術中保溫護理對肝癌患者低體溫發生率及凝血功能的影響*

李麗瓊， 蘭 靜

(1.四川省內江市第二人民醫院腎內科， 四川 內江 641003 2.川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000)

原發性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，對于早期患者，手術切除治療效果明顯，5年內的生存率達20% ～30%，但切除術創口較大，恢復慢，而且在恢復過程中易引發各種并發癥狀［1］。外科患者在實施手術的過程中，常常會因為各種因素在術中出現低體溫的現象，并引起一系列的臨床變化，例如:凝血功能障礙等，較為常見［2］。因此，在患者手術過程中如何為患者提供保溫，具有十分重要的臨床意義。2012年10月至2014年10月，本研究對肝癌手術治療的患者術中實施保溫護理，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 入組與排除標準:入組標準:①術前病理檢查證實為原發性肝細胞癌;②腫瘤直徑≤5cm，病灶數量≤3個;③肝功能Child－Pugh分級為A級或B級;④無語言、聽力、交流溝通和智能障礙;⑤愿意進入本研究，簽訂知情同意書。排除標準:①有肺轉移及其他肝外轉移;②靜脈癌栓形成;③合并多種軀體疾病，無法耐受手術治療;④已出現嚴重并發癥者，如凝血功能障礙。

1.2 一般資料:選取符合標準的患者60例，并將其隨機分為兩組，觀察組和對照組每組各30例。其中，觀察組:男性19例，女性11例，年齡24～70歲，平均(51.58±7.11)歲;體重 45 ～87kg，平均(56.88 ±8.23)kg;12例腫瘤直徑≤3cm，18例腫瘤直徑3～5cm。對照組:男17例、女13例，年齡22～70歲，平均(51.14 ±7.25)歲;體重47 ～85kg，平均(56.43 ±8.17)kg;14例腫瘤直徑≤3cm，16例腫瘤直徑3～5cm，一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.3 保溫護理:對照組患者采取常規保溫措施，患者實施手術前30min，將手術室的溫度調至22℃ ～26℃，相對濕度50%～60%;并對患者在術中吸入的氧氣進行加溫與濕。觀察組患者在對照組患者護理的基礎上，實施保溫護理干預，具體采取如下措施:①手術前1h，使用電熱毯對將要進行手術的手術臺進行預熱，并在患者實施手術的過程中持續性加熱，一直保持溫度穩定在37.5℃左右;②液體加熱，對患者采用電子加溫儀(設定溫度37℃)對患者需要輸入的液體和血液進行保溫，并將即將應用的沖洗液預置于保溫箱中(預置溫度42℃)保溫;③減少患者手術中裸露面積，手術過程中必須要加強術區之外的部位保暖，如冬季可為患者身體蓋“T”形棉被等［3］保溫材料;④縮短操作時間，術前手術方案充分討論，制定詳細且可行的手術方案，盡量減少患者處于手術臺的時間，減少患者術區在手術中的暴露時間;⑤氣管導管上接濕熱交換器(人工鼻)用以保持患者呼吸道內恒定溫度與濕度，雙側下肢都要綁血液循環泵加壓帶和套腳套，以促進患者在書中的靜脈回流和保暖［4］。

1.4 觀察指標:①觀察并記錄患者液體輸入量和手術時間;②觀察患者低體溫現象:使用多功能監護儀連續監測患者術中機體的核心溫度，如果患者體溫監測到1次低于36℃，即認定為低體溫［5］，③觀察患者凝血功能變化:在患者術前于手術結束兩個時間段分別抽取患者靜脈血，檢測凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)和活化部分凝血活酶時間(APTT)。

1.5 統計學處理:采用SPSS13.0統計軟件和EXCEL表進行數據分析與統計，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 術中液體輸入量、術中輸血量和手術時間:兩組患者術中液體輸入量、術中輸血量和手術時間相似(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中液體輸入量、術中輸血量和手術時間比較(±s)

表1 兩組患者術中液體輸入量、術中輸血量和手術時間比較(±s)

組別 術中液體輸入量(mL)術中輸血量(mL)手術時間(h)觀察組2473.29 ±114.37358.90 ±47.71 3.84 ±0.38對照組 2559.70 ±123.52363.82 ±46.27 3.79 ±0.40 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 低體溫發生率:手術中，觀察組2例患者發生了體溫低于36℃的情況，低體溫發生率6.67%;對照組9例患者體溫發生率低于36℃的情況，低體溫發生率30.00%(P＜0.05)。

2.3 凝血功能:兩組患者術前PT、TT、APTT和FIB水平基本相似(P＞0.05);手術結束時，觀察組患者PT、TT、APTT和FIB水平與術前比較變化無統計學差異(P＞0.05)，但是對照組患者手術結束時 PT、TT、APTT和FIB水平與術前比較顯著有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后凝血功能比較(±s)

表2 兩組患者手術前后凝血功能比較(±s)

注:* 與本組術后比較，P＞0.05;與對照組術前比較，P＞0.05;#與本組術前比較，P＜0.05;與觀察組術后比較，P＜0.05

組別 時間 PT(s) TT(s) APTT(s) FIB(g/L)觀察組 術前 11.17±2.02* 11.30±1.92* 35.76±4.11* 2.11±0.46*術后 12.95 ±2.28 13.26 ±2.31 38.25 ±4.84 2.23 ±0.50對照組 術前 11.20±2.07 11.33±1.96 35.80±4.18 2.15±0.48術后 20.01 ±3.82# 19.43 ±4.20# 50.17 ±6.33# 2.66 ±0.87#

3 討論

人體溫度調節系統通常保持機體核心溫度在37℃左右。肝癌手術患者由于皮膚消毒帶走部分熱量、手術時間長、手術創面大、體腔暴露時間長、腹腔沖洗及輸注常溫液體以及麻醉抑制體溫調節系統等因素，患者核心體溫在全身麻醉后1h內可降低1.0℃ ～1.5℃［6］。患者術中如果體溫過低，可以刺激機體釋放糖皮質激素和兒茶酚胺類物質，繼而出現一系列并發癥，如呼吸抑制、血壓下降、心動過速、心律失常、麻醉蘇醒延遲，甚至導致切口延遲愈合、術后感染風險增加，影響手術效果。肝癌手術患者術中若低體溫比較嚴重，可引發凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒等致死三聯征。通常情況下，人體凝血與抗凝、纖溶系統保持著動態的平衡，而人體的肝臟對這一動態平衡中起著重要的作用。

本研究對肝癌手術患者術中實施保溫護理，結果顯示觀察組低體溫發生率6.67%，而對照組低體溫發生率高達30.00%。對本研究結果進一步分析，兩組患者術中液體輸入量、術中輸血量和手術時間相似(P＞0.05)，結果表明實施上述措施的保溫護理能有效預防肝癌術中患者低體溫的發生。觀察組患者手術前后PT、TT、APTT 和 FIB 水平基本相似(P＞0.05)，但對照組手術前后同樣檢查因子水平明顯升高(P＜0.05)，進一步表明術中采取保溫護理，能夠有效地保護肝癌患者的凝血功能。肝癌手術過程中實施保溫護理，取得了良好的護理效果，主要原因為:①調整手術室溫度。有報道顯示，如果手術室溫＜21℃，手術過程中所有患者都可發生低體溫。因此，調整和保持手術室適宜溫度，對預防患者低體溫的發生具有重要的意義。本研究在預計患者進入手術室前30min，將其溫濕度進行調整，保持最適宜狀態。②減少暴露面積。手術過程中，盡量減少裸露面積，以充氣式保溫毯覆蓋非手術區、提前預熱手術臺維持在37℃，減少術中散熱。③減輕冷稀釋。對輸入的液體要進行加熱，使之與機體核心溫度相似，術中使用42℃的生理鹽水沖洗腹腔，可以減少沖洗液帶走熱量。④手術時間。術前成分討論，制定詳盡的手術方案，術中可能出現的并發癥的解決措施，縮短手術時間。

［1］ Sherman M.Hepatocellular carcinoma:epidemiology，surveillance，and diagnosis［J］.SeminLiver Dis，2010，30(1):3 ～16.

［2］ 宋艷平，姚姝嬌.保溫護理對老年腹部手術患者圍術期蘇醒指標及合并癥影響［J］.中國老年保健醫學，2009，7(1):84～85.

［3］ 張文娟.手術期體溫監測及保溫措施對創傷全麻手術患者的影響［J］.中國當代醫藥，2012，19(8):123 ～124.

［4］ 錢惠芬.輸液加溫法預防術中寒戰的觀察和護理［J］.中國社區醫師(醫學專業)，2012，14(23):233.

［5］ 馮凱，晉炳申.保溫時機的選擇對不停跳冠狀動脈搭橋患者術后恢復情況的影響［J］.濰坊醫學院學報，2011，33(6):410～413.

［6］ 陳榮珠，王桂紅，莢衛東，等.綜合保溫措施在肝癌手術患者快速康復外科中的應用［J］.實用肝臟病雜志，2014，17(4):384～387.