不同手術入路治療鞍結節腦膜瘤67例臨床效果

李太平

鞍結節腦膜瘤是常見的顱內腦膜瘤，發病原因復雜，患者早期多因視力障礙被發現［1］。手術是治療鞍結節腦膜瘤的有效方式，但鞍區位于中顱窩底，被重要神經、血管以及垂體和丘腦下部保護，腫瘤體積較大者常出現鄰近器官、組織壓迫，同時也大大增加了手術難度和術后并發癥的發生風險［2］。選擇合適的手術入路，充分顯露腫瘤病灶能夠提高全切除率，降低并發癥發生率［3］。現回顧性分析河南省人民醫院神經外科采取翼點入路和額下入路治療鞍結節腦膜瘤的臨床效果，探討不同入路方法切除鞍結節腦膜瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2004年5月—2014年5月河南省人民醫院收治的鞍結節腦膜瘤67例，年齡35～75歲，病程4個月～3.5年，多數患者以視力障礙為首發癥狀。術前均經顱腦CT及MRI檢查明確腫瘤病灶位置和大小，均存在不同程度壓迫視交叉或壓迫、侵入視神經管，9例出現包繞頸內動脈。按照不同手術入路方法分為額下入路組37例和翼點入路組30例，兩組性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組鞍結節腦膜瘤一般資料(x±s)

1.2 手術入路及方法 額下入路組采取經額下入路，其中17例行單側額下入路切除，20例行雙側額下入路切除，術中可見15例腫瘤直徑≤3 cm，22例＞3 cm。患者取仰臥位，頭部保持后仰15°，于發際內行雙額冠狀切口，皮瓣前翻，保證骨窗前緣在前顱窩底平面之下。使用自動牽開器放置于額葉底面，將浸濕的腦棉覆蓋于被牽拉的腦組織表面，對神經進行保護。使用雙極電凝在鞍結節或蝶骨平臺中線分離腫瘤與前顱窩底界面，電凝止血。在腫瘤前外側行腫瘤內切除，掏空腫瘤內部之后將塌陷變薄的腫瘤包膜向瘤腔牽拉，分離周圍重要神經、血管及健康腦組織，逐層關閉切口。翼點入路組采取經翼點入路，14例腫瘤最大直徑≤3 cm，16例＞3 cm。患者取仰臥位，床頭抬高，頭部保持后仰10°并向非術側偏轉，對側肩部傾斜15°。于耳前顴弓上至中線做弧形切口，視患者腫瘤實際情況向各方向擴大，掀開皮瓣后打開硬膜，釋放腦脊液。牽開額顳葉，充分暴露手術所需視野，探查靶區周圍間隙，在間隙中操作分離腫瘤，自腫瘤中心開始，逐步掏空瘤體，并切斷腫瘤供血動脈，電凝止血，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標 比較兩組術中腫瘤切除等級、術后2周視力恢復情況以及術后并發癥發生情況。腫瘤切除等級參照Simpson分級標準，即全切除:腫瘤全部切除，腫瘤附著硬膜未經處理或經電灼、激光處理或切除;次全切除:腫瘤部分切除［4］。視力恢復評價標準:改善為視力提高≥0.1;無變化為視力升高＜0.1或視力下降 ＜0.1;進展為視力下降≥0.1［5］。1.4 統計學分析 使用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計數資料以率(%)表示，采用 χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 腫瘤切除等級 額下入路組腫瘤全切除率顯著高于翼點入路組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組鞍結節腦膜瘤腫瘤切除等級比較

2.2 視力改善情況 兩組患者術后視力改善情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 并發癥 額下入路組發生并發癥5例(13.51%)，其中1例額葉腦挫裂傷，長期處于昏迷狀態;3例術后發生尿崩，經保守治療痊愈;1例術后出現繼發性癲癇，經脫水及口服丙戊酸鎂片治療后癥狀得到控制，未再發作。翼點入路組發生并發癥4例(13.33%)，其中2例出現同側顳葉腦挫裂傷，伴腦內血腫，1例出血量＜10 ml，經保守治療后痊愈出院，1例因出血較多，形成腦疝死亡;1例因年齡較大，術后發生多臟器衰竭，長期治療無效，家屬放棄治療;1例術后發生尿崩，經保守治療痊愈。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組鞍結節腦膜瘤術后視力改善情況

3 討論

鞍結節腦膜瘤包括起源于鞍結節、蝶骨平板及其后緣、視交叉溝和鞍膈的腦膜瘤，臨床發生率較高，發病高峰年齡段為30～60歲，女性發病率為男性的2倍［6-7］。本研究男女比例為20∶47，與文獻報道相符。臨床研究表明，多數鞍結節腦膜瘤患者存在不同程度視力障礙，本研究中多數患者首發癥狀也為視力障礙，隨著病情加重，單側視力障礙者逐漸進展為雙側視力障礙，且顱內壓逐漸升高，進而引起頭痛、嘔吐等癥狀［8］。提示上述癥狀，尤其是視力障礙可作為早期篩查疑似病例的判斷依據。鞍結節腦膜瘤的診斷和鑒別診斷主要依靠影像學檢查，病灶部位多呈現“菌傘樣”形態，體積較大的腫瘤還可出現鞍底改變［9］。

手術是治療鞍結節腦膜瘤的有效方式，但不同入路方法的選擇可能對治療結果產生較大影響。本研究中額下入路組腫瘤全切除率顯著高于翼點入路組，提示額下入路能夠獲得更好的視野，為腫瘤全切除提供了便利。經額下入路包括單側額下及雙側額下入路兩種，其中單側額下入路對于對側頸內動脈下方及視神經的暴露欠佳，因此對于腫瘤直徑＞3 cm、對側視神經壓迫明顯的患者不適用［10］。而雙側額下入路視野良好，對4個間隙暴露均良好，便于處理視神經孔內的腫瘤，這是翼點入路所達不到的，這也是額下入路能夠提高全切除率的原因［11］。翼點入路應用也較廣泛，但其不能充分暴露同側視神經內側和視交叉下表面，易造成病灶殘留，因此次全切除率較高［12］。但其無須切斷位于額下的嗅束，對嗅覺無明顯影響，這一點優于額下入路。

視力改善情況是評價手術治療鞍結節腦膜瘤效果的主要指標。Khan等［13］的研究指出，盡管部分患者鞍結節腦膜瘤可以全切除，但視力改善情況仍不理想。這是由于鞍結節腦膜瘤患者視力改善情況受術前和術中多種因素的影響，患者年齡、病程、術前視力障礙嚴重程度、腫瘤大小等均可對術后視力改善情況產生影響［14］。本研究中兩組術后視力改善情況比較差異無統計學意義，提示手術入路方法與視力改善情況無明顯關系。

至于兩種入路方法的安全性，隨著醫療技術的不斷發展，顯微外科技術已經逐漸成熟，正常操作患者一般不會死亡，手術器械的不斷改進也有效避免了腫瘤周圍正常組織的不必要損傷，有效控制了術后并發癥的發生率［15］。本研究中兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示不同入路方法并發癥發生率相似。

綜上所述，額下入路手術視野更佳，手術全切除率更高，但不同手術入路方法對術后視力恢復及并發癥無明顯影響。

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