腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)效果分析

邵顯玉　呂發(fā)輝

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)效果分析

邵顯玉呂發(fā)輝

[摘要]目的分析腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果，探討子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)式的合理選擇。方法回顧性分析經(jīng)腹子宮肌瘤剔除35例為對照組及同時(shí)間段內(nèi)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除20例為觀察組，比較兩組患者在住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間及出血量方面有無差異。結(jié)果住院天數(shù)相比，腹腔鏡組少于經(jīng)腹組(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間方面腹腔鏡組較經(jīng)腹組手術(shù)時(shí)間長(P<0.05)；出血量兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論與經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間長于經(jīng)腹手術(shù)，故在選擇術(shù)式時(shí)要遵循個(gè)體化原則。

[關(guān)鍵詞]子宮肌瘤；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)

作者單位： 230011安徽省合肥市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮肌瘤是中年女性多發(fā)的婦科良性腫瘤，可發(fā)生于各年齡段婦女，其中30～50歲女性是好發(fā)人群，其發(fā)病率為20%～30%，其中50歲女性發(fā)病率高達(dá)51.2%～60%[1]。因?yàn)榇蟛糠只疾∨耘R床表現(xiàn)不明顯，故子宮肌瘤真實(shí)的患病率可能更高。隨著女性對自身生理、心理健康要求的提高，要求保留子宮的患者越來越多，患者已經(jīng)不再僅僅滿足于以往經(jīng)腹手術(shù)的方法，越來越多的患者要求微創(chuàng)手術(shù)治療，包括腹腔鏡及黏膜下肌瘤的宮腔鏡手術(shù)治療。但微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)各有利弊，本文通過回顧分析兩種手術(shù)方式在患者住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間及出血量方面的比較，探討子宮肌瘤合理的手術(shù)方式，減少患者手術(shù)并發(fā)癥。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析合肥市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2010年5月至2013年5月行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的20例患者臨床資料，年齡32～48歲，平均36.5歲。多發(fā)性子宮肌瘤8例，單發(fā)性子宮肌瘤12例；闊韌帶子宮肌瘤2例，肌壁間子宮肌瘤11例，漿膜下子宮肌瘤6例，黏膜下子宮肌瘤1例；最大肌瘤直徑約8 cm，最多3枚；既往有腹部手術(shù)史7例。在同一時(shí)期行經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的患者35例，年齡32～50歲，平均40歲。肌壁間肌瘤26例，漿膜下肌瘤5例，闊韌帶肌瘤3例，黏膜下肌瘤1例；肌瘤直徑1～20 cm，肌瘤個(gè)數(shù)1～20個(gè)；有腹部手術(shù)史15例，合并貧血6例。腹部手術(shù)史者為闌尾切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、結(jié)扎術(shù)。所有病例術(shù)前均經(jīng)婦科檢查及超聲檢查診斷為子宮肌瘤，腹腔鏡組均無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。術(shù)前向患者交代病情、手術(shù)方式及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。兩組患者在年齡、生育情況、盆腔手術(shù)史、肌瘤數(shù)目、大小、位置等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2術(shù)前檢查患者入院行常規(guī)檢查，以便排除手術(shù)禁忌證。通過超聲檢查詳細(xì)記錄子宮肌瘤的部位和數(shù)量等信息。已婚女性需要定期進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞組織檢查，以排除宮頸惡性病變。在正式手術(shù)之前先進(jìn)行診斷性刮宮，并行病理檢查以確保無子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變。植有宮內(nèi)節(jié)育器的患者在手術(shù)之前應(yīng)取環(huán)。

1.3手術(shù)方法①對照組：采用經(jīng)腹手術(shù)，使用全身或者硬膜外間隙阻滯麻醉，進(jìn)行傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮肌瘤剔除手術(shù)。②觀察組：采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)前行常規(guī)檢查，手術(shù)時(shí)使用全身麻醉。取截石位、頭低足高位。在腹部取4個(gè)操作孔供手術(shù)用，CO2氣腹，壓力維持為12 mmHg，置鏡后對患者的病情進(jìn)行排查，包括肌瘤的數(shù)量、分布位置及與周圍壁膜的粘連情況。手術(shù)具體操作依據(jù)以上觀察到的具體情況來制定方案。給予宮體注射縮宮素或垂體后葉素稀釋液使子宮收縮，按常規(guī)剔除子宮肌瘤，創(chuàng)面電凝止血，瘤腔用1-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合，剔下的子宮肌瘤用子宮旋切器旋切取出[2]，剔出組織均送病理。

2結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利，取得滿意效果，無死亡病例，均未發(fā)生臨近器官組織損傷、術(shù)后出血、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，患者術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查超聲檢查，發(fā)現(xiàn)子宮形態(tài)規(guī)整，肌層回聲均質(zhì)，內(nèi)膜線居中。兩組患者住院天數(shù)相比，腹腔鏡組少于經(jīng)腹組(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間方面腹腔鏡組較經(jīng)腹組手術(shù)時(shí)間長(P<0.05)；出血量兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表1。

表1　腹腔鏡子宮肌瘤剔除與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除比較

3討論

3.1手術(shù)適應(yīng)證石一復(fù)等[3]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證：①子宮漿膜下的肌瘤直徑不超過10 cm，有蒂肌瘤是較好的手術(shù)對象；②子宮肌壁間的肌瘤直徑在4～10 cm；③多發(fā)肌瘤的病患肌瘤數(shù)量不超過10個(gè)；④手術(shù)之前檢查肌瘤是否發(fā)生惡性病變。此文中，觀察組子宮肌瘤最大直徑8 cm，對照組子宮肌瘤最大直徑20 cm，觀察組子宮肌瘤個(gè)數(shù)1～3個(gè)，對照組子宮肌瘤個(gè)數(shù)1～20個(gè)，兩組比較，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間明顯長于經(jīng)腹組，住院天數(shù)明顯縮短，但兩組術(shù)中出血量無明顯差異。因此，腹腔鏡技術(shù)是否能夠運(yùn)用到子宮肌瘤剔除手術(shù)中去，主要是參照肌瘤的情況及手術(shù)者的技術(shù)而定，肌瘤的屬性和并發(fā)癥的存在都影響手術(shù)的選擇。

3.2兩種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)新時(shí)代的女性工作生活壓力增加，使結(jié)婚及受孕的年齡不斷延遲，越來越多低齡未生育女性患上了子宮肌瘤，醫(yī)療界不斷探索在能夠更好的恢復(fù)子宮生理功能、正常懷孕分娩、不影響盆腔結(jié)構(gòu)、激素分泌均衡的條件下治療此類患者，子宮肌瘤剔除術(shù)滿足以上諸多要求。與腹腔鏡手術(shù)相比舊式的經(jīng)腹手術(shù)會(huì)增大創(chuàng)傷面積，增加盆腔粘連的可能性，同時(shí)也會(huì)留下面積較大的疤痕。而經(jīng)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是，若患者以前做過涉及盆腔的手術(shù)，其便有較強(qiáng)的適應(yīng)性，患者完全康復(fù)的可能性更大。經(jīng)腹手術(shù)也有在術(shù)中用壓脈帶勒壓子宮峽部暫時(shí)阻斷子宮血流以減少術(shù)中出血、可通過手指觸摸能發(fā)現(xiàn)深部小肌瘤、直視下縫合瘤腔更徹底等優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)具有對腹腔干擾少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后組織粘連的發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[4]，且術(shù)后疤痕小，已成為子宮肌瘤的主要手術(shù)方式之一。汪艷[5]研究認(rèn)為，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與開腹手術(shù)相比手術(shù)效果無明顯差異，術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于開腹手術(shù)，是一種理想的手術(shù)方式。目前，隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的提高，新時(shí)代的女性對自身的健康尤其是婦科疾病的重視程度也越來越高，手術(shù)微創(chuàng)化、精密化是醫(yī)療發(fā)展的必然結(jié)果，這無形之中擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)的普及程度。但腹腔鏡仍有其局限性[6]：①手術(shù)過程中的非正常溢血；②殘存結(jié)締組織和病情反復(fù)；③剔除闊韌帶內(nèi)肌瘤時(shí)易造成輸尿管損傷；④難以在去除子宮肌壁間大質(zhì)量肌瘤后妥善縫合切口；⑤子宮內(nèi)膜在手術(shù)實(shí)施過程中發(fā)生損壞；⑥手術(shù)實(shí)施之后出現(xiàn)傷口難以愈合及病菌感染的情況。花懷珍[7]研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)雖然優(yōu)點(diǎn)較明顯，但不能完全取代開腹手術(shù)，同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)的復(fù)雜性及精密性對醫(yī)師提出了更高的要求，這是手術(shù)難以在低級別醫(yī)院普及的原因，也增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性[8]，這個(gè)時(shí)候主治醫(yī)師的技能和經(jīng)驗(yàn)是左右手術(shù)成功的關(guān)鍵[9]，若技術(shù)水平較高，可適當(dāng)擴(kuò)大適應(yīng)證范圍[10]。

總之，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于婦科手術(shù)，其有諸多優(yōu)點(diǎn)，首先是對人體所造成的組織或器官的破壞小，其次是患者康復(fù)時(shí)間短以及患者康復(fù)后還能夠再次正常受孕等。在臨床治療過程中，主治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確控制適應(yīng)證范圍，挑選恰當(dāng)?shù)幕颊撸瑢⒖赡馨l(fā)生的醫(yī)患糾紛和傷害降到最低，且操作醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)必須具有明顯優(yōu)勢，具備較高的鏡下診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。

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(2014-10-05收稿2014-12-14修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.034