陰道彩色多普勒超聲監測卵巢及子宮血流的臨床意義探討

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陰道彩色多普勒超聲監測卵巢及子宮血流的臨床意義探討

呂曉艷1,楊曉東2

(1.深圳市龍華新區人民醫院 婦產超聲科,廣東 深圳518109；2.北京大學深圳醫院 超聲科)

輔助生殖技術是治療不孕的重要手段，有效提高了妊娠成功率，但部分患者在控制性促超排卵(COH)時卵巢反應不良，對卵子受精率、優質胚胎率及妊娠率產生不良影響，子宮內膜反應不良則影響內膜對胚胎的容受性而導致助孕失敗，因而，如何在COH時有效預測卵巢或子宮內膜反應不良情況，再進行針對性的促性腺激素干預，以獲得適當卵子數目的同時避免卵巢過度刺激綜合征。以往多通過監測卵泡刺激素來預測卵巢的反應性，但基礎FSH水平未能系統地反應卵巢的反應性,無法為COH方案和起始Gn劑量制定提供有利的依據[1]。國內外學者均有對卵巢基質血流速度與卵巢反應性之間的關系研究進行報道，卵巢基質血流能夠預測卵巢反應性[2，3]，子宮動脈血流和內膜血流灌注能較好的預測內膜容受性[4，5]。經陰道彩色多普勒超聲成像技術是一種掃描器官或組織內的血管分布及血流頻譜的診斷技術，可用于研究生理和病理條件下卵巢周期中細微的血管變化[6]。本文旨在探討陰道彩色多普勒超聲監測卵巢及子宮血流的臨床意義，避免卵巢或子宮內膜反應不良，改善妊娠結局，現將結果分析如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇我院2012年1月至2013年12月收治的150例不孕婦女為研究對象，輸卵管手術史78例(52%)，無輸卵管手術史72例(48%)，年齡為24-40(31.3±2.5)歲，不孕年限為1-10(4.4±2.2)年。

1.2　病例選擇標準

①無卵巢手術史及卵巢囊腫；②無高血壓性疾病、內分泌疾病(如糖尿病、甲亢等)、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病等疾病;③所有患者均接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕，采用GnRH-a降調節長方案行COH；④患者知情同意。

1.3　方法

使用二維B超觀察子宮和附件的一般情況，經陰道彩色多普勒超聲(TVCDS)觀察卵巢及子宮血流指標(收縮期峰流速PSV、RI=[收縮期最高血流速度(S)-舒張期末血流速度(D)]/S、PI=(S-D)/平均速度(Vmean))，監測指標分別在注射Gn醋酸曲普瑞林第1天(D1)、注射hCG 人絨毛膜促性腺激素當天(DHCG)、胚胎移植時(DET)，獲卵數≤5個為卵巢低反應組，6-15個為卵巢正常反應組，≥16個為卵巢高反應組，于DHCG、DET檢測內膜(下)血流分布情況，內膜和內膜下均有血流通過設為Ⅰ型血流組；內膜下有血流但內膜沒有血流通過設為Ⅱ型血流組，內膜和內膜下均無血流通過設為Ⅲ型血流組，統計妊娠及種植率,分析不同卵巢反應組D1卵巢基質血流，比較妊娠組與非妊娠組D1卵巢基質血流、妊娠組與非妊娠組子宮動脈血流參數差異，不同子宮內膜(下)血流分型組間妊娠情況差異。

1.4　統計分析

將數據錄入SPSS19.0進行統計分析，計數資料以率表示，進行卡方分析，計量資料以均數±標準差表示，多組間比較進行單因素方差分析，兩組間比較進行t檢驗，檢驗水準取α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1　不同組別卵巢基質血流比較

低反應組、正常反應組、高反應組卵巢基質血流參數PI、RI、PSV差異具有統計學意義，F=3.795、4.865、4.619，均P<0.05,低反應組PI、RI明顯高于正常反應組，t=3.638、3.405，P均<0.05,妊娠組PI、RI、PSV均明顯低于非妊娠組，t=3.811、3.718、3.654，P均<0.05,見表1。

2.2　妊娠組與非妊娠組子宮動脈血流比較

妊娠組與非妊娠組子宮動脈血流PI、RI差異無統計學意義，P均>0.05，結果見表2。

表1　不同組別卵巢基質血流比較

與正常反應組比較，a=3.638,b=3.405,P均<0.05,與妊娠組比較，c=3.811,d=3.718,e=3.654,P均<0.05

表2　妊娠組與非妊娠組子宮動脈血流比較

2.3　不同組別妊娠率、種植率及子宮內膜厚度比較

DHCG、DET三種不同的子宮內膜(下)血流分布類型組(Ⅰ型血流組、Ⅱ型血流組、Ⅲ型血流組)之間妊娠率，差異具有統計學意義，χ2=9.871、11.458,P均<0.05；DHCG三種不同的子宮內膜(下)血流分布類型組子宮內膜厚度差異有統計學意義，F=3.962,P<0.05，結果見表3。

表3　不同組別妊娠率、種植率及子宮內膜厚度比較

3討論

卵巢血流與卵巢功能周期變化緊密相關，阻力指數(RI)、搏動指數(PI)降低可反映卵巢血管阻抗降低，卵巢血流速度提高，可提供更多的血流量至優勢卵泡的卵巢或黃體，無活性卵巢和有活性卵巢動脈顯示存在差異，有活性卵巢舒張末期血流速增高，無活性卵巢則相反，自然周期中月經期卵巢動脈的頻譜呈現為低振幅高阻抗型，排卵期則呈收縮期高振幅及舒張期較高振幅連續型的前后低雙峰的血流頻譜，黃體形成時血流速度與排卵期相似，排卵前后舒張期血流速度達到高峰，成為低阻力型血流速度頻譜[7]。

Gn用量和獲卵總數是評價卵巢反應性的兩個常規指標，以往多采用監測基礎FSH水平來預測卵巢反應性，但卵巢年齡和實際年齡非一致現象影響預測結果[8]，PI和RI在卵巢低反應和高反應間存在差異，收縮期峰流速PSV與獲卵數及成熟卵子之間呈正相關性，本文結果顯示，低反應組、正常反應組、高反應組卵巢基質血流參數存在差異，低反應組PI、RI明顯高于正常反應組，低反應組顯現出低速高阻型血流特點，高反應組顯示為高速低阻抗型的血流特點，表明卵巢血流參數PI、RI、PSV是預測卵巢反應性的良好指標，因而，臨床醫師應綜合患者的年齡、基礎FSH和基礎狀態下卵巢基質血流阻力等綜合信息以制定合適的超排卵方案和確定用藥的起始劑量，使得用藥方案的選擇更科學有效。

IVF-ET的結局的影響因素較為復雜，包括年齡、內分泌水平、卵子質量、子宮內膜容受性等[9]，妊娠組PI、RI、PSV均明顯低于非妊娠組，表明卵巢血供差的患者使用Gn治療后對卵泡的發育影響不是非常理想，從而間接影響IVF-ET的結局,另一方面，研究結果提示我們，COH周期中D1卵巢基質血流PI較高的患者可使用大劑量的Gn或者考慮其他藥物以改善卵巢血供，降低PI，從而提高妊娠率。

子宮內膜(下)血流分布情況和內膜容受性的相關性研究越來越受到關注，本文結果顯示，DHCG、DET三種不同的子宮內膜(下)血流分布類型組(Ⅰ型血流組、Ⅱ型血流組、Ⅲ型血流組)之間妊娠率差異明顯，DHCG三種不同的子宮內膜(下)血流分布類型組子宮內膜厚度差異明顯。表明，內膜(下)血流的分布是影響胚胎種植的關鍵因素，內膜(下)血流則預示著較好的的內膜容受性，是真正影響內膜容受性和IVF-ET結局的因素。

綜上所述，監測卵巢基質血流指數RI、PI和子宮內膜(下)血流能夠有利于預測卵巢反應性及IVF-ET結局，為調整Gn給藥劑量提供依據，以提高卵巢反應性及卵巢種植率，使用改善血液循環藥物以改善子宮內膜(下)血流，提高子宮內膜容受性，從而提高妊娠率。

參考文獻：

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[3]李柳銘,吳洪波,袁華.IVF—ET中卵巢基質血流動力學變化與卵巢反應性的關系[J].廣西醫學,2008,30(2):153.

[4]劉燦華,孔鳳貝,王曉萍.經陰道彩色多普勒超聲對IVF-ET中子宮內膜容受性的評估價值[J].南昌大學學報：醫學版,2014,54(4):38.

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[6]黃洪玉.體外受精-胚胎移植術后經陰道彩色多普勒超聲對早期異位妊娠診斷價值[J].中國生育健康雜志,2013,8(2):101.

[7]位玲霞.經陰道超聲評價不孕癥患者子宮內膜容受性的臨床應用價值[J].中國計劃生育和婦產科,2011,3(1):18.

[8]王穎,楊貴忠,王蘊穎.卵巢間質動脈血流預測卵巢儲備功能及超排卵反應性的研究[J].陜西醫學雜志,2010,6(12):1601.

[9]徐常恩,余敏,李方明,等.體外受精-胚胎移植后多囊卵巢綜合征患者的妊娠結局及其產生原因[J].中國綜合臨床,2013,29(10):1107.

(收稿日期：2014-05-07)

文章編號：1007-4287(2015)05-0795-03