綜合干預措施減少呼吸機相關性肺炎的發生率和上機時間*

唐育鵬， 莫武桂， 謝友軍， 黃冠新， 韋 蓉， 黃 敏， 傅 君

(廣西壯族自治區婦幼保健院重癥醫學科， 廣西 南寧 530003)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣治療過程中常見的并發癥，在機械通氣48h后及停機拔管后2d內發生的肺實質性感染。隨著重癥呼吸監護技術和機械通氣技術的發展，患兒能夠得到及時救治，危重患兒采用機械通氣，增加了VAP等多種并發癥發生的可能性，重癥肺炎患兒由于機體抵抗力差及年齡特點使防控更為困難，導致患兒病情加重，嚴重影響患兒的治療效果和預后，也是導致死亡的主要因素之一，在臨床上越來越引起重視［1，2］。采取積極、有效的措施對于預防VAP的發生，對于提高醫療質量具有十分重要的意義。本研究旨在探討綜合干預措施對VAP的臨床效果，并觀察患兒上機時間及其預后，為臨床有效防控VAP提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象:隨機選擇本院2012年1月至2013年12月診治的重癥肺炎患兒50例，入院后均即使用呼吸機治療，為實驗組，男24例，女26例;年齡2～11歲，平均年齡(5.48±1.24)歲，采用綜合干預措施。選取2010年1月至2011年12月未采用綜合干預措施的50例重癥肺炎患兒為對照組，男女各25例，年齡2～12歲，平均年齡(5.50±1.33)歲，兩組患兒在性別、年齡等基本方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法和指標:兩組患兒均對基礎疾病進行對因、對癥治療，加強營養支持;定期復查血常規、CRP及胸片檢查，口咽部及下呼吸道分泌物培養，如患兒病情出現變化則隨時復查;明確VAP及病原學診斷。對照組采用傳統的吸痰方式，用帶手套獨立包裝吸痰管先氣管插管內吸痰，后口咽部吸痰，8次/d;經氣管插管吸痰方式。實驗組采用綜合干預措施:①患兒危重風險程度評分;評估呼吸機輔助通氣患兒VAP發生的主要危險因素、危重程度并做相應的處理:每天做病人危險等級評分及記錄，盡量使用經口的氣管插管。②加強口腔護理及改變吸痰方式:采用一次性獨立包裝帶手套吸痰管，先吸口咽部，再換吸痰管吸氣管插管內痰液，8次/d，但不拘泥該頻次，做到有痰即吸;如無禁忌采用抬高床頭30度;③每周更換1次呼吸機管路，嚴格控制制酸劑及鎮靜劑合理使用，在呼吸機輔助通氣24h內行纖維支氣管鏡肺泡灌洗液培養等措施。④保持良好的護理環境:嚴格按照醫院相關規章制度保證呼吸機輔助通氣患兒有一個良好的衛生環境，包括持續循環風空氣消毒，保持室內室溫在22～24℃，相對濕度50%～60%，加強環境及手衛生，每日2次物表及地面清潔，每月進行細菌學檢測，嚴格醫護人員手消毒，接觸、護理病人尤其是呼吸機輔助通氣病人前后洗手及使用快速手消夜;⑤加強醫務人員特別是輪轉醫生及護士有關VAP危險因素、預防措施、相關知識的理論及操作培訓。通過培訓進一步加強醫護人員防控意識，嚴格按照標準操作規程操［3～5］。

主要觀察兩組患兒VAP發生率、死亡率、排痰效果評分、上機時間、發生VAP時間。排痰效果評分:0分:完全去無痰;1分:痰液量減少顯著，排痰后肺部無痰鳴音，濕羅音范圍明顯縮小;2分:痰液易咳出，無明顯痰鳴音，呼吸音基本達到正常，濕羅音范圍有所縮小;3分:痰鳴音、濕啰音未明顯改善甚至加重。并記錄患者上機時間?？焖偈窒沟南牧考笆中l生狀況。

1.3 統計學處理:所有數據均應用SPSS11.0數據統計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒VAP發生率、死亡率、發生VAP時間、排痰效果評分和上機時間結果比較:本次研究結果顯示，實驗組患兒VAP發生率和死亡率分別為4.00%(2/50)和2.00%(1/50)，低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);實驗組患兒發生VAP時間為4.83±0.39d，長于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);實驗組上機時間為4.25 ±0.13d，少于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);實驗組患兒排痰效果評分為1.19±0.18分，低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05);見表1。

表1 兩組患兒VAP發生率、死亡率、發生VAP時間、排痰效果評分和上機時間結果比較

2.2 兩組手消液的消耗量、醫護人員手衛生狀況及住院(或ICU)時間結果比較:本次研究結果顯示，實驗組手消夜消耗量為120.53±7.21mL/d。高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);實驗組手菌落數為3.20±0.18cfu/cm3，低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);實驗組住院時間為 12.64 ± 1.57d，少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);見表2。

表2 兩組機械通氣、VAP發生率和住院時間結果比較

3 討論

小兒嚴重肺炎是兒科中常見的急危重癥，進展迅速，致死率高，搶救過程中應用機械通氣VAP發生率較高，嚴重影響患者的生命及預后，在臨床上越來越引起重視。在積極治療原發疾病、防治并發癥基礎上，積極預防VAP的發生至關重要，因此，在治療嚴重肺炎患兒過程中，臨床是積極探討采用有效的、切實可行的綜合干預措施控制VAP的發生。

預防VAP的發生，在合理治療、最大限度控制呼吸機使用的基礎上，應注意清潔的護理環境、無菌操作，降低感染環節;痰液不僅阻塞氣道影響肺通氣，也是增加肺部感染和VAP的重要因素;及時幫助病人排除痰液、防止誤吸;增強機體免疫力等［6，7］。本次研究結果顯示，實驗組患兒VAP發生率和死亡率均明顯降低，患兒發生VAP時間長于對照組，上機時間少于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05);提示綜合干預有利于VAP的降低，通過綜合干預措施，加強患兒體位護理、呼吸道管理、減少VAP發生的危險因素，有效降低VAP的發生，改善患兒預后。加強患兒體位護理，半坐側臥位可減少胃內容物潴留，避免或減輕反流與誤吸。加強口腔清潔護理頻次，患兒呼吸道發育不成熟，黏膜脆弱，氣管插管的影響等使痰液在呼吸道內難以排出，改用一次性獨立包裝帶手套吸痰管，采取先吸口腔清潔口腔，再另管吸氣管導管內，以減少因口腔細菌和分泌物下行移位引發的VAP的發生率，還可不中斷呼吸機治療，能夠避免接觸污染環境，減少交叉感染和降低呼吸道黏膜損傷，操作過程簡便、省時、高效，可有效降低VAP的發生。呼吸機管路的污染也是導致VAP的重要危險因素，綜合干預措施加強了呼吸機定期消毒、更換，可降低VAP發病率。

重癥監護病房搶救設備多，醫護人員走動頻繁，患兒氣管內吸痰易導致飛沫傳播引起患兒VAP。因此要加強護理環境的管理;械通氣患者需不斷吸痰，醫護人員手衛生至關重要，加強醫護人員手消毒及監測可防止交叉感染。研究結果顯示，實驗組醫護人員手消液消耗量明顯高于對照組，手菌落數低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明綜合干預后醫護人員加強了無菌觀念，降低了VAP的感染環節。經綜合干預措施可有效預防VAP的發生，減少患兒住院治療時間。

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