序貫療法與三聯療法根除幽門螺桿菌的療效比較

序貫療法與三聯療法根除幽門螺桿菌的療效比較

黃玨, 宋冬霞

(上海市松江區九亭醫院 內科, 上海, 201101)

關鍵詞:幽門螺桿菌; 序貫療法; 三聯療法; 療效觀察

幽門螺桿菌(Hp)是于1983年被澳大利亞學者首次從胃炎患者胃黏膜中分離出來的一類致病菌，Hp的發現對于人們認識和治療胃腸道疾病具有劃時代的意義。1996年，世界衛生組織將Hp列為人類五大生物致癌因素之一[1]。Hp感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤等多種胃部疾病的發病具有密切相關性。此外，有研究[2]證實，Hp感染還與胃癌的臨床分期、患者生存時間和淋巴結轉移等具有相關性，對胃癌患者的預后具有重要的影響。除對胃腸道的侵害外，Hp感染還與兒童缺鐵性貧血、兒童貧血、發育遲滯、嬰兒猝死、原發性血小板減少性紫癜、骨質疏松癥、肝癌、膽結石、口腔疾病、婦產科疾病、皮膚病、心腦血管疾病、糖尿病等眾多器官、系統疾病的發病具有相關性[3]。因此，根除Hp治療不僅可有效地改善了胃腸疾病患者的預后，還可避免相關疾病發病風險的上升。迄今為止，根除Hp治療已在臨床開展了約20年，而近年來Hp對克拉霉素、甲硝唑等常用抗生素的耐藥率不斷上升，這也使臨床應用最廣泛的傳統三聯療法的Hp根除率大幅度下降[4]。因此，針對新型根除Hp治療方案的研究已成為學術界的熱點問題。本研究針對序貫療法與三聯療法根除Hp的臨床療效和安全性進行了觀察和比較，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月—2013年1月松江區九亭醫院內科診治的160例慢性胃炎或消化性潰瘍患者為研究對象，所有納入患者均經胃鏡檢查進行確診，并均經13C-尿素呼氣試驗證實為Hp感染。排除對本研究應用藥物有過敏史的患者；排除近期具有應用質子泵抑制劑、糖皮質激素和H2受體拮抗劑史的患者；排除合并有重要器質性臟器功能損害的患者；排除合并消化性潰瘍急性并發癥的患者。在納入的患者中，男91例，女69例，患者的年齡為23～70歲，平均年齡為(36.6±5.3)歲，75例為慢性胃炎患者，85例為消化性潰瘍患者。應用隨機數字表將納入患者分為觀察組和對照組，每組80例。在觀察組中，男46例，女34例，年齡為23～68歲，平均年齡為(35.3±5.1)歲, 37例為慢性胃炎患者, 43例為消化性潰瘍患者。在觀察組中，男45例，女35例，年齡為25～70歲，平均年齡為(37.8±4.8)歲，38例為慢性胃炎患者，42例為消化性潰瘍患者。2組患者在年齡、性別構成、疾病種類構成比等方面的差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2　治療方法

對照組患者給予奧美拉唑膠囊(給藥劑量為20.0 mg, 2次/d)、克拉霉素片(給藥劑量為0.5 g, 2次/d)和阿莫西林膠囊(給藥劑量為1.0 g, 2次/d)標準三藥聯合治療方法，以1周為1個療程；觀察組患者給予序貫療法，方法為首先給予奧美拉唑膠囊(給藥劑量為20.0 mg, 2次/d)和阿莫西林膠囊(給藥劑量為1.0 g, 2次/d)聯合治療，治療周期為5 d, 而后繼續給予奧美拉唑膠囊(給藥劑量為20.0 mg, 2次/d)、克拉霉素片(給藥劑量為0.5 g, 2次/d)和左氧氟沙星(給藥劑量為0.5 g, 2次/d)聯合治療，治療周期為5 d。

1.3　觀察指標

治療后對2組患者的臨床療效進行評價，療效評價標準為: ① 顯效：治療后患者的臨床癥狀出現顯著緩解; ② 有效：治療后患者的臨床癥狀有所改善，臨床癥狀評分減少幅度超過50%; ③ 無效：臨床癥狀無好轉或加重，臨床癥狀評分減少幅度小于50%。以療效為“顯效”和“有效”為臨床有效。于治療后1個月對2組患者進行13C-尿素呼氣試驗，結果為陰性者視為Hp清除，并據此計算2組的Hp清除率；對2組患者治療期間發生消化道反應、頭暈及皮疹等不良反應的情況進行觀察和比較。

1.4　統計學處理

所有數據應用SPSS 13.0統計學軟件包建立數據庫并進行統計學分析，計數資料應用卡方檢驗進行處理，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2組患者均完成治療療程，并均于治療后1個月接受了復查，無失訪病例，2組的各項療效評價結果及臨床有效率無顯著差異(P>0.05); 觀察組Hp清除率顯著高于對照組(χ2=11.033,P=0.001), 見表1。2組患者不良反應發生率及各類不良反應的發生率的差異均無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表1　2組臨床療效和Hp清除率比較[n(%)]

與對照組比較，**P<0.05。

表2　2組患者發生不良反應情況的比較

3討論

Hp是感染率極高的一種致病菌，根據相關調查研究[5]結果，在發達國家，成人人群的Hp感染率約為40%，而在發展中國家可高達90%。中國是人口最多的發展中國家，Hp的感染率較高，全國性流行病學資料顯示，中國各省人群的Hp感染率為40%～90%，平均值為59%。Hp感染與消化性潰瘍、功能性消化不良、胃食管反流等上消化道疾病的發生與發展有密切的關系，并可使受感染者多種其他系統疾病的發病風險上升，也是導致胃部惡性腫瘤發病的高危因素。世界衛生組織國際癌癥研究機構(IARC)早在1994年就將Hp列為Ⅰ類致癌原[6]。Hp的致病、致癌機制十分復雜，傳統的觀點認為，Hp是一種胞外的微生物，其致病作用主要來自于毒力因子及相關致病基因，但是隨著近年來相關研究[7]的不斷深入，研究者發現Hp與其他侵襲性細菌一樣，能夠在上皮細胞內進行定植并對上皮細胞產生侵襲，Hp進入人體細胞后可以進行繁殖并再次釋放，從而導致Hp在胃體內的再次感染及致病。

針對Hp感染的治療已成為棘手的臨床問題，標準三聯療法的Hp根除率已出現了大幅度的下降，而含鉍四聯療法、序貫療法、伴同療法和混合療法等新型療法的療效多數優于標準三聯療法，在上述一線治療方案失敗后，則可考慮使用含鉍四聯療法或喹諾酮三聯療法作為二線治療方案[8]。Hp的抗生素耐藥是導致標準三聯療法效果下降的主要原因，也是影響Hp根除效果的重要因素。有研究[9]結果顯示，在全世界不同國家和地區分離出的Hp菌株對咪唑類、大環內酯類、β-內酰胺類抗生素均已具有一定的耐藥性，這與其本身攜帶的遺傳信息及突變因素有關。分子生物學研究[10]證實，Hp對甲硝唑的耐藥主要與rdxA和frxA基因突變有關，Hp對克拉霉素的耐藥主要與23SrRNAV區上的點突變有關，Hp對阿莫西林的耐藥主要與青霉素結合蛋白的突變有關，Hp對喹諾酮類的耐藥主要與gyrA基因喹諾酮類藥物耐藥決定區的突變有關，Hp對四環素的耐藥主要與編碼16SrRNA的基因突變有關，Hp對呋喃唑酮的耐藥可能與porD和oorD基因突變有關。此外，Hp細菌外排泵也在其對抗生素耐藥特別是多重耐藥過程中發揮著重要的作用[11]。在Hp對主要抗生素的耐藥率不斷上升的情況下，研究者開始探索采用其他治療方法應對Hp感染的蔓延。例如，國內有不少學者[12]認為中醫療法具有傳統西醫療法不具備的優點，主張從中醫分型和中草藥治療兩方面探討治療Hp感染的新思路。還有學者[13]認為微生態制劑具有抑制Hp感染所致炎癥、提高黏膜免疫能力、抑制Hp生長、減輕抗Hp感染治療方案的不良反應等作用，主張應用微生態制劑進行輔助治療，但是這些方法的可靠性和臨床應用價值尚有待于大樣本、嚴謹設計的臨床研究予以證實。

含質子泵抑制劑-克拉霉素-阿莫西林或甲硝唑的治療方案仍然是臨床上針對Hp感染的首選一線治療方案，而面對由低依從性、高胃酸、高細菌載量、病原菌基因變異等多種因素導致的Hp根除率下降的情況，研究者開始嘗試對給藥的順序和種類進行優化調整來提高臨床療效[14]，序貫療法就是在這種情況下應運而生的。本研究是應用臨床上常用的幾種一線藥物進行序貫應用，其中奧美拉唑是一種臨床上常用的質子泵抑制劑，具有極強的抑制胃酸合成作用，而胃酸水平的下降有助于胃潰瘍面的愈合。克拉霉素可對Hp的蛋白質合成過程發揮抑制作用，克拉霉素可在患者的血液中達到較高的血藥濃度且具有較長的半衰期，而且在胃酸的環境下仍能保持穩定的活性結構并發揮較強的藥理作用。由于近年來Hp對克拉霉素的耐藥率不斷上升，因此在序貫療法中首先應用阿莫西林，這樣可以降低患者胃內的Hp負荷量，破壞其外排泵的結構和功能，有利于提高Hp對克拉霉素的敏感性。本研究中選用左氧氟沙星的原因則是左氧氟沙星可通過抑制DNA的合成來阻止細菌細胞的增殖和分裂，而且Hp對左氧氟沙星的耐藥率要遠遠低于對甲硝唑的耐藥率。本研究結果顯示，2組的各項療效評價結果及臨床有效率無顯著差異(P>0.05)，觀察組HP清除率顯著高于對照組(χ2=11.033，P=0.001), 說明在根除Hp治療中應用序貫療法具有與標準三聯療法基本相當的臨床療效，并可顯著提高Hp清除率；2組患者不良反應發生率及各類不良反應的發生率的差異均無統計學意義(P>0.05), 說明在根除Hp治療中應用序貫療法具有較高的安全性，不會加重患者的不良反應。

綜上所述，在根除Hp治療中應用序貫療法，具有與標準三聯療法相當的療效和安全性，而且可提高Hp清除率。

參考文獻

[1]喬瑞, 馮義朝. 幽門螺桿菌感染檢測方法研究進展[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(2): 176.

[2]鄭晶晶, 胡平, 邵初曉. 胃癌患者幽門螺桿菌感染對預后的影響研究[J].中華醫院感染學雜志, 2013, 23(24): 5958.

[3]任建麗, 劉建. 幽門螺桿菌感染及相關性疾病的研究進展[J]. 醫學綜述, 2013,19(7):1253.

[4]劉東振. 幽門螺桿菌相關性疾病及根除治療現狀與進展[J]. 醫學理論與實踐,2013,26(22): 2969.

[5]王漢星, 王薇. 幽門螺桿菌致病機制分子生物學研究進展[J].檢驗醫學與臨床,2012,9(6): 759.

[6]于曉紅, 楊文. 幽門螺桿菌與上消化道良性疾病的關系研究進展[J]. 醫學綜述, 2014, 20(4): 668.

[7]張杰, 佘菲菲. 幽門螺桿菌侵襲研究進展[J]. 中外醫學研究, 2012, 10(7): 146.

[8]張紅, 李旺泉, 歐陽潭. 治療幽門螺桿菌感染的研究進展[J]. 醫學綜述, 2013, 19(2): 329.

[9]姜小建, 謝紫陽, 張玲霞, 等. 幽門螺桿菌耐藥研究進展[J].成都醫學院學報,2013,8(2): 214.

[10]孔聰聰, 劉改芳. 幽門螺桿菌對抗生素耐藥的分子機制研究進展[J]. 臨床薈萃,2014,29(4): 478.

[11]吳明慧, 黃贊松, 黃衍強. 幽門螺桿菌外排泵的研究進展[J]. 世界華人消化雜志,2013,21(17): 1630.

[12]謝晶日, 尤俊方, 李賀薇. 中醫藥治療幽門螺桿菌感染研究進展[J]. 中華中醫藥學刊, 2013, 31(9): 1831.

[13]呂志發, 謝勇. 微生態制劑輔助治療幽門螺桿菌感染的研究進展[J]. 中國全科醫學, 2013,16(23): 2067.

[14]洪軍波, 劉東升, 汪安江, 等. 幽門螺桿菌根除效果的影響因素及機制研究進展[J]. 實用醫學雜志, 2013, 29(16): 2593.

收稿日期:2014-12-20

中圖分類號:R 573

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-114-03DOI: 10.7619/jcmp.201505039