改良吸痰方法在防治機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的作用觀察及影響因素

陳海為, 梁　朋, 蘇　寧, 溫建華, 蘇美華

(廣西壯族自治區梧州市人民醫院 重癥醫學科, 廣西 梧州, 543000)

改良吸痰方法在防治機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的作用觀察及影響因素

陳海為, 梁朋, 蘇寧, 溫建華, 蘇美華

(廣西壯族自治區梧州市人民醫院 重癥醫學科, 廣西 梧州, 543000)

摘要:目的探討改良吸痰方法在防治機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的作用及影響因素。方法分析本院行呼吸機機械通氣患者512例臨床資料，對照組200例采用開放式氣管內吸痰，實驗組312例采用密閉式氣管內吸痰；比較2組患者吸痰前后指脈血氧飽和度、SpO2恢復到基線水平的時間、氣道峰壓及呼吸機相關性肺炎發生率，觀察2組吸痰方法的不良反應。結果實驗組呼吸機相關性肺炎發生率、病死率明顯低于對照組(P<0.05); 實驗組患者SpO2恢復到基線水平的時間均優于對照組(P<0.05)。結論 采用密閉式氣管內吸痰法有助于提高吸痰效果，減少呼吸機相關性肺炎的發生，值得推廣。

關鍵詞:吸痰法; 呼吸機相關性肺炎; 機械通氣

呼吸機相關性肺炎(VAP)是因應用機械通氣的重病患者發生吞咽功能障礙[1-2], 使口咽部分泌物經人工氣道囊與氣管內壁間隙直接進入下呼吸道，大量病菌被吸入，導致相關并發癥發生，嚴重危及患者生命[3-5]。為了預防并減少VAP發生，本院護理組2013年1月—2014年6月對機械通氣患者實施密閉式氣管內吸痰(CS), 取得了良好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

2013年1月—2014年6月本院收治512例患者, 對照組200例采用傳統的吸痰方法，其中男128例，女72例，年齡21～79歲，平均(64.6±9.2)歲，平均病程(13.9±3.8) d, 患者原發病為外傷180例，重癥感染、腦梗死、腎衰等內科疾病90例。實驗組312例采用改良吸痰方法，其中男192例，女120例，年齡18～73 歲，平均(66.1±8.5)歲，平均病程(15.1±2.9) d, 患者原發病為外傷168例，重癥感染、腦梗死、支氣管哮喘等內科疾病74例。2組患者的臨床資料比較無顯著性差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2　機械性通氣及護理方法

2組患者均按常規行氣道管理，氣管插管內氣囊為高容低壓氣囊，其內壓力保持25～30 cmH2O, 呼吸機設置為容量控制通氣，患者沒有自主性呼吸，呼吸機參數設置為觸發靈敏度2 L/min, 潮氣量6～8 mL/kg, 呼吸頻率12～18次/min, 吸氣時間1.5 s, 呼吸末正壓通氣5 cmH2O, 并根據病情隨時調整。每日濕化液200 mL左右持續氣道濕化，溫度恒定為32 ℃, 每2 h吸痰1次，每次吸痰持續時間<15 s, 保持氣道盡可能通暢。

1.3　吸痰方法

1.3.1密閉式氣管內吸痰方法：常規無菌操作，吸痰時左手持中心負壓吸引與吸痰管的連接處，用左手拇指或食指來控制吸引閥，沿著氣管插管，用右手將吸痰管插入至前端超出氣管插管前端1 cm內。此時左手拇指按下吸引閥開關，將吸痰壓力控制在40～53.3 kPa, 連續負壓吸痰15 s后在吸引的同時旋轉退出吸痰。如遇痰液黏稠者可以從氣道濕化接頭處沖入濕化液給予氣道濕化，停止吸痰后把吸痰管回抽至薄膜護套處于拉直的位置，再次按下吸引閥，吸入適量沖洗液沖洗管腔內的痰液。

1.3.2開放式氣管內吸痰方法：常規無菌操作，吸痰前給予患者2 min純氧吸入后將氣管插管與呼吸機斷開，常規濕化呼吸道，將吸痰管插入超出氣管插管前端1 cm內深度后，連續負壓吸引15s后,撤出吸痰管，再次重新連接呼吸機。

1.4　觀察指標

記錄吸痰前2 min、吸痰后0.5 min平均動脈壓(MAP)、動脈血氧分壓[p(O2)]、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、動脈血氧飽和度(SaO2), 并連續監測脈搏血氧飽和度(SpO2)。記錄每次吸痰后SpO2恢復至基線水平所需時間。比較分析2組患者吸痰前后痰鳴音評分改善情況、氣道峰壓下降幅度及呼吸機相關性肺炎發生率，并觀察2組吸痰方法的不良反應如心率增快、刺激性嗆咳、呼吸窘迫、氣道黏膜損傷出血等因素，綜合評價2種吸痰方法的安全性及有效性，分析改良吸痰方法的臨床應用價值。痰鳴音改善計分方法：痰鳴音消失為3分，痰鳴音減輕為2分，痰鳴音未減輕為1分[6]。

1.5　統計學方法

采用SPSS 19.0進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1　2組患者不同吸痰方法吸痰效果及不良反應

2組患者均順利吸出痰液，成功率100%, 實驗組在死亡例數及VAP發生率上優于對照組，差異具有顯著性(P<0.05); 實驗組在吸痰后SpO2下降幅度、SpO2恢復至基線水平的時間、氣道峰壓下降幅度及痰鳴音改善評分上優于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)，見表1。

表1　2組患者不同吸痰方法吸痰效果比較(±s)

表1　2組患者不同吸痰方法吸痰效果比較(±s)

組別痰鳴音改善評分/分氣道峰壓下降幅度/cmH2OSpO2下降幅度/%SpO2恢復時間/s死亡/[n(%)]對照組(n=200)1.69±0.511.62±1.135.95±3.0560.8±28.335(17.5)實驗組(n=312)2.61±0.36*2.66±1.09*3.25±2.10*40.2±30.5*32(10.3)*

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　2組患者不同吸痰方法吸痰前后血氣分析的比較

開放式氣管內吸痰后0.5 min患者平均動脈壓顯著升高，動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度、脈搏血氧飽和度顯著降低，與吸痰前2 min時比較差異有顯著性意義(P<0.05)。密閉式氣管內吸痰后0.5 min患者平均動脈壓顯著升高，動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度、脈搏血氧飽和度也降低，但與吸痰前2 min比較無顯著性差異(P>0.05), 見表2。

表2　開放式氣管內吸痰前后血氣分析比較(±s)

表2　開放式氣管內吸痰前后血氣分析比較(±s)

時間p(O2)/mmHgp(CO2)/mmHgSaO2/%SpO2/%MAP/mmHg前2min120.8±30.534.2±5.697.1±0.997.6±1.491.1±12.4后0.5min110.2±22.8*32.9±5.1*96.8±1.7*96.9±3.2*97.5±10.4*

與前2 min比較，*P<0.05。

2.3　2組患者不同吸痰方法不良反應及VAP發生率比較

實驗組患者在吸痰時呼吸窘迫及呼吸機相關性肺炎發生上明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05); 在心率加快及嗆咳的發生率上，實驗組雖低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3　2組患者不同吸痰方法不良反應比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

臨床上呼吸機機械通氣已經作為搶救和治療各種呼吸衰竭并提供呼吸支持的常見手段，但由于危重癥患者口腔及呼吸道分泌物的積聚容易產生痰液，既影響了呼吸氣流的通暢性，也可導致細菌感染，由此引起的呼吸機相關性肺炎是常見的院內感染之一，處理不當甚至會導致患者死亡[7-9]。在預防和治療呼吸機相關性肺炎上，臨床上除了應用抗生素抗感染治療外，徹底地及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢對呼吸機相關性肺炎的防治也是非常有效的預防措施，而吸痰是則清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢的重要護理措施之一[10-12]。

本研究實驗組采用密閉式氣管內吸痰，8%的患者出現呼吸窘迫，患者SpO2下降幅度僅(3.25±2.1)%，SpO2恢復到基線水平的時間(40.2±30.5) s, 對照組患者采用開放式吸痰，47%的患者出現呼吸窘迫，患者SpO2下降幅度達(5.95±3.05)%，SpO2恢復到基線水平的時間(60.8±28.3) s。這主要是因為在吸痰的過程中暫停呼吸機，雖然之前給予適量的純氧吸入，但患者仍舊處于缺氧狀態。對于存在通氣換氣障礙的患者則會加重缺氧，在進行負壓吸引時，會吸走肺內部分氣體而使肺容積下降,肺泡內壓降低,產生通氣或血流比例失調，從而加重低氧血癥。而密閉式氣管內吸痰不需要脫離呼吸機，吸痰過程中可以保持持續通氣，可以最大限度地減少氣道壓力變化，防止肺泡的萎陷, 因此可以維持吸痰前后PaO2的基本穩定性，避免了低氧血癥的發生[13-14]。實驗組患者吸痰后氣道峰壓下降幅度及痰鳴音改善評分分別為(2.66±1.09) cmH2O及(2.61±0.36)分，對照組患者吸痰后氣道峰壓下降幅度及痰鳴音改善評分分別為(1.62±1.13) cmH2O及(1.69±0.51)分，吸痰效果明顯優于對照組，體現了密閉式氣管內吸痰的優越性及安全性。皮紅英等[15]報道的開放式吸痰后患者SpO2恢復至吸痰前水平所需時間為(10.07±8.86) min，密閉式氣管內吸痰后患者SpO2需(0.57±0.85) min恢復至吸痰前水平，開放式吸痰后患者p(O2)、SaO2、SpO2顯著降低，與吸痰前比較差異有顯著性意義(P<0.05)。密閉式氣管內吸痰后患者p(O2)、SaO2、SpO2亦降低，但與吸痰前比較無顯著性差異(P>0.05)，本組研究數據與之基本相同。

本研究中，采用密閉式氣管內吸痰的312例患者中，有62例發生呼吸機相關性肺炎，發生率為19.9%, 而對照組采用開放式吸痰的200例患者中，有100例發生呼吸機相關性肺炎，發生率為50%, 因此可以看出密閉式氣管內吸痰的呼吸機相關性肺炎發生率明顯優于開放式吸痰。有文獻報道開放式吸痰引起的交叉感染是無法避免的，密閉式吸痰能夠降低來自呼吸道的環境污染，還可以降低肺部感染率。究其原因，主要是歸功于密閉式吸痰時直接從氣管插管內插入吸痰管，在密閉的薄膜內操作，既降低了吸痰管在空氣中暴露的時間，又使患者的氣道與外界環境相對隔離；吸痰管外面加有保護套，吸痰操作時不會直接接觸吸痰管；密閉式吸痰操作方便，時間較短；密閉式吸痰可降低病房空氣菌落計數，降低交叉感染概率[16-18]。

本研究的局限性在于2組數據例數不等，患者的隨訪時間有限，在后續的研究中將增加對照組例數及隨訪時間。綜上所述，采用密閉式氣管內吸痰法有助于提高吸痰效果，減輕患者呼吸道

損傷，減少呼吸機相關性肺炎的發生，具有明顯的安全性及實用性，值得大力推廣。

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The value and the influencing factors of modified sputum-sucking method in prevention and treatment of ventilator-associated pneumonia in patients with mechanical ventilation

CHEN Haiwei，LIANG Peng, SU Ning, WEN Jianhua, SU Meihua

(ICU,WuzhouPeople′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Wuzhou,Guangxi, 543000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the value and the influencing factors of the modified sputum-sucking method on in prevention and treatment of ventilator-associated pneumonia in patients with mechanical ventilation. MethodsThe clinical data of 512 patients with mechanical ventilation were retrospectively analyzed, the control group with 200 cases was applied the open endotracheal sputum suction while the study group with 312 cases was carried out closed endotracheal sputum suction, the pulse oxygen saturation, peak airway pressure, and the incidence of ventilator-associated pneumonia were analyzed. ResultsCompared with the control group, the incidence and mortality of ventilator-associated pneumonia of study group were lower than that in the control group (P<0.05) .The time of SpO2back to basis level of study group was better than that in the control group(P<0.05). ConclusionThe modified sputum-sucking method can reduce respiratory tract damage and decrease the incidence of ventilator-associated pneumonia, so it is worthy of spreading.

KEYWORDS:sputum-sucking method; ventilator-associated pneumonia; mechanical ventilation

收稿日期:2015-03-15

中圖分類號:R 472.9

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)14-027-03

DOI:10.7619/jcmp.201514009