陳轉僑，黃錫強，李斌飛，鄒雪霞

瘢痕子宮主要由于剖宮產或反復人工流產等婦科手術而導致。瘢痕子宮剖宮產術中由于盆腔粘連增加了手術難度，延長手術時間，因此對麻醉要求更高［1］。連續硬膜外麻醉(continuous extradural anaesthesia，CEA)是剖宮產手術的常用麻醉方法，但對瘢痕子宮剖宮產患者麻醉效果不顯著。腰硬聯合麻醉(combined spinal anesthesia，CSEA)具有操作簡單、效果確切、肌松良好且麻醉藥物用量少等優點，可以有效提高麻醉效果［2］。本研究選擇2013年1月—2014年7月廣東省中山市人民醫院收治的80例擬行剖宮產手術的瘢痕子宮產婦為研究對象，觀察CSEA與CEA的麻醉效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準:明確診斷為瘢痕子宮;需接受剖宮產手術;簽署知情同意書。排除子癇前期者;合并糖尿病、高血壓病等妊娠并發癥者;存在椎管內麻醉禁忌證。本組80例，按麻醉方法分為CSEA組和 CEA組，每組40例。CSEA組年齡21～36(28.25±5.61)歲;體重55～73(67.23±5.66)kg;孕周39～41(40.11±0.21)周。CEA組年齡22～35(28.16±5.31)歲;體重56～74(67.61±5.22)kg;孕周38～41(40.23±0.61)周。兩組年齡、體重及孕周比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 CEA組:選擇18G硬膜外穿刺針，單次CEA。穿刺成功后應向頭側置管3～4 cm。給予0.75%羅哌卡因4 ml，若無局麻藥過敏或全脊麻現象，則應繼續給藥，直到麻醉平面到達T8～S4，滿足手術要求即停止。CSEA組:選擇18G筆尖背入式硬膜外-腰麻聯合穿刺針。當硬膜外穿刺針插入患者硬膜外腔后，則應將腰穿針經硬膜外針孔內穿入蛛網膜下腔，待腦脊液流出后注入0.5%羅哌卡因2.5 ml。退出腰穿針，向頭側置入硬膜外管3～4 cm備用。調節麻醉平面在T8～S4。

1.3 觀察指標 兩組均于麻醉藥物開始推注時記錄麻醉后感覺、運動阻滯起效時間，感覺、運動阻滯維持時間，并于手術結束后記錄產婦感覺及運動恢復時間。同時記錄兩組手術時間，對新生兒進行Apgar評分，并對產婦麻醉開始時至產婦感覺及運動恢復時間以及麻醉不良反應進行比較。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗;計數資料以率(%)表示，采用 χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 麻醉效果 CSEA組感覺、運動阻滯起效時間、維持時間及恢復時間均明顯短于CEA組(P＜0.05)，見表1。

2.2 手術時間及新生兒Apgar評分 兩組手術時間及新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表2。

表1 兩組瘢痕子宮剖宮產手術麻醉起效、維持及恢復時間(x ± s，min)

表2 兩組瘢痕子宮剖宮產手術時間及新生兒Apgar評分(x±s)

2.3 不良反應 CSEA組發生寒戰2例，惡心、嘔吐1例，心律失常2例，低血壓1例，總發生率為15.00%;CEA組發生寒戰3例，惡心、嘔吐1例，心律失常1例，低血壓2例，總發生率為17.50%。兩組麻醉不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.0918，P=0.7618)。

3 討論

剖宮產是產科常見手術之一，麻醉既要保證產婦的安全與無痛，肌松良好，為手術與新生兒娩出提供良好條件，又要維持產婦生命體征的穩定，減少藥物對胎兒的影響［3］。瘢痕子宮產婦剖宮產具有較大風險，其因素包括以下幾點［4-5］:①瘢痕子宮妊娠末期會發生子宮破裂，胎盤粘連、胎盤早剝以及前置胎盤，嚴重者可致圍產期大出血。②盆腔粘連，增加了手術難度，延長手術時間與胎兒娩出時間，增加新生兒窒息率與手術并發癥。③反復剖宮產經過多次硬膜外麻醉，會導致硬膜外間隙粘連，影響麻醉藥擴散，硬膜外阻滯不全。因此選擇一種安全可靠、起效快且不良反應少的麻醉方法是剖宮產手術的關鍵。良好的麻醉效果可以保障剖宮產手術的順利進行，減輕疼痛，提高臨床效果［6］。CEA是臨床常用麻醉方法，具有經濟、隨意控制麻醉時間的特點，但起效較慢，需要大劑量局麻藥維持麻醉效果，且極易出現鎮痛不全、腹肌松弛不滿意而影響麻醉效果等不良現象，具有較高的失敗率與阻滯不全發生率［7-8］。本研究結果顯示，CSEA組感覺、運動阻滯起效時間、維持時間均明顯短于CEA組患者。提示CSEA作為新型的椎管內阻滯技術，具有麻醉起效迅速、神經阻滯完善、肌松完全、可控性強的優勢，易被患者所接受，臨床應用范圍較廣。

CSEA屬于急診剖宮產手術麻醉方法，具有腰麻起效快、用藥量少與阻滯完全的特點，還可以通過硬膜外導管補充腰麻不足與術后鎮痛，也適用于二次剖宮產手術麻醉［9-10］。CSEA是將脊麻與連續硬膜外麻醉相結合的麻醉方法，保留了硬膜外麻醉的優勢，減少了傳統硬膜外麻醉的不良反應［11-12］，具有起效快、肌肉松弛良好，鎮痛性能佳，有助于維持產婦生命體征平穩，提高新生兒Apgar評分及麻醉安全性［13］。對麻醉阻滯平面具有可控制性，通過調整注藥速度控制麻醉平面高低，在不足時可以經硬膜外麻醉補充麻醉藥物［14］。本研究結果顯示，CSEA組術后感覺及運動恢復時間均明顯短于CEA組患者，兩組手術時間、新生兒Apgar評分及不良反應發生率比較差異無統計學意義。這表明瘢痕子宮剖宮產手術中CSEA的麻醉效果優于CEA，具有更高的臨床應用價值，與相關文獻報道一致［15］。因此，我們認為，臨床對于瘢痕子宮剖宮產手術建議采用CSEA，以緩解產婦疼痛，提高麻醉效果，有效保障產婦與新生兒的安全。

綜上所述，CSEA用于剖宮產手術的瘢痕子宮產婦效果好，可以減少麻醉藥物不良反應發生率，且對手術效果無明顯影響，麻醉安全性較高，值得在臨床中進一步推廣與使用。

［1］ 侍術平.腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中的臨床觀察［J］.實用中西醫結合臨床，2012，12(5):73，76.

［2］ 許小誠，林學正，范秋維.腰硬聯合麻醉應用于急診剖宮產患者術后感染的相關因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(7):1593-1594.

［3］ 張慶梅，夏曉瓊，查顯忠.不同體位穿刺腰硬聯合麻醉在肥胖產婦剖宮產手術中的比較［J］.安徽醫科大學學報，2014，1(1):110-112.

［4］ Hongo T，Kitamura A，Yokozuka M，et al.An epidural initial dose is unnecessary in combined spinal epidural anesthesia for Caesarean section［J］.JNippon Med Sch，2006，73(2):70-74.

［5］ Coppejans H C，Vercauteren M P.Low-dose combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery:a comparison of three plain local anesthetics［J］.Acta Anaesthesiol Belg，2006，57(1):39-43.

［6］ Van de Velde M，Van Schoubroeck D，Jani J，et al.Combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery:dose-dependent effects of hyperbaric bupivacaine on maternal hemodynamics［J］.Anesth Analg，2006，103(1):187-190.

［7］ 陳朝輝，李軍祥，萬勇.小劑量等比重腰麻聯合硬膜外麻醉用于剖宮產的麻醉效果［J］.四川醫學，2014，1(7):788-789.

［8］ 柳秋仙，沈云華.腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉在剖宮產術中運用的臨床效果比較［J］.浙江創傷外科，2013，18(4):589-590.

［9］ Kiyosawa K，Kawamata T，Yamamoto K，et al.Combined spinal-epidural anesthesia for caesarean section in a parturient with scoliosis［J］.Masui，2013，62(7):859-862.

［10］潘巍.腰硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉用于剖宮產手術的效果［J］.航空航天醫學雜志，2013，24(12):1508-1509.

［11］Toda N，Maeda K，Shoji E，et al.Combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section in a patient with dilated cardiomyopathy［J］.Masui，2008，57(2):187-190.

［12］邢均.腰硬聯合麻醉用于二次剖宮產手術的麻醉效果觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2014，1(17):1909-1910，1926.

［13］李坤，牛金柱，劉明，等.右美托咪定與哌替啶治療硬膜外麻醉致寒戰反應效果的比較［J］.解放軍醫藥雜志，2013，25(6):71-74.

［14］劉偉，劉希明，李坤麗.甲磺酸羅哌卡因腰-硬聯合阻滯麻醉在剖宮產術中的麻醉效果觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2013，21(3):80-81.

［15］曾凡乙，熊高釗.腰硬聯合麻醉在瘢痕子宮剖宮產術中的應用［J］.河南外科學雜志，2013，19(6):111-112.