SND在頸部高危cN0甲狀腺癌患者中的應用價值

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SND在頸部高危cN0甲狀腺癌患者中的應用價值

作者單位:062150 河北 泊頭，河北省泊頭市醫院外科(王海嶺，王云峰，金照凱)；河北省滄州市中西醫結合醫院腫瘤科(韓景致)；中山大學附屬第一醫院甲狀腺外科(葉財盛)

王海嶺，韓景致，王云峰，金照凱，葉財盛

[摘要]目的探討擇區性頸淋巴結清掃術(SND)在頸部高危臨床頸淋巴結陰性(cN0)甲狀腺癌患者中的應用價值。方法回顧性分析106例頸部高危cN0甲狀腺癌患者的臨床資料，根據治療方法不同分為兩組，觀察組54例行原發灶根治術及同側Ⅱ~Ⅵ區頸淋巴結清掃術，對照組52例僅行原發灶根治術，術后隨訪至少1年，觀察兩組淋巴結轉移率和術后并發癥。結果觀察組Ⅱ~Ⅵ區淋巴結轉移率為37.0%，顯著低于對照組的61.5%(P<0.05)；觀察組行SND后，Ⅱ區和Ⅴ區淋巴結陽性率仍較高，分別為27.3%(3/11)和22.2%(2/9)，Ⅲ區和Ⅳ區淋巴結陽性率較低，分別為9.3%(5/54)和7.4%(4/54)；觀察組并發癥發生率為16.7%，對照組為13.5%，差異不具有統計學意義(P>0.05)。結論SND應用于頸部高危cN0甲狀腺癌患者，有助于降低短期淋巴結轉移率，且不增加并發癥發生風險。

[關鍵詞]頸；淋巴結；陰性；甲狀腺癌；擇區；清掃術；轉移率

甲狀腺癌是常見于臨床的甲狀腺惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%[1]。手術治療是未分化癌以外各種甲狀腺癌的主要治療方式，并輔以甲狀腺激素等治療。甲狀腺癌的手術治療主要包括切除甲狀腺本身部分或全部組織及擇區性頸淋巴結清掃術(SND)。對于頸部淋巴結陽性(cN+)甲狀腺癌患者，行上述聯合根治術已得到臨床共識，但對于頸淋巴結陰性(cN0)甲狀腺癌患者是否予以SND以及清掃范圍和時機等尚無一致結論。國外研究表明，SND有助于降低cN0甲狀腺癌患者淋巴結轉移率，提高預后[2]，而國內SND尚處于研究階段。本研究回顧性分析106例頸部高危cN0甲狀腺癌患者的臨床資料，分析SND的應用價值，現報告如下。

1資料與方法

1.1病例資料回顧性分析2011年5月~2013年5月收治的106例頸部高危cN0甲狀腺癌患者的臨床資料。入選標準：符合Kouvaraki等[3]提出的cN0甲狀腺癌診斷標準；臨床檢查未觸及淋巴結或淋巴結最大徑<2 cm，質地柔軟者；影像學檢查未見淋巴結或淋巴結最大徑1~2 cm，且未見中心性液化壞死及周邊強化者；診斷經術后病理證實；為頸部高復發轉移風險者；排除合并心腦肝腎血管等組織器官嚴重疾病者。所有患者根據治療方法不同分為兩組，觀察組54例，男性19例，女性35例，年齡14~75(41.4±5.7)歲；單發腫瘤42例，多灶性腫瘤12例；腫瘤直徑1.1~6.0(1.8±0.5)cm。對照組52例，男性17例，女性35例，年齡12~72(41.1±5.8)歲；單發腫瘤40例，多灶性腫瘤12例；腫瘤直徑為1.2~5.8(18.0±0.4)cm。兩組的年齡、性別、腫瘤大小等基線特征大體一致。

1.2治療方法觀察組患者行原發灶根治術及同側Ⅱ~Ⅵ區SND：單側病灶行該側腺葉和峽部切除術，同側行Ⅱ~Ⅵ區淋巴結清掃；對于病灶靠近峽部者，行對側甲狀腺內側部分切除術。雙側病灶行甲狀腺全切除聯合雙側Ⅱ~Ⅵ區淋巴結清掃。對照組僅行原發灶根治術：單側病灶者行患側腺葉和峽部及對側大部分切除術，雙側病灶者行甲狀腺全切術。兩組均全程局部暴露喉返神經，予以保護；所有手術均由同一術者完成。所有患者術后均常規予以甲狀腺素超量抑制內分泌治療。

1.3觀察指標術后每例患者隨訪至少1年，記錄患者電話和住址，要求患者每6個月到院做一次復查，統計術后并發癥發生情況，包括喉返神經(RLN)暫時性損傷、一過性聲音嘶啞、低鈣性手足麻木。RLN暫時性損傷判斷標準[4]，臨床表現聲嘶，經纖維喉鏡檢查證實確有聲帶固定，6個月內恢復。并行CT掃描觀察淋巴結轉移率。

1.4淋巴結轉移判斷標準[3]臨床檢查觸及淋巴結；CT掃描見淋巴結最小徑≥5 mm，氣管食管旁溝淋巴結質地柔軟者，有周邊強化、鈣化或包膜侵犯表現。

2結果

2.1兩組頸部淋巴結轉移率比較所有患者均存活，隨訪1~2年，觀察組Ⅱ~Ⅵ區淋巴結轉移率顯著低于對照組(P<0.05，表1)。

2.2SND對患者各區淋巴結轉移率的影響觀察組行SND后，Ⅱ區和Ⅴ區淋巴結陽性率仍較高，分別為27.3%和22.2%，Ⅳ區淋巴結陽性率較低，為7.4%(4/54)，見表2。

2.3兩組并發癥發生率比較觀察組并發癥發生率為16.7%，對照組為13.5%，二者差異不具有統計學意義(P>0.05，表3)。

表1　兩組隨訪1~2年間頸部淋巴結轉移率比較[n(%)]

注：與對照組比較，①P<0.05

表2　SND對患者各區淋巴結轉移率的影響

表3　兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3討論

甲狀腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，以乳頭狀癌最為多見，約占全部甲狀腺癌的80%[5]。乳頭狀癌是一種分化型甲狀腺癌，生長緩慢，惡性程度較低，容易轉移至頸淋巴結，原發灶小，往往未被察覺時已轉移至頸部。近年來，甲狀腺癌的發病率有逐漸上升的趨勢，盡管經過手術等積極治療，其預后較其他惡性腫瘤好，但更易發生區域性淋巴結轉移。一旦首次治療對頸部淋巴結處理不當，則容易導致局部復發。因此，淋巴結轉移是評價甲狀腺癌患者治療效果的重要預后因素。臨床對cN0甲狀腺癌患者是否進行SND仍存在爭論。有學者[6]認為，對于該類患者，無論原發病灶是否浸潤包膜外，均可暫時不予以清掃，以避免給患者帶來不必要的損傷，隨訪時發現淋巴結轉移再予以清掃也不會影響預后。也有學者[7]認為，一旦原發灶侵及包膜外或中央區(Ⅵ區)呈淋巴結陽性，就應予以SND。另有部分學者[8]提出，將Ⅵ區及Ⅱ~Ⅴ區淋巴結區分對待，可將Ⅵ區淋巴結轉移劃入原發灶復發中作為原發灶一并處理。

目前，臨床對cN0甲狀腺癌患者的普遍處理方式為切除甲狀腺腺葉，不作頸淋巴結預防性清掃處理。流行病學調查顯示，甲狀腺癌患者逐漸年輕化，生存期延長，復發率高，淋巴結呈原發病灶→Ⅵ區淋巴結轉移→頸側區淋巴結轉移→遠處轉移模式，增加病死率[9]。因此，近年來我院開始重新審視SND在該類患者中的應用價值。我院支持對頸部高危cN0甲狀腺癌患者予以SND，具體理由如下：(1)SND是基于原發灶根治術的一種手術，其根治效果并不亞于原發灶根治術。(2)SND一般為功能性手術，對患者損傷較小，對組織器官功能和外觀影響較小。(3)僅行原發灶根治，術后一旦發現頸淋巴結轉移再予以SND時，可能發現首次術后組織粘連，疤痕壓迫，組織結構層次不分明，增加手術難度，增加并發癥發生風險。如初次進行根治術造成RLN的幾率最高為13.5%，而再次手術可使RLN發生率增加至20.0%[10]。(4)SND具有前哨淋巴結活檢的作用。據報道[11]，甲狀腺癌淋巴結轉移常見于Ⅲ區、Ⅳ區及Ⅵ區，上述區域淋巴結均可作為前哨淋巴結，預先予以清掃可降低淋巴結轉移率。

本研究結果發現，觀察組Ⅱ~Ⅵ區淋巴結轉移率顯著低于對照組(P<0.05)，提示SND有助于減少cN0甲狀腺癌患者的淋巴結轉移率，與國內相關研究一致[12]。觀察組11例行Ⅱ區清掃，9例行Ⅴ區清掃，所有患者均行Ⅲ區、Ⅳ區和Ⅵ區淋巴結清掃，結果發現，Ⅱ區和Ⅴ區淋巴結陽性率仍較高，Ⅳ區淋巴結陽性率較低。提示Ⅳ區淋巴結清掃效果最好。此外，觀察組RLN暫時性損傷、一過性聲音嘶啞及低鈣性手足麻木等并發癥的發生率與對照組差異不具有統計學意義(P>0.05)，提示SND并未增加患者組織損傷，預后良好。

綜上所述，原發灶根治術聯合同側SND優于單純原發灶根治術，具有前哨淋巴結活檢作用，不增加額外并發癥，還可避免再次手術對RLN的損傷。值得注意的是，進行SND手術應正確評估患者術前和術中的淋巴結狀態，Ⅱ~Ⅵ區頸淋巴結清掃術應嚴格篩選頸部高危患者，Ⅵ區清掃術適用于男性>45歲或<21歲，腫瘤直徑>1 cm者，而Ⅱ~Ⅳ區清掃術更適合于Ⅵ區淋巴結陽性且腫瘤直徑>3 cm者。

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Application value of SND to high-risk cervical cN0 of patients with thyroid cancer

Wang Hailing1,Han Jingzhi2,Wang Yunfeng1,Jin Zhaokai1,Ye Caisheng31.Department of General Surgery,Botou City Hospital,Botou,Hebei,062150,China;2.Department of Oncology,Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Cangzhou City,Cangzhou,Hebei,061000,China;3.Department of Thyroid Surgery,First Affiliated Hospital of Zhongshan University,Guangzhou,Guangdong,510080,China

[Abstract]ObjectiveTo study the application value of selective neck dissection(SND)to high-risk clinical cervical lymph node-negative(cN0)of patients with thyroid cancer.MethodsRetrospective analysis of the clinical data on the high-risk clinical cervical lymph node-negative(cN0)of 106 patients with thyroid cancer was carried out.According to the different treatment methods,the subjects were divided into the observation group(n=54)and control group(n=52).Primary tumor resection and ipsilateral regions Ⅱ-Ⅵ neck dissection were applied to the patients in the observation group,while only primary tumor resection was applied to the patients in the control group.The postoperative follow-up period was at least one year,during which,the rate of lymph node metastasis and postoperative complications in both groups were observed.ResultsThe rate of lymph node metastasis of regionsⅡ-Ⅵ in the observation group was 37.0%,significantly lower than that in the control group of 61.5%(P<0.05).After the SND in the observation group in the observation group,the rate of lymph node positive in region Ⅱ and Ⅴ was still as high as 27.3%(3/11)and 22.2%(2/9),respectively,while those in region Ⅲ and Ⅳ were as low as 9.3%(5/54)and 7.4%(4/54),respectively.The complication rate in observation group was 16.7% and 13.5% in the control group,there was no statistically significant difference between two groups(P>0.05).ConclusionThe application of SND to high-risk cervical cN0 of patients with thyroid cancer is helpful for the reduction of short-term rate of lymph node metastasis,and does not increase any complications.

[Key words]neck;lymph node;thyroid cancer;selected region;dissection;metastasis

(收稿日期:2014-08-13)

文章編號1004-0188(2015)01-0004-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.002

中圖分類號R 736.1

文獻標識碼A

基金項目:國家自然科學基金(30872522)