吻合皮神經的足底內側皮瓣修復手掌皮膚缺損23例

馬東弟，楊振建，宋錦旭，高志峰，孫立恒，潘學文

近年來，我國手外傷發生率為49.7% ～76.0%［1］。由于手部組織具有皮膚厚而堅韌、眾多纖維束將皮膚與掌腱膜相連、皮膚滑動度小的解剖特點，所以在手部創傷及治療過程中極易形成皮膚軟組織缺損、血管神經缺損、骨與肌腱外露等［2-3］，嚴重影響患者手部功能。目前，各類皮瓣修復手掌皮膚軟組織缺損的新趨勢為重建受區的感覺功能，恢復手掌部感覺，這也是手掌皮瓣轉移術后取得遠期療效的首要條件［4］。本研究旨在探討采用吻合皮神經的足底內側皮瓣修復手掌皮膚缺損的皮瓣成活率以及安全性和實用性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月—2014年1月河北省唐山市豐南區醫院采用吻合皮神經足底內側皮瓣修復手掌皮膚缺損23例，男13例，女10例;年齡18～61歲，平均36歲;右側16例，左側7例。皮膚缺損面積為3.6 cm×2.8 cm～7.0 cm×5.5 cm;其中單純性皮膚軟組織缺損9例，合并血管、神經損傷5例，合并肌腱斷裂、外露3例，合并掌骨開放性骨折6例。本組傷后8 h內手術15例，清創后于10 d內手術8例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備:術前先行足部Allen試驗、超聲多普勒探測足底內側動脈的走行并測量手掌創面大小，根據創面大小用甲紫在足底非負重區設計皮瓣。

1.2.2 手術操作:①麻醉與體位。采用臂叢和持續硬膜外阻滯麻醉，取平臥位，患肢外展90°置于手術桌，上臂和大腿分別使用氣囊止血帶。②清創、吻合或固定。手掌創面徹底清創后，對單純合并肌腱、血管、神經斷裂4例，顯微鏡下行端端吻合;對合并手掌長段血管、神經、肌腱缺損4例，切取含足底內側動、靜脈、神經、趾長屈肌腱的足底內側復合組織瓣在顯微鏡下與手掌受區相應組織行橋接吻合;合并骨折6例，行克氏針交叉內固定治療。供區設計皮瓣大于受區缺損1.0～2.0 cm。③供區皮瓣的切取。以內踝后方脛后動脈及足底內側動脈走行為皮瓣的軸心線，根據缺損大小及形態設計皮瓣;切開皮膚及皮下組織，暴露脛后動靜脈及神經;切開趾母展肌，并切斷跖腱膜(跖腱膜應包含在皮瓣內)，在足底內側肌間隔內解剖出足底內側動、靜脈主干及伴行的足底內側神經;由外向內掀起皮瓣，束間分離足底內側神經皮支至所需長度，保證皮瓣內皮支的完整性。注意足底內側神經主干應保留在原位，不能損傷;將動脈皮支完整保留在皮瓣內。結扎足底內側動脈遠端，并向近端游離此動脈至足夠長度。放松止血帶，觀察皮瓣血運與足趾血運良好后，在皮瓣近端5 cm處斷蒂。供區采用中厚皮片移植，加壓包扎。④手部創面修復。將皮瓣覆蓋手掌創面，通過腕部皮下寬松隧道將皮瓣血管、神經蒂引至腕部橈側鼻咽窩處，在顯微鏡下對足底內側動脈與橈動脈行端端吻合，伴行足底內側靜脈與鼻咽窩橈靜脈(或頭靜脈)行端端吻合，足底內側神經皮支與橈神經淺支行端端(或端側)吻合。皮瓣下放置引流條引流。術畢，患手及腕關節功能位石膏托固定制動，敷料包扎時留置皮瓣觀察窗口，以觀察皮瓣血運。

1.3 術后處理 嚴格臥床休息1周，恒溫18～26℃，石膏托固定2～3周，抬高患肢30°，予抗感染、抗凝、抗痙攣治療，輔以營養神經及對癥治療，觀察皮瓣血運。術后24～48 h拔除引流條，2周拆線。單純手掌皮膚缺損者，術后3周拆石膏后行功能鍛煉;合并骨折、血管、神經及肌腱損傷者，術后石膏固定4周。

1.4 療效評價 根據潘生德等［5］手功能改進評定標準，從手的運動、感覺、外觀、工作能力等四方面進行手功能及外觀恢復情況綜合評價，其中13～16分為優，9～12分為良，5～8分為可，≤4分為差。

2 結果

2.1 手術情況 23例均順利完成手術，手術時間2.0～3.5 h，平均2.5 h;切取皮瓣面積為4.6 cm×3.8 cm ～8.0 cm×6.5 cm。

2.2 功能評價 本組均獲隨訪，隨訪時間3～36個月，平均18個月。根據潘生德等［5］手功能改進評定標準:①優19例(82.6%)。創面一期愈合，愈合時間為7～14 d;皮瓣及植皮完全成活;術后1年復查見手掌外觀飽滿，皮瓣色澤紅潤，但略顯臃腫，瘢痕不明顯，神經功能恢復滿意;兩點區分試驗4～8 mm，出汗試驗明顯，觸覺、痛覺、溫度覺恢復滿意;各指指間關節及掌指關節主動屈伸活動度達正常范圍，完全恢復正常生活及工作。②良3例(13.0%)。皮瓣基本成活，遠端部分壞死;足底供區植皮部分壞死，經清創換藥后創面二期愈合，愈合時間為12～21 d;術后1年復查見手掌外觀較飽滿，色澤紅潤，神經恢復較滿意;兩點區分試驗5～9 mm，出汗試驗較明顯，觸覺、痛覺、溫度覺恢復較滿意;各指指間關節及掌指關節主動屈伸活動度受限10～15°，較好恢復生活及工作。③差1例(4.3%)。術后吻合動脈頑固性痙攣，多次探查并重新吻合無效，手術后第4天皮瓣完全壞死，遂行帶蒂腹股溝皮瓣移植，再次術后2周斷蒂，皮瓣成活;足底供區植皮完全成活;各指屈伸功能明顯受限，手功能恢復欠佳。

2.3 典型病例 男，29歲，主因左手被攪拌機絞扎2 h入院。左手掌皮膚缺損清創術后換藥治療4 d，創面肉芽組織新鮮(圖1);遂采用吻合皮神經的足底內側皮瓣修復手掌皮膚缺損，皮膚缺損面積為6.0 cm×4.6 cm，術前皮瓣設計，以內踝后方脛后動脈及足底內側動脈走行為軸心線，切取皮瓣面積為7.0 cm×5.5 cm(圖2);術后第3天，受區切口對合整齊，皮瓣顏色紅潤，血運良好(圖3);術后1年，皮瓣色澤較好，因掌腱膜攣縮而致皮瓣略顯臃腫(圖4)。

圖1 左手掌皮膚缺損創面;

圖2 吻合皮神經的足底內側皮瓣

;圖3 術后3 d皮瓣存活情況;

圖4 術后1年皮瓣存活情況

3 討論

本組23例術后手功能及外觀恢復均良好。我們體會這種皮瓣移植方法有明顯優勢:①符合“受區修復重建好，供區損傷小”的組織移植原則［6-8］。②手部創面取足部相應部位皮瓣進行修復，符合組織重建原則［6-8］。③在足底內側非負重區取皮瓣，切取后對足部功能影響不大［9］。④皮瓣供區隱蔽，色澤與受區相近，且皮厚耐磨，皮下組織有皮系韌帶，皮膚滑動度小，利于足行走及手持物［10-11］。⑤皮瓣血供豐富、易成活，可與受區皮神經相互吻合或橋接，術后皮瓣感覺恢復，可更好地恢復手掌功能。⑥可同時切取帶趾長屈肌腱復合組織瓣，滿足修復手掌復合創傷的需要。⑦供區皮瓣足底內側動、靜脈均較粗大，位置表淺、恒定，手術操作簡便，且可根據需要向近端延續為脛后動、靜脈，皮瓣血管蒂較長，使用方便。但這種皮瓣移植方法也存在不足:①手掌受區張力大，皮瓣成活后易收縮而略顯臃腫，切口易形成明顯線狀瘢痕。②犧牲足底內側神經皮支與足底內側動、靜脈(或脛后動、靜脈)，可造成相應支配區域感覺缺失、血供不足等。③顯微外科技術要求較高，供養皮瓣的皮支血管有變異性，不適于在基層醫院廣泛開展。

筆者認為，為提高手術成功率，需注意以下幾點:①充分術前準備，行Allen試驗了解足趾血供情況，超聲多普勒血流探測儀探測足底內側動脈走行和部位，標記皮瓣皮支位置和切取范圍，切取皮瓣應大于創面約1 cm。②整個手術過程應在止血帶下進行，保持視野清晰，防止誤傷血管蒂及筋膜穿支。③足底內側動、靜脈走行于深筋膜(跖腱膜)深層，切取時將皮瓣周緣皮膚與深筋膜間斷縫合，防止皮膚與深筋膜分離而損傷動、靜脈血管向皮膚的穿支［12-13］。④皮瓣應在足底非負重區設計，遠端應在足底負重區第一跖骨頭以近1～2 cm，內側界為足底內側緣，外側界距足外側緣1.5 cm［14-15］。⑤足底內側動、靜脈與足底內側神經伴行，切取時需將血管與神經分離，解剖時注意不能損傷動脈及神經。⑥轉移皮瓣應具有良好的感覺功能［16-17］，故術中應注意保護進入皮瓣的神經皮支，切勿損傷。⑦術后應有確切的外固定，以防因手指活動而牽拉血管蒂致血管痙攣，影響皮瓣成活［18-19］。

總之，帶皮神經的足底內側皮瓣游離移植具有解剖位置恒定、供區損傷小、手術操作簡便、皮瓣成活率高、術后手功能及外觀恢復好等優點;另外，同時切取帶肌腱、血管、神經的復合組織瓣可滿足手掌不同損傷的移植需要。因此，帶皮神經的足底內側皮瓣是修復手掌皮膚缺損的理想皮瓣。

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