糖尿病認知功能障礙中醫病因病機分析

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糖尿病認知功能障礙中醫病因病機分析

梁靜濤1, 金碩果1, 吳麗娟2, 楊東東1

(1. 成都中醫藥大學附屬醫院 神經內科, 四川 成都, 610072; 2. 成都中醫藥大學, 四川 成都, 610075)

關鍵詞:糖尿病; 認知功能障礙; 病因病機; 中醫

目前對于糖尿病所致認知功能障礙的中醫病因病機闡述多是通過原有的對“消渴”及“癡呆”病癥相關認識推測得來，且這些病因病機的中醫臨床認識也缺乏共識，如“毒損腦絡”學說[1]、“腎精不足”學說[2]、“淤阻腦絡”學說[3]、“胰(脾)-腦-腎軸”學說[4]等。病因病機的不明確直接影響了該病臨床中醫預防、治療原則的正確選用及該病種的規范化診療。因此，亟須客觀的臨床研究以明確糖尿病所致認知功能障礙的病因病機。中醫對于疾病癥候特點的研究主要依賴于對證候表現的系統歸納，但若單純分析大量糖尿病認知功能障礙患者的癥候表現，可能由于年齡、機體狀態等多種因素干擾，出現許多與該病證無關的癥候癥狀，影響對其病因病機的分析。因此，在證候表現的研究中若需排除此種干擾，則需做對比性的臨床證候研究。本研究借鑒現代統計學中“病例對照研究”[5]的原理，提出了“中醫證候對照研究法”[6]，以此方法來研究“消渴”致“癡呆”疾病發展的病機、產生的新的疾病病理因素、臟腑損傷及證候類型。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2011—2012年的神經內科、內分泌科門診及住院部患者100例，糖尿病所致認知功能障礙及單純糖尿病患者各50例。其中男60例，女40例，年齡55～75歲。糖尿病所致認知功能障礙診斷標準：符合2型糖尿病的診斷標準[7]；符合《精神疾病診斷與統計學手冊》第4版[8]癡呆診斷標準的；年齡在45～75歲之間；CT或MRI符合NINDS-AIREN[9]影像診斷標準中小血管疾病標準。排除標準：有全身性疾病如疼痛、發熱、咳嗽、手術等；合并心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病、精神病患者；CT或MRI符合NINDS-AIREN影像診斷標準中大血管梗死標準；漢密爾頓抑郁量表總分>17；嚴重神經功能缺損不能完成檢查者，如便利手偏癱、視聽障礙；酒精及藥物濫用者。糖尿病認知功能障礙組50例，男28例，女22例，年齡55～75歲，平均(60.5±6.4)歲，受教育年限6～18年，平均(14.5±4.7)歲，FPG平均(6.09±1.43)mmol/L，HbA1c平均(6.26±0.74)%。單純糖尿病組50例，男32例，女18例，年齡58～72歲，平均(62.0±5.6)歲，受教育年限8～18年，平均(13.9±4.5)歲，FPG平均(6.32±1.19) mmol/L，HbA1c平均(6.68±0.45)%。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P<0.05), 具有可比性。

1.2　研究方法

將糖尿病所致認知功能障礙患者設為A(A1～A50)群體50例，將單純糖尿病患者設為B(B1～B50)群體50例。AX與BX在1：1匹配原則下一一對應，形成50組對照，要求每個對照中的A和B的以下影響因子(年齡、性別、教育程度、患病程度)盡可能齊同，且不存在顯著差別。配對后比較AX與BX的臨床中醫證候癥狀，分別找出2名患者相同的中醫證候癥狀以及相異的中醫證候癥狀。對比后完成以下統計: ① 歸納出A群體與B群體中都存在的中醫證候癥狀，其中出現頻率高，達到統計學意義的癥狀特征則可能提示A與B群體共同存在的機體證候; ②再歸納出A群體中出現頻率高、差異有統計學意義，而在B群體中卻出現較少，差異無統計學意義的中醫證候癥狀，則其可能提示A群體相對于B群體的獨有機體證候，反之B群體中也可能出現提示B群體獨有證候特點的中醫證候癥狀。

通過上述對照、統計，分析出“消渴”繼發“癡呆”患者與單純“消渴”患者相比其共有和獨有的證候特點。對于共有證候特點的分析，得到“消渴”致“癡呆”這一新病癥大致的延續原發病證的疾病證候基礎，而對于獨有癥候特點的分析，得到這一新病癥相對原發病證最可能存在的新的病理因素，新的陰陽平衡轉歸，新的臟腑功能損傷，最后推測出由“消渴”致“癡呆”可能的中醫病機。明確的該疾病的癥候基礎、新的病理因素、產生的病因病機，進一步明確臨床預防、治療原則。

1.3　統計學方法

統計資料使用SPSS 17.0統計軟件包，性別、年齡、教育程度、FPG和HbA1c采用χ2檢驗、t檢驗分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1　證候癥狀

單純糖尿病與糖尿病認知功能障礙患者相比，在證候癥狀上，糖尿病組出現較高的證候癥狀主要有：口渴、口干舌燥、易饑多食、腰膝酸軟、頭暈等，舌脈象以舌質紅、舌質瘀暗、少苔、脈細數最為多見；與糖尿病組比較，糖尿病認知功能障礙患者出現較高的證候癥狀有：呆傻、健忘、乏力、氣短懶言、頭暈、腰膝酸軟等，舌脈象則以舌質淡紅、舌質瘀暗、苔厚干、脈沉細最為多見。

2.2　病位(臟腑)

單純糖尿病組證候癥狀分析提示，其癥候主要表現涉及腎、脾、胃、肺等臟腑的證候改變，同時觀察到少數患者存在心、肝、膽臟腑證候改變。糖尿病腦病組癥后癥狀提示其證候表現除了涉及其前者腎、脾、胃、肺、心、肝、膽以外，還提示累及了新的臟腑，出現了明顯的腦相關證候改變，且與單純糖尿病組比較，存在肺的癥候的患者明顯減少，而存在腎、心、肝、膽、脾、胃癥候的患者明顯增加。見表1。

表1　2組病位(臟腑)對比 [n(%)]

2.3　病理因素、病機

單純糖尿病組證候癥狀分析提示，其病理病機主要表現為陰虛、燥熱、淤血。同時，部分病例存在氣虛及氣滯的證候改變。糖尿病認知功能障礙組證候癥狀提示，其病理病機除了存在較多的陰虛、燥熱、淤血、氣滯及氣虛以外，還產生了新的病機變化，出現了較明顯的陽虛癥候變化，多數病例產生了痰濕這一新的病理因素，且與單純糖尿病組比較，陰虛、燥熱癥候表現明顯減少，而淤血、氣虛、氣滯的癥候表現明顯增加。見表2。

表2　2組病位(臟腑)對比[n(%)]

3討論

由糖尿病腦病的中醫病機可以分析出，其并非單一的“癡呆”病證，而是繼發于“消渴”病證而產生的新的復雜病癥。臨床上不管是有因果聯系的繼發病證，還是沒有關聯的并發病證，所造成的機體變化都不能簡單地將2種病證合并、拼加起來進行分析。因為機體很可能產生了新的病理因素，累及了新的臟腑，造成了與原有2種病證不同的臟腑損傷及陰陽平衡轉變。因此，對于繼發病證或者并發病證病因病機的分析當從新產生的病證本身入手，了解該類疾病的癥候特點，再按照中醫的理論思維分析產生這些證候特點的可能機理，總結可能出現的新的病理因素，歸納陰陽平衡新的轉變，分析可能累及的臟腑及造成何種臟腑功能損傷，最終達到了解該類疾病病因病機的目的，以此指導臨床治療。糖尿病腦病當為“消渴”日久繼發“癡呆”病證產生，其證候特征、病因病機、病理因素、臟腑損傷已不同于單純“消渴”及“癡呆”病證，而是在2者基礎上有了新的病機變化．因此，若想單憑“消渴”、“癡呆”等病證的發病機制去推測該病的相關病機是不可取的，必須設計合理的大樣本中醫臨床證候研究來明確和驗證。

上述研究結果可以看出，單純糖尿病的病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，以陰虛為本，燥熱為標，據疾病發展程度不同，兼見淤血、氣滯及氣虛證候，與陰虛、燥熱一樣，淤血較為常見，而氣滯及氣虛則為非普遍見證。其病變臟腑主要在肺、脾胃、腎，尤以腎為關鍵。同時，觀察到部分病例累及心及肝膽。糖尿病認知功能障礙為糖尿病日久發展而來，本研究發現，與糖尿病相比，糖尿病認知功能障礙仍存在后者的相關病機及病理因素：陰虛、燥熱、淤血、氣滯、氣虛，但已出現陰虛、燥熱癥候減少，淤血、氣虛、氣滯證候明顯增加，并且出現了明顯的新的病理因素及病機變化即痰濕及陽虛。其病變的臟腑同樣涉及肺、脾胃、腎、心及肝膽，同樣以腎為關鍵，但累及了新的臟腑腦，且肺胃損傷之象減少，腎、心、肝膽、脾胃損傷愈加明顯。由糖尿病發展至認知功能障礙的病機變化可能為：陰虛、燥熱日久，互為因果，陰津虧損，津傷氣耗則至氣滯、氣虛及血瘀，故糖尿病組可見普遍陰虛、燥熱之象，部分病例病情進展則見氣滯、氣虛、血瘀之象。病情進一步發展，氣滯、氣虛、血瘀之象愈加明顯，氣陰愈耗，終可至陽氣耗傷，脾、腎陽氣耗損，內生痰濕。陽虛之象愈加明顯，則陰虛之象為之掩蓋，故見肺胃陰虛、燥熱證候減少。痰濕、淤血、陰虛之火等諸邪上擾清竅，加之氣、陽虛衰，終至髓海失充，腦失所養，變為癡呆病證。

因此，若采取中醫方法預防糖尿病發展至癡呆病證，當標本兼顧，陰虛為本，燥熱、淤血、氣虛、氣滯為標，應以滋陰潤燥，行氣活血為法進行預防。若改善已患癡呆病證或延緩其繼續發展，則應兼顧氣血陰陽，脾、腎、心、肝之氣、血、陰、陽俱補之，同時祛除痰濕、淤血、氣滯等病理因素，消補并行，才可奏效。目前，已有采取補腎活血之法、健脾益氣之法奏效的臨床及基礎研究[10 ]報道。當然，具體病例則仍當遵從當時機體證候，結合上述病機變化規律，選取適合治則進行治療。

參考文獻

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通信作者:吳麗娟, E-mail: oliveliang@aliyun.com

基金項目:國家中醫藥管理局重點專科建設項目，成都中醫藥大學附屬醫院院基金項目

收稿日期:2015-06-18

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-149-03

DOI:10.7619/jcmp.201524060