益氣活血利水方佐治氣虛血瘀型充血性心力衰竭42例

楊英

（河北省陽原縣人民醫院內二科，河北 張家口 075800）

益氣活血利水方佐治氣虛血瘀型充血性心力衰竭42例

楊英

（河北省陽原縣人民醫院內二科，河北 張家口 075800）

目的觀察自擬益氣活血利水方佐治氣虛血瘀型充血性心力衰竭（CHF）的臨床療效，探討中西醫結合治療CHF的優勢。方法將2011年至2013年收治的85例CHF患者隨機分為觀察組42例和對照組43例,兩組患者均給予西醫常規強心、利尿、擴血管藥物治療，觀察組加服益氣活血利水方劑，隨證加減。治療4周后，對比兩組患者的心功能、中醫證候積分變化與臨床療效。結果治療4周后，兩組患者心功能指標均明顯改善（P＜0．05），組間比較，差異有統計學意義（P＜0．05）；兩組患者中醫證候積分均較治療前明顯下降（P＜0．01），觀察組為（15．6±4．8）分，明顯低于對照組的（20．4±5．4）分（t=4．328，P＜0．01）；觀察組與對照組治療總有效率分別為90．48%和83．72%，治療期間分別死亡1例和2例，差異均無統計學意義（2=0．861，P=0．354；fisher，P=1．000）。結論益氣活血利水方佐治氣虛血瘀型CHF能明顯改善患者心臟射血水平與血流動力學，聯合西藥能進一步減輕臨床癥狀，提高療效。

充血性心力衰竭；氣虛血瘀；益氣活血利水方；射血分數；證候積分

充血性心力衰竭(CHF)是各種心臟疾病的終末期，以左室排血量不足、血液灌注減少引起肺循環和／或體循環淤血為主要臨床表現，病情復雜，預后不良。有效提高心臟泵學功能和射血分數為臨床治療切入點，西醫以強心、擴管、利尿為CHF經典療法，近年來，中醫中藥在CHF治療上表現出獨特優勢。筆者采用本院自擬益氣活血利水方聯合常規西藥治療氣虛血瘀型CHF，并對療效進行了隨機對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2011年至2013年收治的CHF患者85例。診斷參照中華醫學會心血管病學分會2007年制訂的《慢性充血性心力衰竭診斷治療指南》[1]心力衰竭標準，辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]標準。納入標準：CHF明確診斷，左室射血分數（LVEF）＜40%，紐約心臟病協會(NYHA)的心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，中醫辨證分型為氣虛血瘀型。排除急性心肌梗死、心源性休克、甲狀腺功能亢進、肝腎功能不全及腫瘤患者。入組85例患者中，男44例，女41例；年齡51～73歲，平均（63．7±5．8）歲；NYHA分級Ⅲ級50例，Ⅳ級35例；高血壓性心臟病35例，肺源性心臟病 29例，風濕性心臟病 21例；病程 0．5～9．5年，平均（3．8± 1．1）年。將患者隨機分為觀察組42例和對照組43例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

1．2 治療方法

兩組患者入組后均給予常規對癥治療、嚴格臥床休息、低鹽飲食、氧療、常規抗心衰治療，主要用藥有血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、正性肌力藥物、血管擴張劑、β-受體阻滯劑、袢利尿劑等，合并心律失常者加用胺碘酮，合并肺部感染加用敏感抗生素，療程3～4周。觀察組患者加服本院自擬益氣活血利水方劑，組方為太子參20 g，黃芪30 g，麥冬、五味子、澤瀉各10 g，丹參、川芎各12 g，茯苓、葶藶子各15 g，炙甘草6 g，隨證加味；氣陰兩虛者太子參改人參，動則氣短者黃芪加量，陽虛明顯者加附子，水腫明顯者加豬苓，瘀血明顯者加桃仁、紅花等；每日1劑，1劑煎2次，混合至400 mL，分早、晚2次服用，2周為1個療程，連續服用2個療程。

表1 兩組患者一般資料比較

1．3 觀察指標及療效判定標準

心功能指標：治療前后經心臟彩超測定左室舒張末徑(LVDd)、左室收縮末徑(LVSd)、左室射血分數(LVEF)、左室短軸縮短率(LVSF)。

中醫證候積分[2]：主癥為心悸、胸悶、喘促、咳嗽、泡沫痰、肺部羅音；次癥為畏寒、頸靜脈怒張、肝腫大、水腫、少尿、舌質紫暗、苔膩，脈澀或弦滑或結、代、促。主癥按無、輕、中、重分別賦值0，2，4，6分，次癥按無、輕、中、重分別賦值0，1，2，3分。

臨床療效[3]：治療 4周后判定臨床療效。顯效為心功能改善 2級以上,心臟指數（CI）升高1．0 L／(min·m2)以上；有效為心功能改善1級，CI升高0．5 L／(min·m2)；無效為心功能改善不足1級或惡化，甚至死亡。總有效=顯效+有效。

1．4 統計學處理

應用 Excel軟件建立數據庫，采用SPSS 17．0統計軟件進行分析。定量數據以表示，采用兩小樣本 t檢驗；定性數據比較采用 χ2檢驗，不滿足條件者采用fisher精確概率法；等級數據比較采用 Mann-Whitney U秩和檢驗，α取雙側檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。伴隨治療時間的延長，兩組患者的心悸、胸悶、喘息、咳嗽、頸靜脈充盈、水腫等癥狀均有不同程度改善，4周后中醫證候積分均較治療前明顯下降，觀察組積分低于對照組（P＜0．01）。兩組患者總體臨床療效構成差異不明顯（P＞0．05），觀察組與對照組分別死亡 1例與 2例（fisher，P=1．000）。

表2 兩組患者治療前后左室心功能比較（）

表2 兩組患者治療前后左室心功能比較（）

LVSd(mm) LVDd(mm) LVEF(%) LVSF(%)組別P治療前49．4±6．1 49．0±5．8 0．310 0．757治療后43．5±5．3 46．0±5．5 2．133 0．036 t值t值P t值P t值P觀察組（n=42）對照組（n=43）t值P值4．732 2．461＜0．01＜0．05治療前61．0±7．3 60．5±6．9 1．623 0．108治療后54．3±5．7 56．8±5．4 2．076 0．041 4．688 2．769＜0．01＜0．05治療前38．8±4．6 38．5±4．8 0．294 0．769治療后48．2±5．0 45．9±4．7 2．186 0．032 9．073 7．223＜0．01＜0．01治療前46．7±4．7 47．1±5．0 0．380 0．705治療后51．8±5．1 49．4±5．3 2．127 0．036 4．766 2．070＜0．01＜0．05

表3 兩組患者治療前后心力衰竭中醫證候積分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后心力衰竭中醫證候積分比較（，分）

組別觀察組（n=42）對照組（n=43）t值P治療前33．4±7．2 31．8±6．5 1．075＞0．05治療后15．6±4．8 20．4±5．4 4．328＜0．01 t值P 13．331 8．846＜0．01＜0．01

表4 兩組患者心力衰竭療效比較[例（%）]

3 討論

目前，CHF藥物治療方案主要包括 ACEI或 ARB類藥物、β-受體阻滯劑、正性肌力藥物、利尿劑等[4]，但上述藥物的應用可引起咳嗽、電解質紊亂、心律失常等不良反應，且遠期療效無明顯提高[5]。

中醫雖無充血性心力衰竭術語，但證屬心悸、喘證、瘀血、水翳等范疇。中醫認為，心主血脈，肺主氣，氣帥血，血脈運行全賴心中陽氣推動，氣陽虛弱，血行無力，血液不能朝百脈之職，久而久之，形成血瘀，臟腑、經絡因瘀阻而失運化或氣化無力[6]。CHF病位在心，實則為以氣虛、陽虛為本，血瘀、水腫為標的本虛表實之證。氣虛為病理基礎，進而心氣不足、心陽不振，血脈瘀阻，肺失肅降，脾失運化，水濕內停，痰飲內聚為其主要病理機制[7]，故以益氣活血、補氣溫陽和化瘀行水為主要治則。馬民等[8]通過大鼠造模試驗研究活血溫陽益氣方（人參、黃芪、車前子、蘇木、川芎、丹參、制附子、枳殼、桂枝）對CHF的療效，結果可顯著提高CHF大鼠的心輸出量、左心室收縮內壓，降低左心室舒張末壓。劉莉等[9]在常規西藥治療基礎上聯合采用益氣溫陽、活血利水法（太子參、丹參、赤芍、麥冬、葶藶子、五味子、黃芪、桂枝、益母草、淫羊霍、茯苓、仙鶴草、白術、甘草）治療 CHF，總有效率明顯高于對照組（85．0%vs 65．0%）。此外，血漿中腦鈉肽水平（BNP）與 LVEF呈負相關，心室負荷及室壁張力增加刺激BNP的合成[10]。陳旭民等[11]觀察溫陽利水法對血漿BNP的影響,結果中藥組治療后BNP水平為（206．2±38．4）pg／mL，顯著低于西藥組的（277．3±49．6）pg／mL (P＜0．05)。本研究中，治療4周后，觀察組的LVSd，LVDd，LVEF，LVSF等指標均較對照組改善明顯，中醫證候積分顯著低于對照組，進一步印證上述治療方法對改善CHF病情效果明顯。

本院自擬益氣活血利水方基本方中，太子參味甘，性平，歸脾、肺經，可補益脾肺、益氣生津；黃芪味甘，性溫，歸肝、脾、肺、腎經，可益氣固表、利水消腫，為中藥補氣之最；川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經，主活血行氣、祛風止痛。此三藥為君藥，共奏補氣行血之功。丹參味苦，性微寒，歸心、心包、肝經，有活血調經、祛瘀止痛之功；茯苓味甘、淡，性平，歸心、脾、腎經，可補中健脾、利水滲濕；麥冬味甘，微苦，性微寒，歸胃、肺、心經，可養陰生津、潤燥清心。此三藥為臣藥，助君藥補氣行滯。葶藶子味苦、辛，性大寒，歸肺、膀胱經，可瀉肺平喘、利水消腫；五味子味酸，性溫，歸肺、心、腎經，可益氣生津、補腎寧心；澤瀉味甘，性寒，歸腎、膀胱經，可利水消腫、滲濕泄熱。此三藥為佐藥，補益腎陰，利水消腫。甘草味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經，為使藥，可益氣補中、調和諸藥。氣陰兩虛者改太子參為人參，人參大補元氣、益氣生津；氣短者黃芪加量，補氣升陽、利水退腫；陽虛者加附子溫陽宣肺、驅寒散濕；瘀血明顯者加桃仁、紅花，破血行氣，活血化瘀；水腫明顯者加豬苓，加強利水滲濕、消腫泄瀉之效。綜觀全方，有補有瀉，辨證加味，諸藥相得益彰，共奏益氣溫陽、活血祛瘀、利水消腫之功效?，F代藥理學研究表明，太子參、黃芪提取物，如各種皂苷及黃酮、多糖類微量元素能抑制心肌細胞內磷酸二酯酶活性，發揮正性肌力作用，且提高心肌抗缺氧能力[12]。川芎中的提取物，如阿魏酸、川芎嗪具有抗氧化和清除自由基、抗血小板聚集作用[13]。丹參中的丹參酮、丹酚酸有明確降低血細胞聚集性和血液黏稠度，改善微循環的功效。葶藶子的水提物能使腎血流量增加而起到利尿作用，且能增加犬左心室心肌收縮力和泵血功能[14]。紅花提取物有增加冠脈血流量的作用，并可顯著抑制血小板聚集，麥冬、五味子單藥的研究均表明有清除氧自由基的作用。本研究中，觀察組較對照組治療后CHF中醫證候積分顯著降低，臨床顯效率、總有效率均明顯提高，說明該方在改善患者心悸、胸悶、氣喘、水腫等癥狀方面明顯優于對照組，患者臨床證候的減輕、心臟收縮功能的加強與上述藥物增加冠脈供血、減少血液黏稠度和改善血流動力學關系密切[15]。

綜上所述，益氣活血利水方佐治氣虛血瘀型CHF能明顯改善患者心臟射血水平與血流動力學，聯合西藥能進一步減輕臨床癥狀，提高療效。

[1]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．慢性心力衰竭診斷治療指南[J]．中華心血管病雜志，2007，35（12）：1 076-l 094．

[2]鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則[M]．北京：中國醫藥科技出版社，2002：366-368．

[3]劉小花，胡昌盛，季乃軍，等．參附注射液對老年慢性充血性心力衰竭患者血清腦鈉肽水平的影響[J]．中國藥業，2010，19（1）：12-13．

[4]祁愛國．益氣養陰活血利水方治療充血性心力衰竭的臨床研究[D]．石家莊：河北醫科大學，2013．

[5]劉會紅，萬秀英，李紅英，等．益氣活血利水法治療慢性充血性心力衰竭148例[J]．北京中醫藥，2011，30（10）：733-736．

[6]林凱旋，繆燦銘，麥美琪，等．益氣活血利水法治療慢性心力衰竭的臨床研究[J]．光明中醫，2009，24（11）：2 132-2 134．

[7]周焱萍，司曉晨．補氣化痰法在充血性心力衰竭中的應用研究[J]．長春中醫藥大學學報，2011，27（2）：198-199．

[8]馬 民，張桂娟，莫宏波，等．活血溫陽益氣中藥復方對大鼠充血性心力衰竭的影響及機制研究[J]．中國病理生理雜志，2009，25（11）：2 126-2 130．

[9]劉 莉，胡思南，隋艷波，等．益氣溫陽、活血利水法對充血性心力衰竭的療效觀察及其對胰島素抵抗的影響[J]．陜西中醫學院學報，2013，36（1）：33-35．

[10]Chen CY，Yoshida A，Asakura M，et al．Serum blood urea nitrogen and plasma brain natriuretic peptide and low diastolic blood pressure predict cardiovascular morbidity and mortality following discharge in acute decompensated？heart failure？patients[J]．Circ J，2012，76（10）：2 372-2 379．

[11]陳旭民，吳中平，倪新元，等．血漿BNP水平與中西醫結合溫陽利水法治療心衰的相關性觀察[J]．中華中醫藥學刊，2010，28（1）：222-224．

[12]王智超，劉 霖，朱夢莉，等．中西醫結合治療對急性左心衰大鼠 NT-proBNP變化的影響[J]．中國中醫急癥，2012，21（8）：1 255-1 258．

[13]周明龍，姚祖培 ．活血化瘀方藥防治高血壓心肌纖維化研究進展[J]．中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（2）：209-210．

[14]杜志剛，杜志春 ．中西醫結合治療慢性肺心病頑固性心衰療效探討[J]．現代中醫藥，2012，32（1）：11-13．

[15]鄭 軍，劉金玲．中西醫結合治療氣虛血瘀型慢性充血性心力衰竭37例[J]．西部中醫藥，2011，24（12）：62-64．

R285．6；R289．5

A

1006－4931(2015)04－0069－03

2014－07－28)