內固定與外支架固定治療復雜性脛骨平臺骨折的療效比較

內固定與外支架固定治療復雜性脛骨平臺骨折的療效比較

陳川成

(重慶市忠縣中醫院 骨科, 重慶, 404300)

關鍵詞:內固定; 外支架固定; 復雜性脛骨平臺骨折

近年來，交通事業快速發展，車禍的發生也越來越多，車禍極易發生脛骨平臺骨折[1-2]。復雜性的脛骨平臺骨折是其較為嚴重的病理狀態，其骨折粉碎而且發生骨骼塌陷問題，其復位以及內固定后的維持穩定都比較困難，而術后的膝關節功能通常也會受限[3-4]。本研究比較內固定與外支架固定治療復雜性脛骨平臺骨折的療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2011年6月—2012年6月本院接診的100例復雜性脛骨平臺骨折患者,隨機分為觀察組和對照組。整個研究均在患者的知情同意下進行，并經過本院倫理委員會的批準。所選患者經入院檢查均明確診斷為復雜性脛骨平臺骨折患者，同時排除合并有心、腦、腎等重要器官功能不全患者、凝血系統有障礙患者及有出血疾病患者。觀察組50例，年齡為31～67歲。對照組50例，年齡為30～68歲。2組患者的年齡、性別及病情等一般資料均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組患者一般資料比較[n(%)]

1.2　方法

觀察組施行內固定治療，術前對患者行患側的膝關節X線片、CT以及三維重建和MRI。然后采用腰麻，切口的選擇是以骨折塊最易復位以及固定作為標準，對于SchatzkerⅣ型的骨折患者做髕骨外側緣(內側緣)的縱向切口，然后將髕骨向內(向外)牽拉翻起，再采用內側的T型鋼板進行固定；對于SchatzkerⅤ與Ⅵ型的骨折，取膝前的正中切口，再將髕骨向內側或者外側拉，Ⅴ型骨折的外側使用支持鋼板進行固定，而內側采用T型鋼板進行固定，其前方的骨塊使用松質骨螺釘進行固定；而Ⅵ型骨折使用外側的高爾夫鋼板或者聯合內側的T型鋼板進行固定。于平臺下的5～10 mm處進行開窗，進行撬撥來恢復關節面整體的平整，而原平臺的塌陷下方需要植入自體髂骨抑或進行同種異體骨移植，植的骨量以使抬高脛骨平臺的高度高于原高度0.5～2 mm為標準，下方不能留空隙。使用松質骨的螺釘或者可吸收的螺釘對前交叉韌帶進行固定與其附著點上。半月板的邊緣部若發生破裂及有修復的可能，對半月板給予保留和進行一期縫合，而其他破碎嚴重的半月板將其切除。發生前交叉韌帶斷裂的或者能進行急診一期縫合修復的盡量行一期修復，若不能則于術后8～10 d施行二期關節的鏡下重建。

對照組患者施行外固定支架治療，采用腰麻或者全身麻醉，然后根據骨折的情況來選擇恰當的手術切口，在半月板的下方切開患者的關節囊，再向上牽引半月板使脛骨平臺完全暴露。在直視下再撬起塌陷的關節面，然后取自體的髂骨或者同種異體骨骼進行植骨，植骨總量以能抬高患者的脛骨平臺0.5～2 mm為標準，并進行壓實。然后據情況來選擇松質骨螺釘、空心釘和克氏針對患者進行有限的內固定，對關節面進行解剖復位并維持復位。合并有半月板、交叉韌帶以及側副韌帶的損傷者需施行一期修復。外固定支架放置方法：使用2/3圓周的外固定環，使其與脛骨關節面平行，將其置于腓骨小頭的水平位置，并保持肢體處于環的中央，環的開口應位于小腿的后方。然后將2根單側并帶橄欖頭以及墊片長度為2 mm的克氏針，使腓骨頸平面與脛骨平臺平行，自脛骨的近端后外側將針向前內側穿出，操作時注意要避開患者腓總神經。然后將第2批的克氏針與前2根克氏針呈約60～75°的夾角，將其從后內側進針向前外側處穿出，然后擰緊克氏針的固定螺栓。再通過調整環和肢體的位置來恢復干骺端的對位和對線以及肢體的長度。再將單臂的外固定器使其固定在環的前內側，于夾具的固定孔導向下，于脛骨的前內側骨面垂直方向，在脛骨干的中線置入2～3枚長度為5或6 mm的錐形固定釘，再鎖緊固定螺栓。盡量遠離環和臂交界處，在環上安裝立柱，再利用支撐桿把立柱和錐形釘尾端進行連接并進行固定，同時應注意支撐桿不能壓迫皮膚。2組患者術后均進行負壓引流，對傷口進行加壓包扎和冰敷。而負壓引流瓶在術后12 h可開放，于術后24～48 h視情況拔除。患者麻醉清醒以后即需行股四頭肌的等長收縮的鍛煉。待切口張力下降后行CPM的功能鍛煉，在傷口愈合以后扶雙拐下地活動，先期不能負重，待出現骨痂以后方可逐漸負重。對照組需每天用75%酒精對針眼滴2～3次。

2結果

2組的膝關節功能比較無顯著差異(u=1.6652,P=0.0959)。見表2。觀察組的術后住院時間、血紅蛋白下降、支架取出時間與骨折愈合時間與對照組比較均無顯著差異(P>0.05)；觀察組的術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(t=2.0100,P=0.0472)。見表3。觀察組和對照組患者術后并發癥發生率分別為6.00%與20.00%, 差異有統計學意義(χ2=4.4.3324,P=0.0374)。

表2　2組患者膝關節的功能比較[n(%)]

表3　2組患者各項手術指標比較

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

脛骨平臺的骨折是一種臨床中很常見的關節內骨折，其多由內外或者直接的暴力沖擊或者軸向壓力損傷所致[5-6]。臨床又將高能量的損傷所引起的脛骨的骨干骺端和骨干發生分離的骨折、內髁以及雙髁發生骨折稱為復雜性脛骨平臺骨折[7]。該類骨折的粉碎嚴重、骨骼發生移位明顯，其手術難度大，如若處理不當其術后的并發癥很多，甚至可能造成膝關節的功能殘疾、進行截肢等[8-9]。

復雜性脛骨平臺的骨折多會涉及關節軟骨以及骨和皮膚的軟組織的綜合損傷，可表現為關節的塌陷、嵌插、軟骨碎裂等，常常會合并半月板以及交叉韌帶、側副韌帶的損傷，對于其治療主要為恢復關節面以及韌帶的平整、最大限度地維持膝關節的活動度。對于復雜性脛骨平臺骨折，采取保守治療通常不能達到預期的治療目的，所以針對復雜性的脛骨平臺骨折通常以手術治療方法為主[10-11]。

切開復位進行雙鋼板的固定是目前治療脛骨平臺的雙髁骨折最為牢固的有效固定方式，進行單純的內固定來治療復雜脛骨平臺的骨折優點主要是固定效果可靠，術后的創口感染的概率小，對于患者的護理方便，治療后外形美觀且對患者的正常生活的影響小[12-13]。但是，對于開放性的骨折，若合并軟組織的擦傷和挫傷或者擠壓傷、大血管損傷、骨筋膜室的綜合征等，單純的內固定很難滿足臨床的治療要求。趙有明等[14]的研究認為，針對復雜性的脛骨平臺骨折采取手術治療時應該注意要嚴格掌握患者的適應證，在術中要盡量減少對患者的軟組織損傷，并合理地處理韌帶以及半月板的損傷等。

采用外固定的支架可以較牢固穩定骨折，其組織的損傷小，而且創口內沒有異物的留存，對于控制感染有益，對于骨折端血供影響較少。本研究比較內固定與外支架固定治療復雜性脛骨平臺骨折的療效，研究顯示內固定治療與采用外支架固定治療的效果相近，二者都能有效治療復雜性脛骨平臺骨折。

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收稿日期:2014-12-19

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)07-114-02DOI: 10.7619/jcmp.201507034