腹水超濾濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水60例

劉 杰，趙書云，龔麗娟，曹建彪

肝硬化是持續進展的不可逆肝臟疾病［1］。腹水是肝硬化最常見并發癥，限水、限鈉、利尿等治療效果不佳，10%的患者最終發展為頑固性腹水［2］。腹水超濾濃縮回輸是治療頑固性腹水快速、有效的方法。2011年11月—2013年12月北京軍區總醫院全軍肝病治療中心應用腹水超濾濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水60例，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組60例，男43例，女17例;年齡35～68歲，平均45歲。其中肝炎肝硬化48例，酒精性肝硬化8例，其他原因4例;經B超探查診斷為大量腹水，入院后均經限水、限鈉、利尿、補充蛋白等治療效果不佳，改用腹水超濾濃縮回輸治療。

1.2 方法

1.2.1 治療前:完善醫技檢查，常規行肝腎功能、血常規、腹水常規、腹部B超檢查。血常規和腹水常規檢查可用于區別腹水性質［3-4］。向患者及家屬詳細介紹腹水濃縮回輸原理、意義、操作方法及回輸過程中可能出現的問題，如何進行配合等。采用FSCLZLY-A腹水超濾治療儀(北京軍區總醫院全軍肝病治療中心自行研制，專利號:99213523.0)及APS-900配套式防堵塞型管路，安裝完畢，給予生理鹽水3000 ml在無菌條件下預沖腹水回輸管路。測體溫、脈搏、呼吸、血壓、腹圍、體重并記錄。患者取平臥位，常規消毒鋪洞巾，分別選左下腹及右中腹為穿刺點，按腹腔穿刺常規操作完成穿刺后，連接已沖好的管路，腹水自左下腹泵入管路內，經正壓泵抽取腹水，控制正壓泵腹水流速為150～250 ml/s，通過纖維濾器，在負壓泵作用下形成超濾，水及中小分子等物質成為濾出液排出，濃縮后腹水自右中腹回輸入腹腔。

1.2.2 治療中:密切觀察生命體征的變化，觀察患者有無心慌、腹痛等癥狀;觀察穿刺點有無疼痛、滲血、出血、針頭有無脫落、腹水引流是否通暢。治療結束穿刺點用聚維酮碘消毒后再用無菌敷料覆蓋，測量腹圍，并用腹帶束緊腹部，防止腹壓突然降低而引起局部滲液和出血等不良反應［5］，并在一定程度防止肝性腦病的發生［6］，測量體重。準確記錄治療開始時間、結束時間、術中病情變化、生命體征、抽出腹水量及顏色、術中用藥情況、濃縮后回輸的腹水量及顏色。留取超濾前腹水、濃縮后腹水、廢液標本送檢，測量蛋白含量，以評估治療效果。

1.2.3 治療后:觀察腹圍、體重及尿量變化，定期做血生化檢測，繼續應用利尿劑22例，觀察有無電解質及酸堿平衡失調［7］。

1.3 療效判定標準 顯效:患者腹脹消失或輕微，尿量增加至1000 ml/d以上，雙下肢水腫消失，或少量腹水持續時間＞1個月。有效:腹脹明顯減輕、尿量增加，腹水在治療后2周逐漸增多。無效:1周后腹水又恢復到治療前水平［8］。

1.4 觀察指標 觀察治療后體重、腹圍、尿量，血清白蛋白、腎功能，腹水蛋白、電解質的變化，及不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗;計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 體重、腹圍、尿量 本組60例共進行92次治療，治療過程順利，無管路阻塞的發生，每次放出腹水量3000～10 000 ml。治療后較治療前體重、腹圍下降，尿量增多(P＜0.05)，見表1。

2.2 血清指標 治療后較治療前血清白蛋白及腎功能明顯改善(P＜0.05)，血鉀治療前后比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 腹水指標 腹水經超濾濃縮后總蛋白和鈉升高，鉀和氯降低(P＜0.05)，見表3。

2.4 臨床療效 本組顯效19例(31.7%)，有效28例(46.7%)，無效13例(21.7%)，總有效率為78.3%。

表1 60例肝硬化頑固性腹水治療前后體重、腹圍、尿量(x±s)

表2 60例肝硬化頑固性腹水治療前后血清指標(x±s)

表3 60例肝硬化頑固性腹水治療前后腹水指標(x±s)

2.5 不良反應 本組7例治療后出現低熱，未做處理自行緩解;2例體溫＞38℃，給予抗生素治療后恢復正常;3例出現肝性腦病，給予脫氨治療后好轉。

3 討論

頑固性腹水是肝硬化失代償期嚴重并發癥之一［7］，病情嚴重者往往死于肝腎綜合征、肝性腦病或腹水感染［9］。在補充大量蛋白基礎上，間斷放腹水仍是目前治療本癥的主要方法。由于該方法緩解癥狀時間短，反復放腹水易誘發肝性腦病、消化道出血和腹水感染，其應用受到限制［10］。腹水超濾濃縮回輸腹腔可短時間內清除患者腹水中大量水分子、內毒素、肌酐、尿素等小分子有害物質，保留了蛋白質等大分子物質，節省蛋白制劑的用量，又使水、電解質及酸堿得到平衡，緩解了腹水對腹腔內臟的壓迫，使患者呼吸困難癥狀緩解，腹脹減輕，精神狀況改善，食欲增加。本研究結果顯示，腹水濃縮回輸治療后患者腹圍減小、體重明顯下降，24 h尿量明顯增多;血漿白蛋白及腎功能較治療前改善;留取超濾回輸后的腹水送檢，總蛋白和鈉升高，鉀和氯降低。腹水超濾濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水總有效率為78.3%。

傳統的腹水超濾治療儀由于腹水成分復雜，在治療中血濾管常發生濃縮回輸端的莫非管阻塞問題，而且在超濾濃縮治療后期的濃)縮液中雖含有一些難容物質，同時也含有大量的蛋白、纖維素、抗體等有益物質，如果簡單將其分流至鹽水瓶，勢必造成有益物質的丟失;當發現腹水管路有蛋白凝結塊時打開開關，將蛋白凝結塊注入空鹽水瓶內，雖有效地避免了凝結塊阻塞回輸針頭及反復疏通針頭造成患者痛苦的問題，但可能帶來操作污染，從而引發腹腔感染［11］。我們改良后的FSCLZLY-A腹水超濾治療儀，設計的腹水超濾回輸專用管路，克服了以往使用的血濾管路易堵塞、易引發腹腔感染的缺點，能有效地濾除腹水回輸過程中的凝結塊狀物質［12-13］。本研究中未出現嚴重并發癥，2例體溫＞38℃，3例肝性腦病，給予處理后均好轉。

綜上所述，腹水濃縮回輸治療后肝硬化頑固性腹水迅速緩解，癥狀明顯改善，提高血漿白蛋白水平，減輕患者痛苦，在無其他有效治療方法時，值得臨床推廣應用。

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