急性復發性胰腺炎致縱隔積液的解剖通道

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急性復發性胰腺炎致縱隔積液的解剖通道

李洵，徐浩銅，向珂，程龍，吳毅，田伏洲

[摘要]目的結合可視人項目和CT圖像，研究急性復發性胰腺炎(RAP)時胰液經各膈肌裂孔進入縱隔的通道。方法基于中美可視人項目數據庫，利用多平面重建技術，探究通向縱隔的潛在通道。在51例RAP病例CT圖像上，這些潛在通道被證實或被糾正。結果除了從系膜后平面、腎后平面經主動脈裂孔進入膈腳后間隙(RCS)的這條通道外，所有可視人展示的進入縱隔的通道均在CT圖像得到證實。胰液從胰周間隙(PPS)直接至胃裸區(GBA)，或在此過程中途經系膜后平面；隨后經食管裂孔進入RCS的R1和R2通道的出現率分別為27.4%和29.0%。結論伴隨著RAP病程，通向縱隔的通道有轉變成瘺管的可能性，對此類通道的研究，為提高胰胸膜瘺(PPF)的診斷準確率奠定了影像解剖學基礎。

[關鍵詞]腹膜后間隙;急性胰腺炎;可視人項目;計算機斷層掃描;胰胸膜瘺

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)時，胰液將沿優勢引流通道擴散至腎旁后間隙、盆腔腹膜外間隙[1-2]，少數胰液將擴散入縱隔。而急性復發性胰腺炎(RAP)時胰液更容易向縱隔引流。Ball和Mallavarapu等[3-4]對AP時胰液經何膈肌裂孔進入縱隔做了統計，但胰液向縱隔引流通道有待詳細闡述。隨著疾病進程，上述進入縱隔通道將形成胰胸膜瘺(PPF)，并進一步引起大量胸水[5]，而胸水出現將導致重癥胰腺炎的發病率和病死率增高[6]。由于發病率低，對PPF病理解剖認識不足，常常誤診或漏診。CT上胰液在腹膜后間隙的擴散可作為顯示該間隙內通聯關系的良好指示劑[7]。但CT不能滿意顯示筋膜平面、韌帶和腹膜后亞間隙之間關系，可視人圖像能很好地展示出來[8]。結合可視化項目和RAP的CT圖像,筆者將探究胰液通向縱隔具體通道，并為PPF的鑒別診斷及對它采取最佳治療方案提供影像解剖學基礎。

1資料與方法

1.1可視人圖像上觀察引流通道的分布于中國可視人數據庫提取從RCS到結合筋膜間平面的橫斷面圖像。中國可視人項目斷面圖像的層厚、層間距均為0.5 mm[9]。 除了中國可視人數據庫，還有美國可視人數據庫[10]、白求恩醫學院虛擬人數據庫[11]。在納入筋膜間平面概念后，筆者在可視人圖像上分析進入縱隔的潛在通道[2,12]。因食管裂孔(esophageal hiatus,EH)和腔靜脈孔(inferior vena cava hiatus,IVCH)在膈頂，提取450層來自2號中國可視人(CVH2)的連續橫斷面圖像導入Amira軟件，采用多平面重建技術，將經上述兩膈肌裂孔進入縱隔的通道在斜矢狀位呈現出來。

1.2病例資料對2013年1~12月之間內江中醫院確診為RAP患者進行回顧性分析。RAP的診斷標準是兩次或多次發生的AP。在這些患者中，出現胰液向縱隔擴散的病例才被納入研究?？偣?1例被納入研究對象，其中男性32例，女性19例，年齡30~81(54.2±13.4)歲。

1.3腹部CT掃描所有患者在內江中醫院完成腹部CT掃描。采用美國GE 64排螺旋CT進行掃描，掃描參數：電壓120 kV，管電流260 mA，層厚5 mm，層間距5 mm和標準重建算法。增強掃描造影劑采用76%碘海醇80~100 ml經肘靜脈注入。40例患者行CT增強檢查，動脈期延遲30 s，門靜脈期延遲60 s。CT掃描范圍從膈頂至髂嵴。

1.4在CT上觀察通道分布首先，在入院后3~5 d內獲得的CT檢查結果由兩名高年資腹部影像醫生在不知道患者診治經過情況下進行回顧分析。他們對RAP的診斷、胰液流向縱隔的通道分布等CT表現做出評價。通常情況下，腹膜后間隙和縱隔間隙僅含有結締組織或脂肪組織，健康人CT圖像上筋膜間平面不能顯影或呈現細白色線條[13]。縱隔通道形成后，CT表現是胰液沿撐開的筋膜間平面和毗鄰間隙流向縱隔[1,14]，并且前述間隙表現模糊和條索狀密度影，其內可能伴有液體積聚[15]。另外，在一些存在經EH及IVCH向縱隔引流的病例，可以在矢狀面和斜矢狀面CT圖像觀察通道分布。最后，在CT與可視人圖像上對比觀察通道分布情況的差異。

2結果

胰液分別經4條穿EH通道，經5條穿主動脈裂孔(aortic hiatus,AH)通道，經1條穿IVCH通道進入縱隔。

2.1經EH進入RCS的通道在可視人圖像上，R1至R4通道是胰液經EH引流入RCS的4條潛在通道(圖1)。R1通道從PPS直接進入GBA，隨后經EH進入RCS(圖1A、B)。R2通道從PPS經系膜后平面進入GBA，并進一步經EH進入RCS(圖1A、B)。如果從PPS進入系膜后平面的潛在通道形成了，從系膜后平面經左腎周纖維橋隔或左錐側三角進入腎后平面，隨后向上經GBA和EH進入RCS的兩條通道分別為R3和R4通道(圖1)。對應于可視人圖像的這4條通道，R1和R2通道分別見于66.7%和70.6%患者CT圖像。R1和R2通道在所有通道中出現幾率分別為27.4%和29.0%。并且經由左腎后平面的R3和R4通道總共的出現幾率為17.7%。

圖1　經EH進入RCS的通道

A：在斜矢狀面CVH2圖像顯示R1(黑空心箭頭)、R2(彎曲箭頭)和R3(白長箭頭)通道均從GBA經EH進入RCS(白箭頭)。B：患有RAP的47歲男性患者CT圖像。R1至R3通道顯示良好。增厚的纖維橋隔(白短箭頭)分布于R3通道上。1：GBA;2：胰腺;3：EH;4：RCS。C：美國可視人圖像顯示R4通道(白空箭頭)。D ：患有RAP的60歲女性患者，胰液經R4通道引流入縱隔

2.2經AH進入RCS的通道CVH2圖像清晰顯示了R5至R11通道，它們從PPS經AH進入RCS。作為胰液擴散的潛在通道，它們途經筋膜間平面或/和血管周圍間隙(圖2A、B)。R5通道從系膜后平面經左側纖維橋隔進入左腎后平面，并隨后經AH進入RCS(圖2A、C)。與此相對，R6通道從系膜后平面經右側類似通道進入RCS(圖2A、D)。R7通道從系膜后平面經左錐側三角到達左腎后平面，接著經AH進入RCS；右側類似引流通道是R8通道(圖2A)。R9通道為沿腹腔干和/或腸系膜上動脈走行，隨后經AH進入RCS(圖2A、C)。R10通道是從系膜后平面進入左腎周間隙后，沿左腎靜脈或左腎動脈走行，隨后經AH進入RCS(圖2B、E)。與此相對，R11通道是沿對側的右腎血管周圍間隙進入RCS(圖2B、F)。對應于可視人圖像顯示的潛在通道，39.2%患者的CT圖像清晰呈現胰液從PPS開始，經AH擴散至RCS。R5,R6,R9,R10,R11通道分別出現于8、2、6、3和5例患者的CT圖像。經AH進入RCS的通道，在所有引流通道中出現概率為19.4%。R7和R8通道未在任何CT圖像顯現。

圖2　經AH到達RCS的通道

A：CVH2圖像腸系膜上動脈層面展現潛在的R5和R6(白箭頭)，R7和R8(白箭頭)及R9通道(黑箭頭)。B：CVH2圖像左腎靜脈層面顯示R10和R11通道(彎曲箭頭)；1：胰腺。C、E：患有RAP的34歲女性患者。CT圖像上R5、R9、R10通道分別呈現為胰液沿左側纖維橋隔(白箭頭)；腸系膜上動脈(黑箭頭)和左腎靜脈(彎曲箭頭)進入RCS。D：患有RAP的47歲女性患者，胰液經R6通道(白箭頭)進入RCS。F：患有RAP的42歲男性患者，胰液經R11通道(彎曲箭頭)進入RCS

2.3經IVCH進入右后縱隔的通道CVH2圖像顯示R12通道是從筋膜間平面向上至肝裸區，隨后經IVCH進入右后縱隔(圖3)。R12通道僅呈現于1例患者的CT圖像。

圖3　經IVCH進入右后縱隔的通道

A：CVH2的斜矢狀面顯示潛在的向頭側引流的R12通道(白長箭頭)是從系膜后平面和腎后平面到肝裸區，并進一步經IVCH引流至右后縱隔的通道。B、C：患有RAP的72歲女性患者，矢狀面顯示R12通道(白長箭頭)。在縱隔內胰液進一步發展成PPF，導致胸水和右下葉肺不張(B)。軸位CT圖像描繪了胰液從系膜后平面經右錐側三角(白箭頭)和纖維橋隔(短箭頭)引流至右腎后平面。1：下腔靜脈；2：右肺；3：IVCH

3討論

伴隨著AP病程的慢性發展，上述10條引流通道有轉變成PPF的可能，在影像上及時準確地診斷瘺管對這些有潛在生命威脅的PPF患者極其重要[7]。如果在可視人圖像和AP患者的CT圖像充分顯示，掌握了通過膈肌裂孔進入縱隔的詳細解剖通道，將會提高PPF診斷準確性。

由于以前AP所致炎癥性病變而繼發纖維化，致使胰液向常見通道引流的阻力加大，胰液便向阻力更小的縱隔通道引流[3]。出現在66.7%患者中的R1通道，成為擴散進入RCS的最重要的通道之一，可能因為在該通道上的PPS、GBA及RCS之間沒有明顯解剖結構阻隔。除了R1通道，筆者發現另外3條經筋膜間平面到達GBA，并最終通過EH進入RCS的通道(圖1)。從系膜后平面進入RCS的R2通道的受累幾率(29.0%)，明顯高于從腎后平面進入RCS的R3與R4通道之和的受累幾率(17.7%)。也許這一結果源自系膜后平面與腎后平面上端附著點的不同。系膜后平面在GBA內近EH處伸向膈頂[8]，而腎后平面伸向膈肌并與膈下筋膜相融合(圖1A)[1]。作為最重要的進入縱隔通道，臨床醫生需更多地關注R1和R2通道。

本研究中R7和R8通道未出現于任何患者CT圖像。也許曾經的AP引起的繼發炎性纖維化致使沿系膜后平面、雙側錐側三角和腎后平面的這條通道很難完全開放。此外，在急性腹部創傷時，腎周纖維橋隔也許會提供一條讓腎包膜下積血到達筋膜間平面的通道[7,12]。與之相反，筆者認為這類通道能夠被動員起來，將胰液從筋膜間平面引流至腎包膜下間隙，以便減壓(圖4)。上述解剖學特征致使經雙側筋膜間平面進入RCS的R7和R8通道很難形成。

圖4　從左側纖維橋隔至腎包膜下間隙的通道

A：白求恩醫學院虛擬人圖像顯示左腎周間隙內纖維橋隔會提供一個將腎包膜下積液引流至筋膜間平面的潛在通道(白箭頭)。相反的這類通道也能反向引流筋膜間平面內胰液至腎包膜下間隙(黑箭頭)。B：患有胰頭癌的61歲男性患者出現繼發性胰腺炎，胰液從左側纖維橋隔擴散至腎包膜下間隙(黑箭頭)

從筋膜間平面經IVCH到右后縱隔的通道，在通過膈肌裂孔進入縱隔的所有通道中阻力最大。因此，本組病例中R12通道僅出現于1例患者。本研究結果展示右側系膜后平面向上延伸，并在右腎上腺下緣水平與冠狀韌帶下層融合(圖3A)。因此，從右系膜后平面經纖維橋隔到IVCH的引流距離，較從左系膜后平面經纖維橋隔到EH的引流距離更遠(圖1A)。此外，在通往IVCH的引流道路上，位于腔靜脈肝后段的上半部分與后方膈肌間距離非常逼窄，更容易在既往胰腺炎引發的炎癥后導致通道不暢(圖3A)。因此，將胰液經IVCH引流至右后縱隔，較將胰液經其他膈肌裂孔引流至RCS困難得多。

綜上所述，進入縱隔的通道中最重要的兩條通道是：從PPS經系膜后平面到達GBA，或者從PPS直接到達GBA；隨后經EH進入RCS的兩條通道。這些通向縱隔的通道有轉變成瘺管的潛在可能性，對這些通道的研究為提高PPF診斷準確率提供了影像解剖學基礎，并可能使臨床醫生對這種并發癥提出新治療術式。

志謝感謝第三軍醫大學計算醫學研究所提供的中國可視人數據庫。此外感謝吉林大學白求恩醫學院提供的虛擬人數據庫

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Anatomical channel for mediastinal effusion induced by acute recurrent pancreatitis

Li Xun1,Xu Haotong2,Xiang Ke2,Cheng Long2,Wu Yi3,Tian Fuzhou21.Department of Radiology,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Neijiang City,Neijiang,Sichuan,641000,China;2.Post-doctoral Workstation,Department of General Surgery,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China;3.Computing Medical Research Institute,Third Military Medical University,Chongqing,400038,China

[Abstract]ObjectiveTo study the channels for pancreatic juice to get into the mediastinum through the diaphragmatic hiatus during recurrent acute pancreatitis(RAP)in combination with visible human project and CT image.MethodsBased on the database of US-China Visible Human Project,multi-planar reconstruction technique is used in order to explore the potential channels for pancreatic juice to get into the mediastinum.On the CT images of 51 patients with RAP,these potential channels were confirmed or corrected.ResultsExcept the channel getting into rear crus space(RCS)from prerenal and postrenal fascial planes through aortic hiatus,all other channels getting into the mediastinum shown in the visible human project were demonstrated in the CT image.The pancreatic juice got directly into the gastric bare area(GBA)from the peripancreatic gap(PPS)or passed through the postrenal fascial plane in the process;the rate of occurrence of pancreatic juice getting into channels R1and R2or RCS through esophageal hiatus later were 27.4% and 29.0%,respectively.ConclusionAlong with the course of RAP,it is possible for the channel to the mediastinum to be transformed into fistula.The study on such channels will provide image anatomy basis for improving the diagnostic accuracy of pancreatic-pleural fistula(PPF).

[Key words]retroperitoneal space;acute pancreatitis;visible human project;computer tomography;pancreatic-pleural fistula

(收稿日期:2014-09-23)

文章編號1004-0188(2015)01-0015-05

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.006

中圖分類號R 657.5

文獻標識碼A

通訊作者:田伏洲，E-mail：tfz3006@yahoo.com.cn ；徐浩銅，E-mail：xuliangxman@163.com

基金項目:全軍“十二·五”重大科研專項項目(BWS12J020)
作者單位:641000 四川 內江，四川省內江市中醫院放射科CT室(李洵)；成都軍區總醫院全軍普外中心博士后工作站(徐浩銅，向珂，程龍，田伏洲)；第三軍醫大學計算醫學研究所(吳毅)