腹部平掃CT在閉合性外傷性腸破裂診斷中的價(jià)值

夏文騫，趙偉國(guó)，孟兆臣，管迪，馮波，修雪梅

腹部平掃CT在閉合性外傷性腸破裂診斷中的價(jià)值

夏文騫，趙偉國(guó)，孟兆臣，管迪，馮波，修雪梅

【摘要】目的：探討腹部平掃CT在閉合性外傷性腸破裂早期診斷中的價(jià)值。方法：回顧性分析124例閉合性外傷性腸破裂患者的臨床及腹部平掃CT表現(xiàn)。結(jié)果：124例外傷性腸破裂患者中腹腔積氣57例（膈下、腸管及腸系膜間、腹膜后間隙），腹腔積液74例（腸管及其系膜間隙、腹腔間隙），腸梗阻23例，合并胸腹部臟器損傷61例。124例患者均接受手術(shù)治療，預(yù)后良好者91例（73.39%），預(yù)后不良者33例（26.61%），其中死亡5例。結(jié)論：應(yīng)重視腹部CT平掃在急診隱匿性外傷性腸破裂患者早期診斷中的作用，腹腔穿刺術(shù)、X線(xiàn)、B超等檢查可早期做出診斷，盡早手術(shù)可明顯提高患者的治愈率。

【關(guān)鍵詞】外傷性腸破裂；并發(fā)癥；體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

閉合性外傷性腸破裂是指早期臨床表現(xiàn)不明顯的腸破裂，主要由于車(chē)禍傷、鈍挫傷等各種外傷所致，尤其是駕駛員被方向盤(pán)頂傷、中下腹部拳擊傷等。由于閉合性腹部鈍性傷腸破裂癥狀不典型，容易被誤診［1］，后期主要癥狀為反復(fù)發(fā)作的腹部疼痛和不完全性腸梗阻，并伴有局部感染、腹部包塊及發(fā)熱等［2］。本文搜集在我院胃腸外科住院的124例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的閉合性外傷性腸破裂患者，回顧性分析其腹部平掃CT表現(xiàn)，旨在探討腹部平掃CT在閉合性外傷性腸破裂診斷中的價(jià)值。

材料與方法

1.病例資料

搜集2007年10月-2014年5月在我院胃腸外科住院并經(jīng)過(guò)手術(shù)確診的隱匿性外傷性腸破裂患者124例，其中男81例，女43例，年齡14～67歲，其中18～45歲的中青年患者85例，占68.55%，全部患者均為閉合性損傷。致傷原因:腹部撞擊傷78例，擠壓傷61例，砸傷14例，踢傷7例。

2.檢查和治療方法

采用GE Brighspeed 16層螺旋CT行急診腹部平掃CT檢查，掃描前未喝清水或碘水。掃描參數(shù): 130kV，自動(dòng)mA（范圍200～400mA），螺距1.75，重建層厚5mm，層間距5mm。3例加行立位腹部CR，4例加行B超檢查，術(shù)前均未行CT增強(qiáng)掃描。采用寬窗或肺窗觀(guān)察腹腔游離氣體［2］，腹部脂肪豐富者用低窗位0～20HU，窗寬250～400HU，觀(guān)察腹腔積液、網(wǎng)膜囊及腸系膜結(jié)構(gòu)［3］。

124例患者均接受急診手術(shù)，對(duì)腹部進(jìn)行手術(shù)探查。對(duì)腸損傷較輕者，行單純修補(bǔ)術(shù)；對(duì)腸損傷較重或局部腸段水腫明顯伴腸壞死者，行腸段切除吻合術(shù)，必要時(shí)行腸造瘺。術(shù)中反復(fù)沖洗腹腔，留置腹腔引流管，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。隨訪(fǎng)患者術(shù)后1個(gè)月的愈合情況，愈合良好定義為患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，愈合不良定義為患者術(shù)后存在腸梗阻、腸瘺及外傷性腸損傷引起的死亡等，將124例患者分為A組（愈合

良好）和B組（愈合不良）。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。A組（愈合良好）和B組（愈合不良）兩組間的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.主要臨床表現(xiàn)

所有外傷性腸破裂患者均經(jīng)影像學(xué)檢查和腹部探查術(shù)確診。所有患者均有腹部外傷史，102例（82.26%）患者從受傷到手術(shù)時(shí)間≤24h。患者的臨床表現(xiàn)以中腹痛（100%）和惡心嘔吐（93.55%）最為常見(jiàn)。59例行腹部B超檢查，提示腹腔積液43例（72.88%）；53例行X線(xiàn)檢查，示胸腔游離氣體25例（47.17%）；行診斷性腹腔穿刺75例，陽(yáng)性52例（69.33%）。術(shù)中可見(jiàn)124例患者中多處腸破裂者57例（45.97%），61例（49.19%）合并腹腔及腹腔以外臟器損傷，最多者合并6個(gè)臟器損傷。急診外傷性腸破裂患者的其它臨床表現(xiàn)包括腹脹71例（57.26%），休克21例（16.94%），腹部壓痛反跳痛83例（66.94%）。

2.腹部CT平掃表現(xiàn)

124例行腹部平掃CT檢查105例（84.68%）發(fā)現(xiàn)不同程度腹腔積液及積氣，19例（15.32%）未見(jiàn)明顯異常。腹腔及腹膜后積氣57例，其中胰周積氣9例，膈下游離氣體32例，腸管間帶狀氣泡影48例，腹膜后血管間積氣12例，部分病例上述間隙積氣混合存在。腹腔積液74例，均顯示不同程度腸管及其系膜間隙積液和/或腹腔中少量積液。腸梗阻23例，表現(xiàn)為不同程度腸管郁脹、充氣、充液或形成氣液平面（圖1）。小腸破裂92例，結(jié)直腸破裂15例，小腸結(jié)腸均破裂17例；腸破裂1處67例，2處17例，3處15例，4處18例，5處7例。

3.全身情況

124例患者中合并胸腹部臟器損傷15例，胸腹部聯(lián)合傷2例，脾破裂5例，合并肝、脾、腎挫傷各1例；腸系膜血腫5例，腹膜后血腫1例，腸管壁血腫或增厚、密度增高8例。

圖1　男，37歲，因從高處摔傷后腹痛5h來(lái)診，腹部CT示閉合性腸破裂，腹腔積液。患者行剖腹探查+單純縫合腸修補(bǔ)術(shù)。a）腹部CT示閉合性腸破裂，腹腔積液（箭）；b）腹部CT另一層面圖像；c）剖腹探查發(fā)現(xiàn)腸破裂口（箭）。

4.治療

124例患者均行剖腹探查予以確診。其中86例（69.35%）行單純縫合腸修補(bǔ)術(shù)，23例（18.54%）行小腸部分切除腸吻合術(shù)，30例（24.19%）行結(jié)腸造瘺，同時(shí)行肝修補(bǔ)7例，脾切除35例，胃修補(bǔ)8例，小腸系膜修補(bǔ)36例，膀胱造瘺5例（圖2）。

5.隨訪(fǎng)結(jié)果

124例患者中A組預(yù)后良好者91例（73.39%），B組預(yù)后不良者33例（26.61%），術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染18例（14.51%），腸梗阻13例（10.48%），腸瘺3例（2.41%），腹腔膿腫5例（4.03%），經(jīng)治療后均控制。B組多器官功能衰竭3例，失血性休克2例，感染性休克2例，死亡5例，兩組間預(yù)后情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1　A組和B組并發(fā)癥和預(yù)后情況比較 （例，%）

討 論

近年來(lái)，隨著外傷事故的不斷增加，腹部損傷的發(fā)生率越來(lái)越高，腹部損傷最重要的是要及時(shí)診斷有無(wú)內(nèi)臟損傷，腹部?jī)?nèi)臟損傷中腸破裂較為多見(jiàn)［4］。雖然外傷性腸破裂臨床診斷并不困難，但延誤治療可造成感染等嚴(yán)重后果，如何進(jìn)一步提高外傷性腸破裂特別是隱匿性外傷性腸破裂的療效，近年來(lái)成為普通外科研究的熱點(diǎn)［5］，但是，在很多情況下早期隱匿性外傷性腸破裂仍較難診斷，其診斷必須依靠臨床和影像等多種手段的結(jié)合［6］。

圖2　男，43歲，因撞傷腹部后腹痛8h來(lái)診，腹部CT示閉合性腸破裂，腹腔積氣。患者行剖腹探查+腸破裂單純修補(bǔ)術(shù)。a）腹部CT示閉合性腸破裂，腹腔積氣（箭）；b）腹部CT平掃另一層面圖像；c）剖腹探查發(fā)現(xiàn)腸破裂口；d）剖腹探查發(fā)現(xiàn)腸破裂口。

外傷性腸破裂患者在急診情況下往往無(wú)法行腹部增強(qiáng)CT檢查，也無(wú)法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，因此腹部平掃CT對(duì)診斷急診隱匿性外傷性腸破裂有重要意義。在輔助檢查方面，雖然部分隱匿性外傷性腸破裂立位腹部X線(xiàn)片可見(jiàn)膈下游離氣體，B超可見(jiàn)局部腸間隙積液，但其診斷價(jià)值有限。腹部平掃CT對(duì)外傷性腸破裂有較高的診斷價(jià)值，其表現(xiàn)主要有:①腸腔外呈點(diǎn)狀或氣泡狀氣體，為局部粘連組織內(nèi)包裹，也可出現(xiàn)在腹膜后或腹腔內(nèi)；②腹腔或后腹膜積液，局部腸間隙積液，局部腸壁增厚，受累腸曲附近出現(xiàn)高密度血塊等；③可見(jiàn)局部腸管外溢口服的對(duì)比劑，但此征象少見(jiàn)［7］。本組124例患者的腹部CT顯示腹腔及腹膜后積氣57例，其中胰周積氣9例，膈下游離氣體32例，腸管間帶狀氣泡影48例，腹膜后血管間積氣12例，部分病例上述間隙積氣混合存在；腹腔積液74例，均顯示不同程度腸管及其系膜間隙積液和/或腹腔中少量積液；腸梗阻23例，表現(xiàn)為不同程度腸管郁脹、充氣、充液或氣液平面形成。

腸道破裂后腹部立位X線(xiàn)可見(jiàn)膈下游離氣體，如氣體較少，膈下脂肪墊較厚時(shí)，易出現(xiàn)假象，CT平掃是觀(guān)察腹腔游離氣體的最好方法，氣腹是診斷消化道穿孔的一種特異性較高的征象［8］，CT示劍突下隱窩少量游離氣體可為外科確診腸道破裂提供早期重要依據(jù)；胃腸道外腹腔內(nèi)氣體或液氣平面、腸系膜密度局部或普遍性增高、邊界不清腹腔積液是腸道破裂的典型CT表現(xiàn)［9］；腸袢結(jié)構(gòu)消失、腸管變形增厚、腸系膜增厚糾集、形態(tài)不規(guī)則、網(wǎng)膜囊積液混濁，則是腸系膜損傷的特征性表現(xiàn)［10］，B超能清晰顯示腹腔積液，兩者聯(lián)合檢查效果更佳。

腸道破裂常伴多部位臟器損傷，臨床多注重實(shí)質(zhì)臟器損傷情況，而腸道分布范圍廣、癥狀輕重不一且癥狀無(wú)特異性，因此在分析腹部外傷患者影像表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)時(shí)刻注意腸道損傷情況，防止誤診和漏診。在接診腹部外傷患者時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全腹部快速螺旋掃描，強(qiáng)調(diào)掃描時(shí)患者屏住呼吸，減少運(yùn)動(dòng)偽影。重視窗技術(shù)，根據(jù)觀(guān)察需要，調(diào)節(jié)窗位窗寬，測(cè)量興趣區(qū)密度，以鑒別氣體、脂肪、液體性質(zhì)，可實(shí)施薄層重建以減少容積效應(yīng)，抓住特征性表現(xiàn)。綜合患者臨床情況，如影像特征典型、臨床病情重，即可明確診斷腸道破裂；患者癥狀重、有多個(gè)特征性CT表現(xiàn)即可提示腸道破裂；患者癥狀較輕，有可疑特征性CT表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮腸道破裂可能［11-12］。

外傷性腸破裂一經(jīng)診斷或高度懷疑即應(yīng)行腹腔穿刺并盡快安排手術(shù)治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生［13］。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，因外傷性腸破裂常為多處損傷，且常合并多臟器損傷，本研究124例患者中多處腸破裂者共57例（45.97%），61例（49.19%）合并腹腔及腹腔以外其他臟器損傷，最多者合并6個(gè)臟器的損傷，對(duì)于嚴(yán)重的多發(fā)性腸破裂患者，應(yīng)行小腸部分切除吻合術(shù)，必要時(shí)行術(shù)后置管引流，以避免發(fā)生腹腔感染。本組124例患者手術(shù)中均請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，術(shù)中同時(shí)行肝修補(bǔ)7例，脾切除35例，胃修補(bǔ)8例，小腸系膜修補(bǔ)36例，膀胱造瘺5例。在術(shù)中徹底沖洗腹腔的同時(shí)，術(shù)后一定要及時(shí)預(yù)防和治療感染，盡可能降低病死率。嚴(yán)重的多發(fā)傷常伴有創(chuàng)傷性休克，加之腹腔感染等因素往往導(dǎo)致多器官衰竭而危及生命［14］。本組124例患者死亡5例（4.03%）。

結(jié)腸破裂由于結(jié)腸內(nèi)容物比較干稠，破裂后外溢糞汁不如小腸內(nèi)容物易于流散，對(duì)腹膜的刺激作用較小，傷后數(shù)小時(shí)可無(wú)明顯的腹痛及腹膜刺激癥狀［15］，此時(shí)應(yīng)當(dāng)尤為注意，需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，密切觀(guān)察腹部變化，盡早做出正確診斷。早期正確的診斷是成功治療外傷性腸破裂的關(guān)鍵，應(yīng)充分重視腹部平掃CT在急診隱匿性外傷性腸破裂早期診斷中的作用，同時(shí)結(jié)

合腹腔穿刺術(shù)、B超等檢查方法，可早期做出診斷，盡早手術(shù)可明顯提高患者的治愈率［16］。

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?書(shū)訊?

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?腹部影像學(xué)?

作者單位：266300 山東，青島市膠州中心醫(yī)院CT室

Abdominal plain CT in the diagnosis of closed traumatic intestinal rupture

XIA Wen-xian，ZHAO Wei-guo，MENG Zhao Chen，et al.Department of CT，Jiaozhou Central Hospital of Qingdao，Shandong 266300，P.R.China

【Abstract】Objective:To evaluate the abdominal plain CT in the diagnosis of closed traumatic intestinal rupture. Methods:124patients with closed traumatic intestinal rupture admitted in our hospital from October 2007to May 2014undergone abdominal plain CT examination were analyzed.Results:CT examinations showed pneumoperitoneum in 57cases （under the diaphragm，between the bowel and mesentery，retroperitoneal space），peritoneal effusion in 74cases（between the bowel and mesenterium，and peritoneal space），intestinal obstruction in 23cases，and 61cases with thoracic and abdominal organ injuries.All the patients received surgical operation，with 91cases had good outcome（73.39%），33cases had poor prognosis（26.61%）including 5cases of death.Conclusion:Attention should be paid to abdominal plain CT scan in the diagnosis of occult traumatic intestinal rupture.When combined with abdominal puncture，X-ray and B-mode ultrasonic examination，this technique can lead to an early diagnosis，and thus improve outcome of the patients.

【Key words】Traumatic intestinal rupture；Complications；Tomography，X-ray computed

收稿日期:（2014-11-13 修回日期:2015-01-10）

作者簡(jiǎn)介：夏文騫（1963-），男，山東青島人，副主任醫(yī)師，主要從事胸腹部CT診斷工作。

DOI:10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.05.015

【中圖分類(lèi)號(hào)】R642；R814.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1000-0313（2015）05-0571-04