36例妊娠期糖尿病合并高血壓患者剖宮產圍術期臨床觀察與護理

李建榮, 樊錦春, 楊韻歆

(新疆醫科大學第五附屬醫院, 新疆 烏魯木齊, 830011)

36例妊娠期糖尿病合并高血壓患者剖宮產圍術期臨床觀察與護理

李建榮, 樊錦春, 楊韻歆

(新疆醫科大學第五附屬醫院, 新疆 烏魯木齊, 830011)

摘要:目的總結妊娠期糖尿病合并高血壓患者剖宮產圍術期臨床觀察與護理方法。方法對本院產科行剖宮產手術的36例相關病情產婦，運用整體護理的理念和方法，在執行一般剖宮產圍術期母嬰護理基礎上，加強對產婦和新生兒的病情觀察、血糖、血壓管理、預防感染和靜脈血栓形成及健康教育等護理措施。結果36例患者均順利完成剖宮產手術，無產婦和新生兒死亡，無并發癥發生，母嬰順利出院。結論全面、細致的臨床觀察與安全、有效的護理措施對確保妊娠期糖尿病合并高血壓患者圍產期的母嬰安全至關重要。

關鍵詞:妊娠期糖尿病合并高血壓; 剖宮產圍術期; 臨床觀察; 母嬰護理

妊娠期糖尿病(GDM)和妊娠期高血壓嚴重威脅母嬰健康，其中GDM為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病，占到糖尿病孕婦的90%, 華裔患病率高達15%[1-2]。孕期高血糖會增高母嬰發生先兆子癇、早產、羊水過多、新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖等不良事件的風險[3-4]。如果GDM并發妊娠期高血壓，臨床經過更為復雜，母嬰并發癥和病死率增加[5-6], 適時終止妊娠，配合有效的整體護理，可使母嬰順利渡過圍術期。本院產科2013—2014年行剖宮產手術36例妊娠期糖尿病合并高血壓患者，采取整體護理措施，母嬰均無并發癥發生并安全出院，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

2012年1月—2014年12月本院產科行剖宮產手術的妊娠期糖尿病合并妊娠期高血壓患者36例，均符合2011年美國糖尿病學會(ADA)指南中關于GDM的診斷標準[7]和妊娠期高血壓的臨床診斷標準[1]; 年齡23～45歲，平均(29.13±3.25)歲；漢族29例，回族4例，維吾爾族2例，哈族1例；初產婦24例，經產婦12例。終止妊娠孕周34～39周。擇期手術31例，急診手術5例。采用胰島素降糖治療11例，采用生活方式干預25例；采用降壓藥物治療28例。分娩巨大兒11例，平均住院天數(10.58±2.41) d。

1.2　入院評估與護理

患者入院2 h內完成入院護理評估。① 病史評估：除患者的一般資料外，詳細詢問家族史、病程、產前檢查和孕期血糖、血壓監測及體重增加情況，了解患者的心理狀態和對本病的知曉程度等; ② 監測生命體征和血糖; ③ 評估患者的自我管理能力，如是否掌握胎動和胎心的自我監測方法以及血糖、血壓的自我測量技術；使用胰島素的患者是否掌握胰島素正確的注射技術等。建立患者檔案，便于產后的跟蹤和隨訪。制訂整體護理計劃。

1.3　手術前護理

1.3.1急診手術術前護理：由于急診手術多系出現了母嬰的緊急的異常情況，如胎動和(或)胎心減少或消失、胎盤早剝、提前破水等，產婦及家屬由于缺乏心理準備，多出現緊張、焦慮等表現。護士一方面配合醫生做好術前的各項準備，如采血、備皮、建立靜脈通路、監測血糖和血壓等；另一方做好產婦和家屬的心理護理，給予必要的病情告知和心理支持，緩解焦慮和緊張情緒，減少不良情緒對血糖和血壓的影響。當血糖值未達到急診手術標準：FBG≤8.0 mmol/L、2hBG≤10.0 mmol/L時，立即遵醫囑給予靜脈輸注胰島素降糖治療。嚴密監測胰島素輸入劑量和血糖水平，既要警惕糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的發生，又要預防出現低血糖反應。

1.3.2擇期手術術前護理: ① 安靜休息：宜將患者安置在安靜的病室中，減少打擾；臥床休息時宜采取左側臥位，可使右懸子宮向左側移位，緩解對下腔靜脈的壓迫，有利于改善腎臟和胎盤的血液循環[8]; ② 病情監測：嚴密觀察患者的生命體征，尤其是血壓的變化，對嚴重高血壓患者(SBP≥160 Hgmm、DBP≥110 Hgmm)為觀察病情指導治療，每1～2 h測血壓1次，應選擇型號合適的袖帶，袖帶長度應是上臂圍的1.5倍；詢問患者有無頭痛加重、視物模糊、上腹不適等主訴；觀察水腫和小便量，遵醫囑記出入液量。視血糖水平決定監測頻率，如血糖不穩定的患者，每天監測7次的血糖(即三餐前后和夜間血糖)，必要時型動態血糖監測。使用胰島素的患者，手術前1天停止使用精蛋白鋅胰島素，手術日停止皮下注射所有胰島素，在早晨監測空腹血糖和尿酮體，根據空腹血糖水平和每日胰島素用量，遵醫囑改為小劑量胰島素持續靜脈滴注。每1～2 h測血糖1次，盡量使術中血糖控制在6.67～10.0 mmol/L。監測胎心(若胎心音<120次/min或>160次/min, 或頻發的晚期減速，提示胎兒宮內窘迫)；指導產婦正確數胎動，每天自數胎動3次, 12 h胎動正常為30～40次；觀察宮縮情況，必要時遵醫囑做胎監和B超等; ③ 飲食指導：依據血糖情況與孕婦的飲食習慣，護患共同制訂飲食計劃，在保證孕婦與胎兒熱量和營養需要的前提下控制每日攝入的總熱量,即理想體重×25～30 kcal/(kg·d)+350 kcal。既要避免熱量攝入過多，致餐后高血糖和體重增長過快，又要避免過分控制飲食導致的孕婦饑餓性酮癥及胎兒生長受限；妊娠期高血壓不建議嚴格限制鹽的攝入；術前8 h禁食、術前4 h禁水; ④ 運動指導：在血壓控制平穩的前提下，孕婦可以適當運動，有利于改善血糖及脂代謝紊亂，避免體重增長過快。宜在餐后1 h進行，采用散步或中速步行等有氧運動方式，建議隨身攜帶水和糖塊，并有家人陪伴; ⑤ 皮膚的準備：會陰部剔除陰毛，清潔消毒肚臍，溫毛巾擦拭術野皮膚2次，然后用皮膚消毒液擦拭消毒2次，特別注意臍部的清潔消毒。避免使用備皮刀進行術野備皮，易損傷皮膚，造成感染; ⑥ 心理護理：據報道[9]，GDM孕婦焦慮及抑郁癥狀的發生率為25.6%, 加之剖宮產手術的不確定性會增加孕婦的焦慮和恐懼。心理護理有助于穩定患者的血糖和血壓，改善預后[10]。良好的護患關系是心理護理的前提和基礎，宣教和指導亦能減輕孕婦的焦慮；鼓勵丈夫陪伴。

1.4　手術后的護理

1.4.1新生兒的護理：新生兒出生時應留臍血，進行血糖、胰島素、膽紅素、血紅蛋白、血鈣等測定。無論出生時狀況如何，均視為高危新生兒，給予監護，尤其是妊娠期血糖、血壓控制不佳者。注意保暖和吸氧，觀察呼吸情況。重點是預防新生兒低血糖，在開奶的同時，分娩后30 min即給予滴服葡萄糖液，監測出生后1 h、2 h的血糖，并嚴密觀察新生兒面色、反應、肌張力等，有無反應低下、昏睡、體溫不升、震顫等不典型低血糖的表現。若低于2.2 mmol/L, 給予25%葡萄糖水滴服, 2 h 1次, 如血糖不升至正常，遵醫囑靜脈輸入葡萄糖。根據血糖水平決定監測頻率。

1.4.2產婦的護理: ① 分娩后后胎盤分泌的抗胰島素物質迅速消失，胰島素劑量應立即減少, 24 h內減至原劑量的1/2, 48 h減至原劑量的1/3, 需重新評估胰島素的需要量，并密切觀察有無低血糖表現，及時給予處理。術后每2～4 h測1次血糖，直至飲食恢復; ② 產后48 h內嚴密監測血壓，每1～2 h測血壓1次，待平穩后可改為4 h 1次，防止產后子癇；大量硫酸鎂治療的患者易發生宮縮乏力性產后出血，需密切觀察子宮復舊情況，嚴防產后出血; ③ 預防感染：由于高血糖不僅影響手術切口的愈合，還會增加感染的機會，因此在良好的血糖控制和規范合理使用抗生素的前提下，應做好衛生宣教和基礎護理，保持空氣清新和口腔、皮膚的清潔。此外需注意：預防泌尿道感染，GDM孕產婦合并泌尿系統感染最為常見，且感染后易引發酮癥酸中毒，故術后導尿管妥善固定，保持引流通暢，根據病情盡早拔管，每日2次會陰洗消，保持會陰部清潔；預防乳腺感染，產后盡早開奶，指導產婦正確的哺乳方法，避免乳頭損傷、乳汁淤積等誘發乳腺感染因素的發生；預防切口感染，保持腹部切口清潔干燥，定時換藥，必要時遵醫囑紅外線照射，1日2次，促進切口愈合; ④ 預防下肢靜脈血栓: GDM并發妊娠期高血壓的患者，由于血糖、血脂代謝紊亂、血管內皮受損，血液處于高凝狀態，加之長時間臥床，增加了發生下肢靜脈血栓的風險。產后48 h內指導產婦進行下肢伸腿曲腿運動，抬高下肢20～30°以利于靜脈回流; 48 h后鼓勵下床活動; ⑤ 健康教育與跟蹤隨訪：大部分患者分娩后血糖和血壓會逐漸恢復正常，但將來發生糖尿病和高血壓的機會增加，且后代將來發生肥胖、糖尿病等代謝紊亂疾病的風險也增加[11]。因此，教育患者掌握相關知識，預防和延緩疾病的發生。根據入院時建立的患者檔案，進行跟蹤隨訪，于產后6～12周行OGTT檢查，定期監測血糖和血壓是非常重要的管理內容。

1.5　統計學方法

采用excel 2007對患者資料進行錄入，采用SPSS 17.0軟件對數據進行分析。

1.6　觀察指標

按照ADA2011年指南中提出的妊娠期血糖控制目標[5]：FBG≤5.3 mmol/L、1 hBG≤7.8 mmol/L、2 hBG≤6.7 mmol/L; 血壓控制目標[1]: 孕婦無并發臟器功能損傷, SBP應控制在130～155 mmHg, DBP應控制在80～105 mmHg; 孕婦并發臟器功能損傷，則SBP應控制在130～139 mmHg, DBP應控制在80～89 mmHg, 依此標準計算達標率。

2結果

2.1　患者入院時和手術前血糖、血壓值與達標率比較

患者入院時妊娠期血糖、血壓控制并不理想，尤其以餐后血糖控制不佳明顯，餐后1 h血糖達標率僅為58.33%；入院后給予規范的治療和護理，至手術前患者血糖、血壓的5個指標均發生變化，4項指標差異有統計學意義(P<0.05)。理想的血糖、血壓控制為剖宮產手術提供了良好的條件，亦有利于減少術后并發癥的發生。

表1　患者入院時和手術前血糖、血壓值與達標率的比較[n(%)]

與入院時比較，*P<0.05。

2.2　產婦手術情況

36例患者均順利完成剖宮產手術，無產婦和新生兒死亡，無并發癥的發生，母嬰順利出院，平均住院天數(10.58±2.41) d。

3討論

近年來，隨著糖尿病和高血壓患病率的不斷增加，以及高齡產婦的增多，中國妊娠合并糖尿病和高血壓的患病率也逐年升高，其中大部分患者屬于GDM和妊娠期高血壓，雖然大多數患者妊娠結束后會自然消退，但妊娠期間血糖和血壓的控制水平嚴重影響母嬰結局。若GDM合并妊娠期高血壓，孕婦的臨床經過復雜，對母嬰均有較大危害，適時采用剖宮產的方法終止妊娠，是一種安全有效的措施[13]。圍術期的整體護理與全方位的臨床觀察和監護是確保手術順利完成的重要條件[14-15]。護理人員應熟練掌握GDM和妊娠期高血壓的相關知識，包括診斷、理想控制標準、臨床觀察要點、血糖和血壓管理的方法、各種急性并發癥的處理等，方能勝任患者的護理工作。本科除加強科內的相關知識培訓，還專門選派2名高年資護士去內分泌科、高血壓科進行科間培訓，用嫻熟的技術和全面的知識為患者提供有力的安全保障。

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Clinical observation and nursing of 36 patients withgestational diabetes complicated with hypertension during caesarean perioperation

LI Jianrong, FAN Jinchun, YANG Yunxin

(The5thAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang, 830011)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize clinical observation and nursing of 36 patients with gestational diabetes complicated with hypertension during caesarean perioperation. MethodsA total of 36 patients with gestational diabetes complicated with hypertension used holistic nursing and additionally strengthened maternal and neonatal illness observation, blood glucose, blood pressure management, prevention of infection and venous thrombosis and health care and education measures based on the conventional nursing. Results All the 36 patients successfully completed the cesarean section operation without maternal and neonatal mortality, puerperae and children were smooth discharged without complications. ConclusionComprehensive nursing measures, careful clinical observation and safe, effective nursing measures ensure the safety of patients with gestational diabetes complicated with hypertension.

KEYWORDS:gestational diabetes combined with hypertension; perioperative caesarean period; clinical observation; maternal and child nursing

通信作者:楊韻歆, E-mail: 1549603170@qq.com

收稿日期:2015-03-10

中圖分類號:R 473.71

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)14-106-04

DOI:10.7619/jcmp.201514034