷的應用體會

周冬蘭

（淮安市急救中心，江蘇223001）

基于醫護模式院前醫療急救電子病歷的應用體會

周冬蘭

（淮安市急救中心，江蘇223001）

院前醫療急救病歷是急、危重傷病員進入醫院之前所得到的醫療救治過程的真實記錄，是急救工作的原始文件。由于院前醫療急救工作的特殊性，要求院前醫療病歷必須簡明扼要并客觀、真實、準確、及時、完整。該中心2014年1月按照醫護急救模式對急救過程的醫療、護理進行明確的分工協作，基于醫護急救模式運行研發應用急救電子病歷。將病歷中調度、救治、轉運及院前、途中、院內的圖、文信息實時共享用于急救和雙向轉診業務，提高了醫療服務質量和緊急醫療救治能力，增加了雙向轉診在患者、家屬及社會中的信譽。

病史記錄；急救醫療服務；醫院信息系統；醫院管理；轉診和會診

院前醫療急救電子病歷是居民急救管理過程中規范、科學、電子化的記錄，是以患者為中心、以急救診療信息為主線、集成患者基本信息、關鍵診療信息等信息資源（文件記錄）的數據集。將急救病歷以計算機可處理的方式存儲、組織，形成信息資源庫，保證安全性，提供可訪問的接口，即為急救病歷基礎資源庫。

2010年原衛生部出臺的《電子病歷基本規范（試行）》中指出，電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。醫療機構電子病歷系統的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和安全[1]。本中心自2014年1月啟用急救電子病歷系統，到11月已建立電子病歷10729份。本文結合本中心急救電子病歷的使用情況及對院前醫療急救電子病歷的創新和應用體會進行探討。

1 資料使用情況

本中心電子病歷輸入、貯存10 729份，其中急救患者8000多例；轉診、轉院患者2 000多例，涵蓋幾乎臨床的所有病種；每月進行分類統計：考勤時間、接警時間、出車時間、到達現場時間、患者到達醫院時間；患者信息、急救措施、疾病分類統計，并通過對統計數據進行分析發現問題，改進后提高派車和急救診療的合理性，提高院前醫療急救質量[2]。

2 院前醫療急救電子病歷的研發與應用

2.1 急救電子病歷的格式與內容 急救電子病歷采用模塊化設計，面向服務架構（service-oriented architecture，SOA）研發，基于醫療急救業務的企業服務總線（enterprise service bus，ESB）技術，B/S（browser/server）加 C/S（client/server）架構模式，由中興信息公司協助提供軟件研發。

急救電子病歷有急救醫療護理病歷和轉出院病歷2種形式，急救醫療管理病歷和轉出院病歷的區別在于轉出院病歷相對簡化，重點是基礎信息和患者病情摘要及相關處理等。急救電子病歷內容包含完整的信息鏈：呼救信息、受理信息、病患基礎信息、車輛節點時間、病情摘要信息、病患體檢信息、輔助檢查信息、急救診治記錄、急救護理記錄、車輛行駛信息、醫療收費信息、回訪信息及相關的音頻、視頻、圖像等。急救過程中的相關資料均可存儲在急救電子病歷中以供查閱。

2.2 急救電子病歷的應用和特點

2.2.1 急救電子病歷的應用路徑 急救中心調度員根據呼救信息合理派車，系統自動將受理信息發送至車載手持臺，生成急救病歷的基礎信息。隨車醫生將患者送往醫院的途中或者送達醫院之后，醫生、護士通過急救電子病歷的終端系統，選擇本次急救事件填寫患者的急救電子病歷（系統提供智能關聯），隨車醫護人員可以錄入補充患者的基礎信息，填寫救治信息、實時關聯保存急救車輛行駛信息等。該子系統支持添加多個患者的功能，如一次急救事件對應多個患者，通過添加患者的功能操作，追加急救患者的電子病歷。

在填寫相關急救信息的過程中，系統會有許多智能提示，以及人性化的操作界面，更加便捷地指導隨車醫生護士填寫電子病歷。在相關信息填寫完成后，提交歸檔。急救電子病歷數據通過車載手持終端和急救指揮中心、收治醫院實時對接、共享患者信息，雙向轉診業務不受時間、空間影響順利進行。

2.2.2 急救電子病歷的特點 （1）急救信息真實完整：與普通紙質病歷相比，急救電子病歷具有時間節點準確、救治過程清晰、電子資料完備、資料形式多樣的特點。急救電子病歷的內容構成了一個完整的急救信息鏈，是對急救過程最真實、最準確、最完整的一個記錄。（2）信息查詢快捷方便：基于醫護急救模式的電子病歷和院前指揮調度系統實現了數據實時關聯，急救電子病歷的查詢可通過時間、報警電話、患者姓名、任務流水號等多種方式進行單項或組合式查詢，且查詢項目多、查詢數據精確，具有高度的智能化。只要有上網的設備，可隨地查閱病例資料。（3）統計功能強大完善：電子病歷系統可實現急救信息收集、整理和歸檔，根據工作需要提供各種急救信息統計報表，如出車時間、處理每個患者的急救時間窗等，數據精確，用來提高和完善急救管理工作。（4）信息存儲海量穩定：急救電子病歷都通過120指揮調度系統進行存儲。120指揮調度系統是計算機集成系統，該系統硬盤容量大、運行速度快、穩定性和可靠性極高，抗災能力強。（5）具有痕跡管理模塊：我中心應用的急救電子病歷和管理信息系統（management information system，MIS）一體化開發部署，具有痕跡管理的功能，符合原衛生部《電子病歷基本規范（試行）》中“電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改桁架、標記準確的修改時間和修改人信息”，有利于提升電子病歷科學性和權威性。

2.3 急救電子病歷應用中的問題與對策

2.3.1 輸入不及時 本中心的急救電子病歷上線初期由電腦錄入，僅在中心科室配備電腦，分站的醫生只有下班返回中心才能操作。易造成急救人員因工作忙碌、條件制約等因素延遲錄入電子病歷，甚至缺失。針對此問題，本中心增加投入，在中心站、分站安置電腦并安裝了車載手持終端，一線人員可根據現場需要即時輸入，方便急救醫生的工作[3]。

2.3.2 信息偏差、錄入不規范 由于某一環節失誤造成電子病歷出現信息偏差，如患者性別錄入錯誤、名字錄入錯誤、紙質病歷和電子病歷不相符，無法保存病歷。因急救人員的疏誤，會出現用詞不規范、疾病歸類不清、疾病歸類錯誤等問題，影響到電子病歷的質量。經過中心和醫院共同進行各環節質量考核，制訂電子病歷輸入和管理規范，明確管理職責。急救醫生24 h值班，病歷操作時限72 h，只要超過72 h，所有的數據將無法進行修改[4]。同時，在系統中增加核對后“確認”再“提交”程序，制訂相關閉合式選擇項，操作人員只需要使用下拉框進行選擇即可，既節約了時間，又減少了誤操作，電子病歷操作程序更為規范。本中心和醫院共同進行質量考核，提高區域醫療機構的整體病歷質量[5-6]。

2.3.3 系統故障 因120指揮調度系統故障，導致電子病歷出現缺項或部分信息偏差，嚴重時不能輸入保存。設備安全、運行安全和數據安全是關系電子病歷信息安全的3個主要方面，本中心進行指揮調度系統升級改造后，系統故障消除，并建立了電子病歷災害自動恢復功能。

3 體 會

3.1 院前醫療急救電子病歷應建立相應的標準 信息技術以其快速及時的信息傳送能力和無邊界的網絡覆蓋程度及高效的數據處理能力、時空的無障礙傳遞，給院前醫療急救模式帶來了前所未有的革命性影響，自60年代電子病歷在美國誕生以來，國內外已廣泛應用[7]，院內電子病歷已相當完善。而院前急救電子病歷卻沒有國家統一的標準，大部分急救中心都是根據自己的需要設計病歷，且原衛生部《電子病歷書寫基本規范》中也沒有提及院前急救的病歷，因此院前醫療急救電子病歷也應建立相應的標準。

3.2 制訂國家、省級院前急救電子病歷通用模版便于急救系統綜合管理 急救電子病歷應依據原衛生部《電子病歷基本規范（試行）》和《江蘇省院前急救管理規范》中有關要求，積極探索適合院前醫療急救特點的集社會化、智能化、規范化、便捷化為一體的應用模式。設計通用的操作簡便、科學實用的急救電子病歷模版，便于省、市衛生行政部門進行檢查考核。本中心自啟用急救電子病歷以來，對市區11個分站的業務考核更直觀量化，病歷數據統一存儲于中心，便于全市急救管理[8-9]。各網絡醫院和收治醫院通過途中病歷實時傳輸，提高了救治成功率，同時提升了患者和家屬對雙向轉診的滿意度。

3.3 院前醫療急救電子病歷接入區域衛生信息平臺“十二五”期間，衛生部對衛生信息化建設明確了“3521”工程的建設規范，即建設國家級、省級和地市級三級衛生信息平臺，加強公共衛生、醫療服務、新農合、基本藥物制度、綜合管理5項業務應用，建設電子健康檔案和電子病歷2個基礎數據庫和1個專用網絡建設，積極推動區域衛生化平臺建設[10]。院前急救的電子病歷系統將來的發展方向應該向國家衛生信息化建設路線規劃的方向發展，與區域衛生信息平臺的居民電子健康檔案庫實時對接，使院前醫療和院內醫療無縫銜接。

3.4 統計查詢功能需要進一步完善 研發應用院前醫療急救電子病歷系統的目的是提高工作效率和質量。用數據指標進行急救質量控制、工作程序管理、指導科研建設。目前本中心急救電子病歷的統計功能應用還不完善，如按病種、按年齡、按性別等綜合統計，實際工作中進行科研數據查詢時不便捷，統計分析模塊需要升級改進，方便醫務人員通過電子病歷系統對科研數據進行檢索和收集，迅速、準確地開展各種科學研究和統計分析工作，減少人工收集和重新錄入課題數據的工作量、提高急救臨床科研水平[11]。

總之，本中心院前醫療急救電子病歷系統在調度人員、急救醫生、急救護士和急救站、急救途中、醫院之間實現急救病歷信息的交換和共享，為提高醫療質量、改善健康護理、推進患者康復和降低醫療費用提供有效的途徑。

[1]衛生部.衛生部關于印發《電子病歷基本規范（試行）》的通知[EB/OL]. 2010-03-04[2014-12-21].http：//www.gov.cn/zwgk/2010-03/04/content_ 1547432.htm.

[2]沈洪，劉中民.急診與災害醫學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2013：3.

[3]可白民，王玲，徐正雄，等.電子病歷的應用問題與未來發展[J].醫療衛生裝備，2009，30（3）：49-50.

[4]羅樂宣，林德南，朱遠燕.深圳市區域衛生信息化建設實踐和體會[J].中華醫院管理雜志，2012，28（10）：739-742.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.065

B

1009-5519（2015）16-2557-03

2015-03-20）

周冬蘭（1971-），女，江蘇淮安人，副主任護師，主要從事院前醫療急救和管理工作；E-mail：546369682@qq.com。