陳轉(zhuǎn)僑，黃錫強(qiáng)，李斌飛，鄒雪霞

瘢痕子宮主要由于剖宮產(chǎn)或反復(fù)人工流產(chǎn)等婦科手術(shù)而導(dǎo)致。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中由于盆腔粘連增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，因此對(duì)麻醉要求更高［1］。連續(xù)硬膜外麻醉(continuous extradural anaesthesia，CEA)是剖宮產(chǎn)手術(shù)的常用麻醉方法，但對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者麻醉效果不顯著。腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal anesthesia，CSEA)具有操作簡(jiǎn)單、效果確切、肌松良好且麻醉藥物用量少等優(yōu)點(diǎn)，可以有效提高麻醉效果［2］。本研究選擇2013年1月—2014年7月廣東省中山市人民醫(yī)院收治的80例擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕子宮產(chǎn)婦為研究對(duì)象，觀察CSEA與CEA的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn):明確診斷為瘢痕子宮;需接受剖宮產(chǎn)手術(shù);簽署知情同意書(shū)。排除子癇前期者;合并糖尿病、高血壓病等妊娠并發(fā)癥者;存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證。本組80例，按麻醉方法分為CSEA組和 CEA組，每組40例。CSEA組年齡21～36(28.25±5.61)歲;體重55～73(67.23±5.66)kg;孕周39～41(40.11±0.21)周。CEA組年齡22～35(28.16±5.31)歲;體重56～74(67.61±5.22)kg;孕周38～41(40.23±0.61)周。兩組年齡、體重及孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 CEA組:選擇18G硬膜外穿刺針，單次CEA。穿刺成功后應(yīng)向頭側(cè)置管3～4 cm。給予0.75%羅哌卡因4 ml，若無(wú)局麻藥過(guò)敏或全脊麻現(xiàn)象，則應(yīng)繼續(xù)給藥，直到麻醉平面到達(dá)T8～S4，滿足手術(shù)要求即停止。CSEA組:選擇18G筆尖背入式硬膜外-腰麻聯(lián)合穿刺針。當(dāng)硬膜外穿刺針插入患者硬膜外腔后，則應(yīng)將腰穿針經(jīng)硬膜外針孔內(nèi)穿入蛛網(wǎng)膜下腔，待腦脊液流出后注入0.5%羅哌卡因2.5 ml。退出腰穿針，向頭側(cè)置入硬膜外管3～4 cm備用。調(diào)節(jié)麻醉平面在T8～S4。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均于麻醉藥物開(kāi)始推注時(shí)記錄麻醉后感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間，并于手術(shù)結(jié)束后記錄產(chǎn)婦感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。同時(shí)記錄兩組手術(shù)時(shí)間，對(duì)新生兒進(jìn)行Apgar評(píng)分，并對(duì)產(chǎn)婦麻醉開(kāi)始時(shí)至產(chǎn)婦感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間以及麻醉不良反應(yīng)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用 χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 CSEA組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間均明顯短于CEA組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分 兩組手術(shù)時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉起效、維持及恢復(fù)時(shí)間(x ± s，min)

表2 兩組瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分(x±s)

2.3 不良反應(yīng) CSEA組發(fā)生寒戰(zhàn)2例，惡心、嘔吐1例，心律失常2例，低血壓1例，總發(fā)生率為15.00%;CEA組發(fā)生寒戰(zhàn)3例，惡心、嘔吐1例，心律失常1例，低血壓2例，總發(fā)生率為17.50%。兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.0918，P=0.7618)。

3 討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見(jiàn)手術(shù)之一，麻醉既要保證產(chǎn)婦的安全與無(wú)痛，肌松良好，為手術(shù)與新生兒娩出提供良好條件，又要維持產(chǎn)婦生命體征的穩(wěn)定，減少藥物對(duì)胎兒的影響［3］。瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)具有較大風(fēng)險(xiǎn)，其因素包括以下幾點(diǎn)［4-5］:①瘢痕子宮妊娠末期會(huì)發(fā)生子宮破裂，胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)早剝以及前置胎盤(pán)，嚴(yán)重者可致圍產(chǎn)期大出血。②盆腔粘連，增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間與胎兒娩出時(shí)間，增加新生兒窒息率與手術(shù)并發(fā)癥。③反復(fù)剖宮產(chǎn)經(jīng)過(guò)多次硬膜外麻醉，會(huì)導(dǎo)致硬膜外間隙粘連，影響麻醉藥擴(kuò)散，硬膜外阻滯不全。因此選擇一種安全可靠、起效快且不良反應(yīng)少的麻醉方法是剖宮產(chǎn)手術(shù)的關(guān)鍵。良好的麻醉效果可以保障剖宮產(chǎn)手術(shù)的順利進(jìn)行，減輕疼痛，提高臨床效果［6］。CEA是臨床常用麻醉方法，具有經(jīng)濟(jì)、隨意控制麻醉時(shí)間的特點(diǎn)，但起效較慢，需要大劑量局麻藥維持麻醉效果，且極易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全、腹肌松弛不滿意而影響麻醉效果等不良現(xiàn)象，具有較高的失敗率與阻滯不全發(fā)生率［7-8］。本研究結(jié)果顯示，CSEA組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間均明顯短于CEA組患者。提示CSEA作為新型的椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，具有麻醉起效迅速、神經(jīng)阻滯完善、肌松完全、可控性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，易被患者所接受，臨床應(yīng)用范圍較廣。

CSEA屬于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法，具有腰麻起效快、用藥量少與阻滯完全的特點(diǎn)，還可以通過(guò)硬膜外導(dǎo)管補(bǔ)充腰麻不足與術(shù)后鎮(zhèn)痛，也適用于二次剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉［9-10］。CSEA是將脊麻與連續(xù)硬膜外麻醉相結(jié)合的麻醉方法，保留了硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)，減少了傳統(tǒng)硬膜外麻醉的不良反應(yīng)［11-12］，具有起效快、肌肉松弛良好，鎮(zhèn)痛性能佳，有助于維持產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，提高新生兒Apgar評(píng)分及麻醉安全性［13］。對(duì)麻醉阻滯平面具有可控制性，通過(guò)調(diào)整注藥速度控制麻醉平面高低，在不足時(shí)可以經(jīng)硬膜外麻醉補(bǔ)充麻醉藥物［14］。本研究結(jié)果顯示，CSEA組術(shù)后感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均明顯短于CEA組患者，兩組手術(shù)時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)中CSEA的麻醉效果優(yōu)于CEA，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［15］。因此，我們認(rèn)為，臨床對(duì)于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)建議采用CSEA，以緩解產(chǎn)婦疼痛，提高麻醉效果，有效保障產(chǎn)婦與新生兒的安全。

綜上所述，CSEA用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕子宮產(chǎn)婦效果好，可以減少麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，且對(duì)手術(shù)效果無(wú)明顯影響，麻醉安全性較高，值得在臨床中進(jìn)一步推廣與使用。

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