三級護(hù)理質(zhì)量控制體系前移在重癥監(jiān)護(hù)室管理中的應(yīng)用

田金滿，崔麗娟，張　哲，張婧婧，蔣　蕊，史　楠(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

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·論著·

三級護(hù)理質(zhì)量控制體系前移在重癥監(jiān)護(hù)室管理中的應(yīng)用

田金滿，崔麗娟，張哲，張婧婧，蔣蕊，史楠(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

[摘要]目的探討三級護(hù)理質(zhì)量控制體系前移在重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理中的應(yīng)用。方法建立由“責(zé)任護(hù)士-護(hù)理組長-護(hù)士長”組成的前移護(hù)理三級質(zhì)量控制體系，實施1年后進(jìn)行效果評價。結(jié)果實施三級護(hù)理質(zhì)量控制體系前移后基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全、病房管理、消毒隔離、護(hù)理文書及急救物品6個職能方面指標(biāo)提升效果顯著(P<0.05)；各類護(hù)理不良事件年發(fā)生數(shù)由實施前62件減少到28件；三級護(hù)理質(zhì)量控制體系前移實施后責(zé)任護(hù)士對ICU護(hù)理相關(guān)知識全面掌握率較實施前明顯升高(90.00%vs45.45%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論三級護(hù)理質(zhì)量控制體系前移可有效提高ICU護(hù)理管理質(zhì)量，減少各類護(hù)理不良事件的發(fā)生，提升服務(wù)質(zhì)量與水平。

[關(guān)鍵詞]重癥監(jiān)護(hù)病房；質(zhì)量控制；護(hù)理學(xué)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.016

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與人民生活水平的不斷改善，大眾對于醫(yī)療與護(hù)理水平的需求也不斷提高。護(hù)理質(zhì)量管理在醫(yī)院質(zhì)量管理中占有舉足輕重的地位，優(yōu)秀的護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和安全的保證[1]。研究發(fā)現(xiàn),優(yōu)秀的護(hù)理質(zhì)量可以大大減輕患者痛苦、縮短住院時間[2]。ICU要求護(hù)理人員24 h不間斷對患者進(jìn)行護(hù)理，工作繁重，要求護(hù)理人員擁有高水平護(hù)理技術(shù)的同時，管理方法也要科學(xué)化。傳統(tǒng)的三級護(hù)理質(zhì)量控制體系方法無法適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理的需求，因此需要新的質(zhì)量控制體系來提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與效率，為護(hù)理安全保駕護(hù)航[3]。三級護(hù)理質(zhì)量控制前移體系即為新型的質(zhì)量控制體系，屬于前瞻性的護(hù)理管理模式，將傳統(tǒng)的“護(hù)理組長-護(hù)士長-護(hù)理部”三級護(hù)理質(zhì)量控制體系改為由“責(zé)任護(hù)士-護(hù)理組長-護(hù)士長”三級護(hù)理質(zhì)量控制前移體系[4]。目前國內(nèi)醫(yī)院已廣泛應(yīng)用該體系來提高護(hù)理質(zhì)量。我科從2013年6月開始，實施由“責(zé)任護(hù)士-護(hù)理組長-護(hù)士長”三級護(hù)理質(zhì)量控制前移體系，加強對病區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、護(hù)理安全、護(hù)理文書、消毒隔離和急救物品6個職能方面的管理，明顯提升了護(hù)理安全和質(zhì)量?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料我科ICU共設(shè)有床位6張，護(hù)理人員11名，床護(hù)比1∶1.83。其中副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師2名，護(hù)師5名，護(hù)士2名。所有護(hù)士分為2個小組，每個小組均包主管護(hù)師、護(hù)師和護(hù)士，每組分管3張床位。

1.2方法本研究對2013年6月—2014年6月在我科住院的患者實施前移的三級質(zhì)量控制體系，實施1年后與實施前(2012年5月—2013年5月)進(jìn)行效果比較。

1.2.1收集傳統(tǒng)三級質(zhì)量控制體系的護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)查閱病區(qū)2012年5月—2013年5月基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全、病房管理、消毒隔離、護(hù)理文書和急救物品質(zhì)量控制6個方面的護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)這6方面均存在一定程度缺陷，有待進(jìn)一步完善。

1.2.2建立前移的三級質(zhì)量控制體系建立以護(hù)士長為核心的三級護(hù)理質(zhì)量控制前移體系，實行新型三級護(hù)理質(zhì)量控制[5]。一級質(zhì)量控制：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，重點為執(zhí)行各項護(hù)理操作時進(jìn)行自評、自查、自糾，遵循各種操作技術(shù)規(guī)范、護(hù)理核心制度、患者10大安全目標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)囑，全程管好自己分管的床位，全面又有重點地掌握每個患者情況。二級質(zhì)量控制：護(hù)理組長負(fù)責(zé)，質(zhì)量控制重點包括規(guī)范、制度流程,評估并做好質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時糾偏、堵漏，使問題消失在萌芽狀態(tài)，并及時反饋給護(hù)士長，對本組的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面、全程、及時的質(zhì)量控制，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三級質(zhì)量控制：病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任，重點為每日對常規(guī)內(nèi)容及重點內(nèi)容檢查指導(dǎo)，及時糾偏，把控病區(qū)總質(zhì)量; 將非懲罰性不良事件報告制度落實到位；對嚴(yán)重不良事件進(jìn)行根本原因分析，必要時進(jìn)行失效模式效應(yīng)分析；完善護(hù)理流程，降低失誤發(fā)生率[6]。對三級質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問題，在科內(nèi)進(jìn)行討論，分析發(fā)生問題的原因，結(jié)合科室的特點和患者的治療提出改進(jìn)措施，并制定出具體實施細(xì)則；嚴(yán)格按照所制定出的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.3組織科室人員培訓(xùn)由護(hù)理組長對科室全體護(hù)理人員進(jìn)行ICU相關(guān)知識的培訓(xùn)以及基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全、病房管理、消毒隔離、護(hù)理文書和急救物品相關(guān)知識的培訓(xùn)。包括ICU常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，各類導(dǎo)管的操作規(guī)范及維護(hù)，輸入血制品的規(guī)范及注意事項，呼吸機的使用與維護(hù)，患者跌倒與墜床的預(yù)防及應(yīng)急措施，無菌物品的消毒與存放，護(hù)理文件的書寫規(guī)范，急救物品的擺放及搶救車的使用等一系列知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)采用現(xiàn)場模擬，幻燈片或小講座等多種形式進(jìn)行，每周開展1次。在培訓(xùn)后進(jìn)行理論考核與實際操作考核，90分為通過。分?jǐn)?shù)過低者進(jìn)行單獨輔導(dǎo)并參加補考，直到全體護(hù)理人員能夠熟練掌握各項技能。此外，針對護(hù)理不良事件，科室開展了每日一名護(hù)士講一項護(hù)理操作的培訓(xùn)，包括理論基礎(chǔ)與現(xiàn)場模擬操作，其余護(hù)士在聽講之余對所講的遺漏內(nèi)容進(jìn)行補充，最后全體護(hù)理人員復(fù)述以加深記憶[7]。

1.2.4完善科室質(zhì)量控制上報機制責(zé)任護(hù)士在工作中執(zhí)行各項護(hù)理操作時要自查自糾，同時還要將發(fā)現(xiàn)的問題及時反映給護(hù)理組長。護(hù)理組長根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題的具體情況匯報給病區(qū)護(hù)士長。病區(qū)護(hù)士長要同護(hù)理組長一起根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題制定具體的解決方法及改進(jìn)措施。這樣病區(qū)護(hù)士長在ICU的管理中處于主導(dǎo)地位，把控病區(qū)總質(zhì)量關(guān)，將發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)有及潛在的問題及時解決，確保了ICU的護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提升[8]。

1.2.5評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)河北省護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及我院護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)定，從基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全、病房管理、消毒隔離、護(hù)理文書及急救物品質(zhì)量控制6個方面對ICU三級護(hù)理質(zhì)量控制實施前和實施后檢查結(jié)果進(jìn)行評分。護(hù)理不良事件分為下列幾個方面：①給藥相關(guān)事件；②導(dǎo)管相關(guān)事件；③意外傷害事件；④書寫和電腦錄入錯誤；⑤標(biāo)本采集相關(guān)事件；⑥飲食相關(guān)事件；⑦其他相關(guān)事件。ICU護(hù)理相關(guān)知識掌握程度參考我院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作流程內(nèi)容逐項進(jìn)行評價。

2結(jié)果

三級質(zhì)量控制體系前移實施后ICU基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全、病房管理、消毒隔離、護(hù)理文書和急救物品質(zhì)量控制6方面職能評分均較實施前明顯增高(P<0.05)。三級護(hù)理質(zhì)量控制體系前移實施后護(hù)理各類不良事件年發(fā)生均較實施前明顯降低，實施后整體不良事件年發(fā)生由實施前62件減少到28件。護(hù)理質(zhì)量控制體系前移實施后責(zé)任護(hù)士對ICU護(hù)理相關(guān)知識全面掌握率較實施前明顯升高(P<0.05)。見表1～3。

表1　三級護(hù)理質(zhì)量控制體系前移實施前后病區(qū)各項指標(biāo)評分比較　，分)

表2　三級護(hù)理質(zhì)量控制體系前移實施前后

表3　護(hù)理質(zhì)量控制體系前移實施前后責(zé)任護(hù)士

3討論

三級護(hù)理質(zhì)量控制是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制的重中之重，三級質(zhì)量控制的優(yōu)劣直接影響護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全。三級護(hù)理質(zhì)量控制前移，較傳統(tǒng)的質(zhì)量控制體系半徑縮小，大大提高了質(zhì)量控制的效率[9]。倪軍等[10]研究表明，護(hù)理質(zhì)量控制工作的前移，能夠提高責(zé)任護(hù)士及護(hù)理組長的質(zhì)量控制影響，降低護(hù)理不良事件發(fā)生率。譚媛[11]將三級護(hù)理質(zhì)量控制前移體系應(yīng)用于神經(jīng)外科壓瘡的管理中，結(jié)果顯示護(hù)理質(zhì)量控制體系前移后難免壓瘡的申報率由之前的2.68%降至1.26%；壓瘡發(fā)生率由之前的1.6%降至0.6%；護(hù)理人員對壓瘡相關(guān)知識的掌握程度有原來的10.9%提高至78.2%。由此可見，三級護(hù)理質(zhì)量控制體系前移在提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理人員工作積極性方面均有顯著效果。本研究結(jié)果顯示，實施三級護(hù)理質(zhì)量控制體系前移后基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全、病房管理、消毒隔離、護(hù)理文書及急救物品6個方面職能質(zhì)量控制評分都得到了很大的提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理各類不良事件年發(fā)生總數(shù)由實施前之前的62件降低到實施后的28件；護(hù)理人員對ICU專業(yè)知識全面掌握程度由45.45%上升到90.90%。

3.1傳統(tǒng)三級護(hù)理質(zhì)量控制體系存在的問題及缺陷①傳統(tǒng)三級護(hù)理質(zhì)量控制體系中由于責(zé)任護(hù)士并未參與其中，所以往往會認(rèn)為護(hù)理質(zhì)量與己無關(guān)，是護(hù)士長及質(zhì)量控制組長的事。在工作中只是機械地執(zhí)行責(zé)任組長的護(hù)囑，并不會思考護(hù)囑背后的原因、理論依據(jù)以及不同的護(hù)理方法得到的結(jié)果是否不同。對于ICU相關(guān)的護(hù)理知識培訓(xùn)并未認(rèn)真學(xué)習(xí)，反復(fù)琢磨。由于缺乏學(xué)習(xí)的主動性與積極性，在護(hù)理相關(guān)知識的考試中成績并不盡如人意。②責(zé)任護(hù)士在工作中容易忽視潛在的問題。在護(hù)理工作中由于責(zé)任護(hù)士缺乏工作的責(zé)任心，對于可能發(fā)生的潛在問題視而不見，以致各類不良護(hù)理事件時常發(fā)生。③傳統(tǒng)三級護(hù)理質(zhì)量控制體系中護(hù)理部為第三級質(zhì)量控制，在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題方面往往存在滯后性，不能在第一時間發(fā)現(xiàn)存在的問題及隱患，導(dǎo)致問題發(fā)生了很長時間才有解決方案[12]。而且在改進(jìn)措施傳達(dá)到病區(qū)后落實效果欠理想，缺少深入的跟進(jìn)，導(dǎo)致同類錯誤再次發(fā)生。④傳統(tǒng)質(zhì)量控制模式中，各層級的護(hù)理人員銜接性差，在護(hù)理工作中極易出現(xiàn)漏洞；對于不良事件缺乏預(yù)防，難以使護(hù)理質(zhì)量有較大改善；對護(hù)理人員監(jiān)管不到位，使得各項操作未能完全按照規(guī)范進(jìn)行，尤其對于重癥患者，由于護(hù)理人員對患者的護(hù)理評估不準(zhǔn)確，致使臨床治療實施存在偏差，給患者帶來巨大的安全隱患[13]。

3.2三級護(hù)理質(zhì)量控制前移的優(yōu)勢護(hù)理質(zhì)量控制體系前移后各級護(hù)理人員工作的責(zé)任心及主觀能動性普遍提高。①責(zé)任護(hù)士：轉(zhuǎn)變了以往護(hù)理質(zhì)量與己無關(guān)的觀念，提高了對護(hù)理質(zhì)量管理的責(zé)任感和意識，學(xué)會主動地學(xué)習(xí)ICU護(hù)理相關(guān)專業(yè)知識，有針對性地對高風(fēng)險患者進(jìn)行評估，從而有效地預(yù)防了各類護(hù)理不良事件的發(fā)生。對工作中出現(xiàn)的問題及時逐層向上反饋，并能適時提出自己的見解，認(rèn)真做好反饋意見的執(zhí)行。②責(zé)任組長：改變了以往流水式的對日常工作的檢查、監(jiān)督及技術(shù)指導(dǎo)。將自己視為ICU護(hù)理質(zhì)量控制的主要責(zé)任人，變被動工作為主動工作，積極學(xué)習(xí)了解本學(xué)科新進(jìn)展，不斷拓展自己的實踐技能。注意發(fā)現(xiàn)工作中的新問題及潛在問題，對責(zé)任護(hù)士提出的問題及時解決，超出能力范圍內(nèi)的問題及時上報護(hù)士長，并協(xié)助護(hù)士長共同解決，對上級的反饋意見及時下傳并監(jiān)督落實。③護(hù)士長：改變了以往只例行負(fù)責(zé)全科學(xué)習(xí)培訓(xùn)和處理疑難復(fù)雜情況的工作。注重培養(yǎng)自己的創(chuàng)新性。對患者有可能發(fā)生的但還未發(fā)生的情況采取預(yù)防措施，變事后管理為事前預(yù)警。關(guān)注該學(xué)科前沿發(fā)展動態(tài)，進(jìn)行重癥護(hù)理的相關(guān)性研究，促進(jìn)學(xué)術(shù)交流及拓展，帶領(lǐng)全科提升學(xué)術(shù)水平。④上報機制的完善使得問題在發(fā)現(xiàn)后得到及時的處理并提出整改措施，大幅度降低了同類事件的發(fā)生，提高了病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量。

三級護(hù)理質(zhì)量控制體系前移的建立是對護(hù)理質(zhì)量控制體系的進(jìn)一步補充和完善。前移后的質(zhì)量控制將是全體護(hù)理人員共同的責(zé)任，改變了過去只是護(hù)士長負(fù)責(zé)的局面，各級護(hù)理人員都能夠積極參與到護(hù)理質(zhì)量控制管理中，提高了各級護(hù)理人員工作的主觀能動性[14]。尤其對年輕護(hù)理人員，更能激發(fā)其積極主動工作，提高其專業(yè)護(hù)理水平。三級護(hù)理質(zhì)量控制體系前移將護(hù)理質(zhì)量管理模式變被動接受工作為主動查找工作中存在的問題，解決問題時更加貼合臨床實際，在對護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測的同時，更加強化了對于工作中細(xì)節(jié)的質(zhì)量管理，對發(fā)現(xiàn)的問題能及時反饋并及時提出整改意見，從而不斷完善操作規(guī)范及流程。如此往復(fù)良性循環(huán)，不斷提高ICU護(hù)理工作的規(guī)范化水平，降低不良事件發(fā)生率，整體提高了護(hù)理管理工作質(zhì)量。

總之，通過對ICU護(hù)理工作的人人參與、分層管理、實時監(jiān)控、反饋整改和及時落實的良性循環(huán)機制[15]，可有效預(yù)防ICU各類并發(fā)癥的發(fā)生。對已發(fā)生的問題做到及時解決，對未發(fā)生的問題能做到前瞻性干預(yù)，提升了臨床護(hù)士的護(hù)理管理水平，而且有效減輕了護(hù)理人員的工作量，提高了臨床護(hù)理的質(zhì)量和效率[16-17]。

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(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號]R473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)12-1424-04

[作者簡介]田金滿(1970-)，女，河北肅寧人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

[基金項目]河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(20130493)

[收稿日期]2015-05-13；[修回日期]2015-07-25