運(yùn)用血清法綜合診斷M蛋白的重要性及相關(guān)思考

盧　偉，李　暢，王淇泓，耿紅蓮*

(1.中國人民解放軍第161醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖北 武漢430010；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)診斷科，上海200003)

?

運(yùn)用血清法綜合診斷M蛋白的重要性及相關(guān)思考

盧偉1，李暢2，王淇泓2，耿紅蓮2*

(1.中國人民解放軍第161醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖北 武漢430010；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)診斷科，上海200003)

摘要：目的通過對(duì)M蛋白陽性患者血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及κ、λ輕鏈定量測(cè)定、血清蛋白電泳(SPE)和免疫固定電泳(IFE)的結(jié)果分析，探討其對(duì)診斷M蛋白的指導(dǎo)意義，防止誤診和漏診，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量和臨床診斷價(jià)值。方法對(duì)2013年1244例M蛋白陽性患者的血清IgG、IgA、IgM及κ、λ輕鏈定量測(cè)定、SPE、IFE檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，回顧性分析其相互關(guān)聯(lián)及在診斷M蛋白中的重要價(jià)值。結(jié)果血清蛋白電泳中出現(xiàn)M蛋白單峰的有944例(76%)；出現(xiàn)M蛋白雙峰的有27例(2%)；未出現(xiàn)M蛋白峰的有273例(22%)。在未出現(xiàn)M蛋白峰的273例患者中，IgA型102例，IgG型44例，IgM型3例，κ游離輕鏈型41例，λ游離輕鏈型55例，IgD型28例。M蛋白類型：IgG型644例(51.8%)；IgA型288例(23.2%)；IgM型85例(6.8%)；輕鏈型131例(10.5%)；IgD型69例(5.5%)；雙克隆型27例(2.2%)。κ游離輕鏈型的κ在正常范圍(2.69±1.81)，相比正常對(duì)照組升高無顯著性差異(P>0.05)，但κ/λ相比升高有極顯著性差異(P<0.001)，IgG、IgA、IgM、λ降低有極顯著性差異(P<0.001)；IgGκ、IgGλ、IgAκ、IgAλ、IgMκ、IgMλ、λ游離輕鏈型的數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論血清IgG、IgA、IgM及κ、λ輕鏈定量測(cè)定、SPE和IFE在診斷M蛋白方面不可缺少，不能相互替代，但能相互補(bǔ)充，只有綜合分析其結(jié)果才能給臨床提供更加可靠的依據(jù)。

(ChinJLabDiagn,2015,19:0758)

M蛋白是指由單克隆漿細(xì)胞大量增殖產(chǎn)生的具有相同氨基酸順序和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的免疫球蛋白分子或其片段，臨床上常見于多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、重鏈病、原發(fā)性淀粉樣變性、意義未明的單克隆丙種球蛋白血癥等淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞克隆增殖性疾病[1]。由于M蛋白的分子量大小、氨基酸組成、所帶電荷完全一致，血清蛋白質(zhì)電泳圖譜表現(xiàn)為一濃集區(qū)帶，掃描后顯示高而尖的波峰，通過免疫固定電泳進(jìn)一步鑒別出M帶的免疫球蛋白類型。本文對(duì)2013年1244例M蛋白陽性患者的血清免疫球蛋白及輕鏈、血清蛋白電泳、免疫固定電泳檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以探討其在診斷M蛋白中的重要價(jià)值及臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1對(duì)象收集上海第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科2013年M蛋白陽性門診和住院不同患者血清免疫球蛋白及輕鏈定量測(cè)定、血清蛋白電泳和免疫固定電泳的結(jié)果，合計(jì)1244份，男760份，女484份，年齡22-97歲，平均63.4歲，年齡<43歲的有65人(5%)；45-59歲的有383人(31%)；≥60歲的有796人(64%)。

1.2標(biāo)本要求空腹抽血，分離血清，避免脂血和溶血。

1.3　儀器和方法

1.3.1血清IgG、IgA、IgM及κ、λ輕鏈定量測(cè)定用：德靈公司Dade Behring BNII全自動(dòng)蛋白分析儀及配套試劑，采用速率散射免疫比濁分析法，正常標(biāo)準(zhǔn)為：血清IgG、IgA、IgM、κ輕鏈、λ輕鏈和κ/λ比值正常值分別為 8-15 g /L、0.85-3 g/L、0.5-2.5 g/L、1.72-3.83 g/L、0.81-1.92 g/L、1.47-2.95。

1.3.2血清蛋白電泳和免疫固定電泳用Helena公司SPIFE3000全自動(dòng)電泳儀及配套試劑，血清蛋白電泳采用瓊脂糖電泳，電泳后進(jìn)行掃描，免疫固定電泳采用瓊脂糖電泳+免疫固定技術(shù)，操作嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。正常標(biāo)準(zhǔn)為：免疫固定電泳陰性。

2結(jié)果

2.1血清蛋白電泳中出現(xiàn)M蛋白單峰的有944例(76%)；出現(xiàn)M蛋白雙峰的有27例(2%)；未出現(xiàn)M蛋白峰的有273例(22%)。在未出現(xiàn)M蛋白峰的273例患者中，IgA型102例，IgG型44例，IgM型3例，κ游離輕鏈41例，λ游離輕鏈輕鏈型55例，IgD型28例。

2.2M蛋白類型1244份M蛋白陽性患者中，IgG型644例(51.8%)；IgA型288例(23.2%)；IgM型85例(6.8%)；輕鏈型131例(10.5%)；IgD型69例(5.5%)；雙克隆型27例(2.2%)，2例IgGκ+IgMκ，1例IgGκ+IgAλ，1例IgGκ+IgMλ，1例IgGκ伴κ游離輕鏈，4例IgGλ伴λ游離輕鏈，9例具有不同IgA亞類的雙克隆IgAκ，1例IgAκ伴κ游離輕鏈，4例具有不同IgA亞類的雙克隆IgAλ，1例IgAλ伴λ游離輕鏈，1例具有不同IgM亞類的雙克隆IgMκ，2例IgDλ伴λ游離輕鏈。其中IgA型及IgD型組中未見輕鏈型的分別為15和12例(表1)。

表1　M蛋白陽性患者M(jìn)蛋白類型分布(例)

注:雙克隆型、IgA型及IgD型組中未見輕鏈型的未包括在表1內(nèi)

2.3血清免疫球蛋白及輕鏈定量結(jié)果見表2。

表2　M蛋白陽性患者免疫球蛋白及輕鏈含量(單位：g/L，κ/λ無單位)

注：與對(duì)照組比較，▲P<0.001，△P<0.01，*P<0.05，雙克隆型、IgD型及IgA型組中未見輕鏈型的未包括在表2內(nèi)

3討論

本文1244例M蛋白陽性標(biāo)本中，男性多于女性，其中60歲以上的占64%，患者平均年齡63.4歲，和國外報(bào)道的M蛋白血癥發(fā)病平均年齡相當(dāng)接近[2]，M蛋白病有老年化傾向且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。

免疫球蛋白根據(jù)重鏈恒定區(qū)的不同，分為IgG、IgA、IgM、IgD、IgE5類，其中IgG、IgA、IgM在體內(nèi)含量最多；根據(jù)輕鏈恒定區(qū)的不同，又可分為κ輕鏈和λ輕鏈兩型[3]。當(dāng)發(fā)生任何單克隆免疫球蛋白異常增殖時(shí)，由于是單克隆細(xì)胞增殖，其必然結(jié)果一定是一種輕鏈型的免疫球蛋白升高，另一種輕鏈型免疫球蛋白則維持正常或降低。一般情況下，lgG型M蛋白陽性患者以IgG升高為主，其它免疫球蛋白下降，IgA型和IgM型結(jié)果類似，IgD型和單純輕鏈型lgG、lgA、lgM均低于正常，無論lgG型、IgA型、IgM型和IgD型，還是游離κ型或λ型輕鏈，輕鏈為κ型，κ/λ比值升高，輕鏈為λ型時(shí)，κ/λ比值下降。相反，當(dāng)κ/λ升高時(shí)，M蛋白輕鏈型均為κ型；κ/λ降低時(shí)，M蛋白輕鏈型均為λ型。

本組病例中的數(shù)據(jù)基本上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，絕大部分M蛋白陽性患者符合免疫球蛋白變化的一般情況，還有部分經(jīng)過長期治療的患者，免疫球蛋白的結(jié)果在不斷發(fā)生變化，有時(shí)甚至都恢復(fù)正常，但M蛋白類型始終不變。本文顯示κ游離輕鏈型的κ在正常范圍(2.69±1.81)，與正常對(duì)照組相比升高無顯著性差異(P>0.05)，但κ/λ相比升高有極顯著性差異(P<0.001)，IgG、IgA、IgM、λ降低有極顯著性差異(P<0.001)。有時(shí)κ、λ都正常，或同時(shí)升高，或同時(shí)降低，但κ/λ比值總是異常。由此可以看出κ/λ比值異常是一個(gè)有價(jià)值的指標(biāo)，可敏感地檢出M蛋白病，同樣在判斷療效時(shí)κ/λ比值正常又是一個(gè)重要指標(biāo)。

由上可以看出，血清免疫球蛋白及輕鏈定量的測(cè)定對(duì)M蛋白病的早期發(fā)現(xiàn)雖有一定的幫助，但當(dāng)結(jié)果在變化時(shí)，就無法很好地進(jìn)行初步判斷，同時(shí)也存在其它的疏漏，比如當(dāng)存在高濃度的單克隆免疫球蛋白，由于抗原過剩而引起的“帶效應(yīng)”；當(dāng)呈現(xiàn)單株峰伴低丙種球蛋白血癥時(shí)，注意可能存在單克隆IgD型或IgE。因此聯(lián)合血清蛋白電泳和免疫固定電泳檢測(cè)是必需的。

血清蛋白電泳是一種常規(guī)分離及鑒定蛋白質(zhì)的方法，發(fā)現(xiàn)電泳出一濃集區(qū)帶并經(jīng)掃描后顯示高而尖的波峰后，即可檢測(cè)出是否存在M蛋白。本文血清蛋白電泳出現(xiàn)M蛋白單峰的有944例，占76%，所顯示M蛋白帶位置有865例在γ區(qū)，77例(IgA型46例、IgG型17例、IgM型2例、IgD型7例、游離輕鏈型5例)在β區(qū)，2例IgA型在α2區(qū)，檢出率高，結(jié)果準(zhǔn)確，還具有操作簡單、重復(fù)性好、分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，通過電泳特征圖譜及測(cè)定值可直觀反映各蛋白質(zhì)的各種變化，對(duì)多種疾病的鑒別診斷與治療具有重要的參考價(jià)值。因此，血清蛋白電泳是較好的可以作為免疫增生性疾病的篩查試驗(yàn)[4]。

免疫固定電泳技術(shù)對(duì)少量蛋白質(zhì)分析時(shí)具有較高的特異性和敏感性，對(duì)單克隆球蛋白的檢出敏感性為5-10 mg/L[5]。免疫固定電泳檢出率明顯高于血清蛋白電泳，而且通過免疫固定電泳還可以直接判斷M蛋白類型[6]。本組病例的M蛋白類型中，IgG最為多見占51.8%，其余依次為IgA型占23.2%、輕鏈型占10.5%、IgM型占6.8%，IgD型及雙克隆型相對(duì)少見分別占5.5%和2.2%。國外有大樣本臨床統(tǒng)計(jì)[7]顯示，IgG、IgM和IgA分列前3位，分別占57%、16%和14%，游離輕鏈和多克隆型分別占7%和6%，而重鏈型和IgD型均在1%以下。本文所統(tǒng)計(jì)的M蛋白病患者M(jìn)蛋白類型構(gòu)成比與其結(jié)果大致類似，但是輕鏈型所占比例較高，IgD型也比國外報(bào)道的高些，多克隆型要相對(duì)低些，提示M蛋白病患者輕鏈型和IgD型中國可能較西方國家高，而多克隆型中國可能低于西方國家。

本組病例中M蛋白陽性標(biāo)本未出現(xiàn)M蛋白峰的占22%。未出現(xiàn)M蛋白峰也不能排除M蛋白病，因?yàn)閱渭冚p鏈型和非分泌型M蛋白病的血液中可檢不出M蛋白，會(huì)出現(xiàn)血清蛋白電泳正常而免疫固定電泳異常的現(xiàn)象。國內(nèi)報(bào)道，在骨髓瘤患者中，20%的患者為輕鏈型，并且由于M蛋白成分較低，因此不易測(cè)出[8]。M蛋白量少時(shí)常被其他蛋白掩蓋，可用稀釋血清的方法解決，也可用免疫固定檢測(cè)進(jìn)行鑒別。IgD型M蛋白血癥免疫球蛋白正常含量很少，血清蛋白電泳上也不出現(xiàn)明顯的M蛋白峰，但通過免疫固定電泳就可以準(zhǔn)確分型。本組病例中在未出現(xiàn)M蛋白峰的273份患者中，κ游離輕鏈型41例，λ游離輕鏈型55例，IgD型28例。由此可見，在單純輕鏈型、IgD型M蛋白的診斷中，免疫固定電泳技術(shù)對(duì)M蛋白定性和分型明顯優(yōu)于血清蛋白電泳。

人體血清免疫球蛋白的主要成分IgG占總的免疫球蛋白的70-75%；IgA分血清型和分泌型兩種，血清型多為單體，也有二聚體，主要存在于血清中；IgM為五聚體，是免疫球蛋白中分子最大者。就這方面而言，IgG含量最高，本文M蛋白類型中，IgG型也最為多見，血清蛋白電泳中易于出現(xiàn)M蛋白峰；IgM為五聚體，本文未出現(xiàn)M蛋白峰的患者中，IgM型所占比例最低，血清蛋白電泳中也易于出現(xiàn)M蛋白峰；IgA多為單體，在未出現(xiàn)M蛋白峰的患者中，IgA型所占比例最高，相對(duì)于IgG型、IgM型出現(xiàn)M蛋白峰的機(jī)率似乎更低。

另一方面，如果患者經(jīng)過了一系列的治療的話，血液中M蛋白逐漸消失。在44例未出現(xiàn)M蛋白峰IgG型M蛋白病患者中，IgG定量結(jié)果平均值為11.44 g/L，達(dá)到正常參考范圍；在102例未出現(xiàn)M蛋白峰IgA型M蛋白病患者中，IgA型定量結(jié)果平均值為4.76 g/L，略高于正常參考范圍；經(jīng)過治療免疫球蛋白的含量會(huì)降低或恢復(fù)正常。IgA型及IgD型組中未見輕鏈型的分別為15和12例，說明IgA型及IgD型M蛋白病患者經(jīng)過治療后輕鏈消失了。結(jié)合以往歷史記錄及臨床分析，患者臨床癥狀有所緩解，血清免疫球蛋白及輕鏈的定量測(cè)定可用于病情監(jiān)測(cè)，但當(dāng)血清蛋白電泳檢測(cè)不出M蛋白時(shí)，也絕不能忽視免疫固定電泳的檢測(cè)，通過IFE實(shí)驗(yàn)，M蛋白類型均無改變，可能因?yàn)槲幢煌耆珰绲牧黾?xì)胞仍在分泌少量的M蛋白，所以一定要通過綜合的檢測(cè)進(jìn)行分析。當(dāng)免疫固定電泳轉(zhuǎn)陰時(shí)，才可以作為治療有效的參考指標(biāo)[9]。

在進(jìn)行血清區(qū)帶電泳時(shí)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假性M蛋白條帶，出現(xiàn)假性M蛋白帶的情況包括：當(dāng)血液凝固不完全，血清中含有纖維蛋白原；血管內(nèi)溶血時(shí)血清內(nèi)血紅蛋白結(jié)合珠蛋白含量增高；缺鐵性貧血時(shí)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度升高；某些應(yīng)急狀態(tài)下球蛋白濃度增加及先天性高脂蛋白血癥；雙白蛋白血癥、白蛋白變異、白蛋白結(jié)合青霉素等藥物后電泳行為改變，此時(shí)也需要用免疫固定檢測(cè)進(jìn)行鑒別。此外在IFE實(shí)驗(yàn)中，抗原、抗體的比例也要調(diào)整適當(dāng)，否則，如果抗原濃度過高，出現(xiàn)后帶反應(yīng)，免疫沉淀帶中央復(fù)合物會(huì)溶解，出現(xiàn)空心現(xiàn)象，給結(jié)果判斷帶來困擾[10]。針對(duì)雙克隆型M蛋白，它可以來源兩群不同的惡性漿細(xì)胞，也可以由同一群惡性漿細(xì)胞分泌，本文出現(xiàn)M蛋白雙峰的患者僅占2%，但類型較復(fù)雜，也是必須通過免疫固定電泳才能進(jìn)行鑒定，值得一提的是當(dāng)某些單克隆蛋白質(zhì)可能因多聚體而導(dǎo)致所有的免疫固定泳道上均出現(xiàn)單克隆片段時(shí)，在IFE時(shí)就需要使用β巰基乙醇或Fluidil還原劑進(jìn)行處理，以達(dá)到準(zhǔn)確分型的目的。因此要考慮多方面影響因素，防止實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)的誤診和漏診。

綜上所述，血清免疫球蛋白及輕鏈定量測(cè)定能明確M蛋白所屬免疫球蛋白類別及數(shù)量，但有時(shí)定量檢測(cè)可見一種或幾種免疫球蛋白增高，而其他幾種相應(yīng)降低，有部分患者免疫球蛋白及輕鏈在正常范圍內(nèi)，無論血清蛋白區(qū)帶電泳是否檢測(cè)M蛋白，均應(yīng)進(jìn)行免疫固定電泳檢測(cè)有無單克隆成分的存在。運(yùn)用血清免疫球蛋白及輕鏈定量測(cè)定、血清蛋白電泳和免疫固定電泳技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行綜合檢測(cè)和分析，結(jié)合患者既往檢查結(jié)果及臨床資料，才能對(duì)M蛋白進(jìn)行正確診斷，為患者病情判斷、治療及預(yù)后評(píng)估提供重要的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]Robert P,Kathy h,Judyc,et al.Quantitation of kappa and Lamba lightchain dyrate nepbelo- etry[J].Chinchem,1986,32(6):1141．

[2]Kyle RA,Rajkumar SV.Monoclonal gammopathies of undetermined significance[J].Best Pract Res Clin Haematol,2005,18(4):689.

[3]Charafeddine KM,Jabbour MN,Kadi RH,et al.Extended use of serum free light chain as a biomarker in lymphoproliferative disorders:a comprehensive review[J].Am J Clin Pathol，2012，137:890.

[4]Hughes M,Davidson DF,McColl M.Out comes of discretionary laboratory requesting of serum protein electrophoresis[J].Ann Clin Biochem,2006,43(Pt5):372．

[5]汪麗兒,崔凡,張遼.免疫固定電泳技術(shù)在多發(fā)性骨髓瘤鑒定中的應(yīng)用[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,27(3):183.

[6]王育芳,王佳麗,馬順高.血清蛋白電泳和免疫固定電泳在多發(fā)性骨髓瘤中的應(yīng)用分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(5):579.

[7]Pontet F.A data base for 3000 monoclonal immunoglobulin cases and a new classification[J].Clin Chim Acta,2005,355(1/2):13.

[8]潘瑩,朱彤.血清蛋白電泳M蛋白陰性的骨髓瘤患者的特征學(xué)研究[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(9):2021.

[9]胡瑛,秦慶,于增國.免疫固定電泳檢測(cè)在多發(fā)性骨髓瘤分型診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2013,34(11):69.

[10]Robert AK,Jerry AK,John AL,et al.Manual of Clinical Laboratory Immunology[M].Sixth edition.USA:ASM PRESS,2002.66-70．

關(guān)鍵詞：血清法；M蛋白；重要性

The significance of the comprehensive diagnosis of M protein by applying serum assay and relevant thinkingLUWei1，LIChang2，WANGQi-hong2，etal.(1.theclinicallaboratoryinthe161stHospitalofPLA,HuBeiWuHan,430010,China;2.DepartmentofLaboratoryDiagnosis,ChangzhengHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200003,China)

Abstract:ObjectiveBy?analyzing the results of serum immunoglobulin including IgG，IgA，IgM，κ and λ，serum protein electrophoresis(SPE)and immunofixation electrophoresis(IFE)of M protein positive patients，Investigate the guiding significance of the diagnosis of M protein，avoid misdiagnosis and missed diagnosis，Constantly improve the quality of test and clinical diagnos- tic value.MethodsMake a statistics of the results of serum immunoglobulin including IgG，IgA，IgM，κ and λ，SPE and IFE of M protein positive patients in 2013，and retrospectively analyze the correlation and significant value of the diagnosis of M protein.ResultsM protein single bands seen by using SPE include 944 cases(76%)，M protein double bands include 27 cases(2%)，M protein bands being not seen include 273 cases(22%).In 273 cases of patients of M protein bands being not seen，there were 102 cases of IgA type，44 cases of IgG type，3 cases of IgM type，41 cases of κ free light chain type，55 cases of λfree light chain type，28 cases of IgD type.The type of M protein：there were 644 cases of IgG type(51.8%)，288 cases of IgA type(23.2%)，85 cases of IgM type(6.8%)，131 cases of light chain type(10.5%)，69 cases of IgD type(5.5%)，27 cases of double-clonal type(2.2%).Compared with normal control group，κof κfree light chain type was within the normal range(2.69±1.81)and there was no significant differences(P>0.05)，but κ/λ was higher and there was extremely significant difference(P<0.001)，IgG，IgA，IgM，λwere lower and there was extremely significant difference(P<0.001).IgGκ，IgGλ，IgAκ，IgAλ，IgMκ，IgMλ，λ free light chain type were with statistical significance.ConclusionThe test of serum immunoglobulin and light chain，SPE and IFE in the diagnosis of M protein are indispensiable，cannot replace each other，but can complement each other，only comprehensive analysis of the results can provide more reliable basis for clinical.

Key words:serum assay；M protein；significance

(收稿日期：2014-04-15)

作者簡介：盧偉，男，36歲，主管技師，研究方向：臨床免疫學(xué)。

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R392

文章編號(hào)：1007-4287(2015)05-0758-04