剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用噴他佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛60例效果分析

黃 今，許煥芝，王會芳，趙麗芳

剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦對術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求較高。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛對產(chǎn)婦的血漿泌乳素會起到抑制作用。目前，在對術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中，應(yīng)用較廣的阿片類藥物主要為芬太尼，但研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大劑量芬太尼會出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)［1］。近年來，噴他佐辛作為苯丙嗎啡烷的衍生物，是阿片受體激動拮抗劑的一種，主要激動K受體［2］，對于中至重度疼痛能夠起到良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究通過對行剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用噴他佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)痛效果、血漿泌乳素濃度以及不良反應(yīng)進行觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月—2013年1月于石家莊市第四醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)者180例，年齡22～35(27.2±11.4)歲;體重 56～85(68.6±18.5)kg;孕周37～41(39.11±1.10)周;初產(chǎn)婦125例，經(jīng)產(chǎn)婦55例。美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級標準［3］:ASA Ⅰ ～Ⅱ級。排除標準:嚴重心、肺、肝、腎等功能障礙者;藥物過敏史者;近期服用止痛藥物者;妊娠高血壓綜合征者;凝血功能異常者。按照隨機數(shù)字表法分為噴他佐辛組、芬太尼組和對照組，每組60例。3組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準以及患者與家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:所有產(chǎn)婦術(shù)前均常規(guī)注射阿托品(0.01 mg/kg)，均給予腰麻。入室后監(jiān)測血壓、心電圖、心率、呼吸頻率、動脈血氧飽和度、平均動脈壓，上肢靜脈留置針，開放通路后輸入晶體液500 ml。產(chǎn)婦取頭高足低位，選擇腰3～4間隙為穿刺點，注入布比卡因10 mg，10%葡萄糖注射液1 ml，平面調(diào)至胸8。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法:手術(shù)結(jié)束前10 min，噴他佐辛組及芬太尼組產(chǎn)婦均給予芬太尼0.1 mg預充量，手術(shù)結(jié)束連接靜脈鎮(zhèn)痛泵(一次性100 ml的靜脈輸液泵，流量為2 ml/h，鎮(zhèn)痛時間48 h)。鎮(zhèn)痛泵藥物配置方案:噴他佐辛組給予噴他佐辛(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司)240 mg、阿扎司瓊(山東華魯制藥有限公司)10 mg，經(jīng)0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml;芬太尼組給予芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)1.0 mg、阿扎司瓊10 mg，經(jīng)0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml;對照組未進行任何鎮(zhèn)痛。

表1 3組行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦臨床資料比較(x±s)

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分指標:采用視覺模擬評分法(VAS)［4］評估術(shù)后 6、12、24、48 h 疼痛程度。具體方法:在紙上劃一條10 cm橫線按厘米畫格，橫線一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度疼痛。患者自評疼痛程度。疼痛程度由0～10分依次加重，0分表示無痛;≤3分提示疼痛程度輕微;4～6分提示疼痛程度明顯并且影響睡眠，但尚可忍受;7～10分表明疼痛劇烈，不能忍受。

1.3.2 血清泌乳素濃度指標:分別于術(shù)前、術(shù)后24和48 h，采用放射免疫分析法測定血清泌乳素水平。1.3.3 不良反應(yīng):記錄3組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)頭暈嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用方差分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 噴他佐辛組與芬太尼組術(shù)后6、12、24、48 h VAS評分低于對照組(P ＜0.01)，而噴他佐辛組與芬太尼術(shù)后不同時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 3組行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點視覺模擬評分(x±s，分)

2.2 血清泌乳素濃度 3組術(shù)前血清泌乳素濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術(shù)后24、48 h噴他佐辛組與芬太尼組血清泌乳素濃度顯著高于對照組(P＜0.01)，而噴他佐辛組與芬太尼組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 不良反應(yīng) 術(shù)后48 h內(nèi)對照組未見明顯不良反應(yīng)。噴他佐辛組產(chǎn)婦惡心、嘔吐發(fā)生率均低于芬太尼組(χ2=4.227，χ2=3.927，P ＜0.05);呼吸抑制、頭暈嗜睡發(fā)生率兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。所有不良反應(yīng)均經(jīng)對癥處理后緩解。

表3 3組行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血清泌乳素濃度(x±s，μg/L)

表4 噴他佐辛組與芬太尼組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況(x±s)

3 討論

術(shù)后疼痛的有效治療已成為衛(wèi)生保健的一項標準［5］，有效的鎮(zhèn)痛可以明顯減輕術(shù)后疼痛所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后呼吸的維持和循環(huán)的穩(wěn)定，能夠明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進術(shù)后快速恢復。術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，是以恒定速度將鎮(zhèn)痛藥物注入患者的靜脈內(nèi)，鎮(zhèn)痛藥物會直接作用于脊髓、中腦、延髓等痛覺傳導區(qū)的阿片受體，阿片類藥物與阿片受體結(jié)合后會提高患者的痛閾，減輕疼痛感，可以持續(xù)恒定維持鎮(zhèn)痛效果，并且麻醉藥物的用量少，鎮(zhèn)痛效果較好［6-7］。臨床靜脈使用的鎮(zhèn)痛藥物中，芬太尼使用后患者不良反應(yīng)較多，如惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制［8-9］。噴他佐辛作為一種苯丙嗎啡烷的衍生物，是高脂溶性的陽離子藥物［10］，能夠升高收縮壓，是阿片受體激動拮抗劑［11］。Sugai等［12］對28例婦產(chǎn)科手術(shù)患者采取負荷劑量聯(lián)合追加劑量的LP模式PCIA，結(jié)果患者均鎮(zhèn)痛成功，無不滿意者。

經(jīng)靜脈注射后噴他佐辛的鎮(zhèn)痛作用強，對胃腸道的刺激作用輕于芬太尼［13］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，噴他佐辛經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛后的鎮(zhèn)痛效果與芬太尼無明顯差異，兩類藥物的不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、呼吸抑制，但應(yīng)用噴他佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦惡心、嘔吐的發(fā)生率低于應(yīng)用芬太尼鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。雖然芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確，但對患者胃腸道的刺激較明顯，同時產(chǎn)婦因其激素、內(nèi)分泌的影響，惡心、嘔吐的發(fā)生率高。Ong等［14］研究結(jié)果顯示，噴他佐辛復合劑可減少異丙酚使用量，可避免大劑量異丙酚所導致的呼吸抑制，同時還有利于提高患者耐受能力和麻醉醫(yī)師對麻醉的滿意度。Goldstein［15］研究認為噴他佐辛通常不會產(chǎn)生中樞性的呼吸抑制，本研究結(jié)果與文獻報道一致。

產(chǎn)后泌乳對母乳喂養(yǎng)至關(guān)重要，行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦術(shù)后伴有疼痛，在術(shù)后48 h內(nèi)疼痛較強，并伴有交感神經(jīng)興奮，會抑制泌乳素的分泌，導致產(chǎn)婦乳汁分泌減少，最終影響母乳喂養(yǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)，噴他佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛后24、48 h內(nèi)產(chǎn)婦的血清泌乳素濃度顯著升高，這表明剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，能夠有效提高血清泌乳素濃度［16］。由于噴他佐辛激動受體后產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，對呼吸的抑制較輕，因此，臨床使用噴他佐辛較安全。

綜上所述，噴他佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛能夠明顯升高血清泌乳素濃度，不良反應(yīng)較少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較理想。

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