補氣活血利水方聯合腹水濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水45例

李紹祥，熊錦華，曹建彪，范公忍，姜勝瑩，劉科霞

腹水是肝硬化失代償期嚴重的并發癥之一，肝硬化失代償期并發腹水患者3年的生存率＜50%［1］，約10%最終發展為頑固性腹水，提示已至肝病晚期，患者大部分死于該期，故頑固性腹水的治療至關重要［2-3］。自體腹水超濾濃縮腹腔內回輸(以下簡稱腹水濃縮回輸)是治療肝硬化頑固性腹水的一種有效方法。北京軍區總醫院全軍肝病治療中心于2013年1—11月采用補氣活血利水方聯合腹水濃縮回輸治療45例肝硬化頑固性腹水，取得了較好的近期效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準:①確診為肝硬化腹水患者。②經限制水鈉攝入和應用大劑量利尿劑等嚴格內科治療后腹水無明顯減少，腹水＞3個月。③血鈉＜130 mmol/L，腎小球過濾率＜125 ml/min。排除標準:急性上消化道出血、肝性腦病、心血管等嚴重疾病，嚴重腹腔感染患者，合并惡性腫瘤患者，近2周內服用過中藥湯劑，不能完成治療者。

1.2 臨床資料 本組90例，按治療方法分為觀察組和對照組各45例，觀察組男34例，女11例;平均年齡50.2歲;平均病程7.2個月;腹水性質:漏出液22例，滲出液23例。對照組男36例，女9例;平均年齡48.9歲;平均病程6.6個月;腹水性質:漏出液26例，滲出液19例。兩組性別、年齡、病程、腹水性質等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 兩組均給予常規治療和腹水濃縮回輸，觀察組在此基礎上加用補氣活血利水方藥，服用2周。治療開始后6周為觀察時間點。

1.3.1 腹水濃縮回輸:采用FSCLZLY-B型腹水超濾治療儀(北京軍區總醫院全軍肝病治療中心自行研制，專利號:99213523.0)。按腹腔穿刺常規操作，將腹水自左下腹引入動脈導管內，以正壓泵控制腹水流速為150～250 ml/min，腹水通過濾過器時在負壓泵作用下使水及中、小分子等物質濾出，濃縮后的腹水經靜脈導管自患者右上腹回輸入腹腔。全過程為密閉式無菌操作，一次性將腹水清除，至不能引流出腹水為止，治療后腹部雙側穿刺點用腹帶加壓包扎。一次治療時間1.5～3 h，1或2周治療1次。

1.3.2 補氣活血利水基本方:生黃芪30 g，黨參20 g，生白術20 g，丹參30 g，桃仁10 g，澤蘭10 g，水紅花子 10 g，茯苓 20 g，豬苓 15 g，澤瀉15 g，車前子(包)20 g，水煎口服，每天1劑。轉氨酶升高18例，加用雞骨草30 g，垂盆草30 g;膽紅素升高13例，加用茵陳20 g，炒梔子10 g，大黃6 g。

1.4 觀察指標 觀察兩組臨床療效，肝、腎功能變化情況;應用免疫速率散射比濁法(BECKMAN GOULTER公司儀器)檢測治療前后腹水中IgG、IgM、IgA含量;T細胞亞群測定采用EPICSXI型流式細胞儀(GOULTER公司)，熒光標記單克隆抗體CD3+、CD4+及 CD8+購自 BECKMAN GOULTER公司;不良反應發生情況。

1.5 療效判定標準 顯效:患者腹脹消失或輕微，尿量增加至1000 ml/d以上，雙下肢水腫消失，或少量腹水持續時間＞1個月。有效:腹脹明顯減輕、尿量增加，腹水在治療后2周逐漸增多。無效:1周后腹水又恢復到治療前水平［4］。

1.6 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件包進行處理，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組肝硬化頑固性腹水臨床療效(例)

2.2 肝腎功能 治療后兩組肝腎功能均較治療前明顯改善，且觀察組肝功能優于對照組(P＜0.05)，但兩組腎功能比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組肝硬化頑固性腹水治療前后肝腎功能變化(x±s)

2.3 體液免疫學指標 治療后兩組腹水中IgG、IgM、IgA及補體C3水平均較治療前明顯升高，且觀察組較對照組升高更明顯(P＜0.05)，見表3。

2.4 細胞免疫學指標 治療后兩組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前均增加，CD8+較治療前下降(P＜0.05);治療后觀察組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較對照組升高更明顯，CD8+下降也明顯(P＜0.05)，見表4。

2.5 不良反應 兩組主要不良反應為發熱、肝性腦病、血壓下降，觀察組分別為9、5、8例，對照組分別為13、7、11例，均給予相應處理后好轉。觀察組不良反應發生率為48.9%低于對照組的68.9%，但差異無統計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組肝硬化頑固性腹水治療前后體液免疫學指標(x±s)

表4 兩組肝硬化頑固性腹水治療前后細胞免疫學指標變化(x±s)

3 討論

腹水濃縮回輸能夠在短期內緩解癥狀，解決壓迫癥狀及減少蛋白丟失［5-6］，但不能解除腹水發生的根本原因，所以遠期療效欠佳。本研究所用補氣活血利水方中的黃芪、黨參、白術通過補益氣血促進肝臟合成功能，增加白蛋白生成［7］;丹參、桃仁、澤蘭、水紅花子活血化瘀，抑制肝纖維化，可改善肝臟微循環，降低門脈壓力;茯苓、豬苓、澤瀉、車前子有利水之功，通過利尿減少腹水;澤蘭、水紅花子除活血化瘀尚有利水之效，以上藥物針對肝硬化腹水氣虛、瘀血、水飲互結的病機，通過補氣活血利水多個環節，可有效減緩腹水復發速度，在較長時間發揮作用。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，兩組治療后肝腎功能與治療前比較均改善，且觀察組肝功能改善情況優于對照組。提示在改善癥狀、體征和肝功能方面，腹水濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水有效，但加用補氣活血利水方治療效果更佳。本研究結果還顯示，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義，提示補氣活血利水方安全性可靠。

腹水濃縮器既有腹膜的透析功能，也有腎小球的濾過功能，其主要是截留蛋白，畢竟肝硬化頑固性腹水的原發因素是肝病，腎功能受影響是繼發的，也較輕微，一旦腹壓迅速降低，解除了腹水對腎臟血管的壓迫，加上肝功能改善，輕微受影響的腎功能也隨之改善，這可能是兩組在改善肝功能方面有差異，但在改善腎功能方面并無差異的原因。

從現代醫學來講，肝硬化頑固性腹水患者的體液免疫與細胞免疫功能均發生紊亂，CD4+和CD8+的變化可以用來有效評價晚期腫瘤患者的免疫狀態［8］，CD4輔助性 T細胞，特別是 Th1和 Th2細胞能夠反映機體的免疫功能狀態［9］。有研究報道，補氣活血利水方中的黃芪對正常小鼠的細胞免疫、體液免疫及巨噬細胞功能均有明顯增強作用［10］，能夠提高免疫功能低下小鼠CD4+水平，抑制 CD8+T 表達，升高 CD4+/CD8+ 比值［11-12］;黨參、生白術、茯苓可增強T淋巴細胞活性及升高IgM水平。本研究結果顯示，兩組治療后腹水中IgG、IgM、IgA及補體C3含量均高于治療前，且觀察組治療后升高更顯著;治療后兩組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前上升，CD8+較治療前下降。提示腹水濃縮回輸治療后患者體液免疫功能得到了恢復，降低了自發性腹膜炎發生的概率［13-14］，且能較好的改善患者的細胞免疫功能，加用中藥補氣活血利水方后具有協同增效作用。

綜上所述，補氣活血利水方結合腹水濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水，具有改善臨床癥狀和體征，提高患者免疫功能的作用，且安全性較高，但能否顯著改善患者生活質量、延長生存時間，還有待進行多中心、大樣本隨機對照研究來進一步驗證。

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