血液透析患者的系統(tǒng)性健康指導(dǎo)

趙永福延邊大學(xué)附屬醫(yī)院血液透析室，吉林延吉　133000

血液透析患者的系統(tǒng)性健康指導(dǎo)

趙永福
延邊大學(xué)附屬醫(yī)院血液透析室，吉林延吉133000

[摘要]目的探討系統(tǒng)性健康指導(dǎo)對提高血液透析患者滿意度的效果。方法隨機(jī)選取該院血液透析患者160例，以2014年3—9月的患者為對照組，實(shí)施常規(guī)的健康教育，以2014年10月—2015年3月的患者為觀察組，實(shí)施系統(tǒng)性健康指導(dǎo)，分別測評患者的滿意度。結(jié)果觀察組與對照組患者的滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論系統(tǒng)性健康指導(dǎo)能夠讓血液透析患者獲得更高的滿意度，使患者能夠更好的自我管理能力，保證了健康教育的有效性。

[關(guān)鍵詞]血液透析；系統(tǒng)性；健康指導(dǎo)

接受血液透析治療的絕大部分為終末期腎病(End Stage Renal Disease,ESRD)的患者,這些門診或住院患者，需要每周2～3次離開家或者住院處到專門的血液透析室接受治療，每次治療2～4 h，而且大部分患者需要終生維持透析，所以患者面臨著諸多健康問題。如對透析環(huán)境、設(shè)備和治療方法的陌生、恐懼，對疾病及血液透析治療相關(guān)護(hù)理知識的缺乏和無所適從，對堅(jiān)持長期透析治療失去了信心、對生活充滿了焦慮、抑郁等。亟待血液透析醫(yī)務(wù)工作者對患者耐心、細(xì)致的系統(tǒng)化健康指導(dǎo)，以提高血液透析患者的透析生活適應(yīng)能力和生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　血液透析前中后健康指導(dǎo)

1.1血液透析前指導(dǎo)

向患者及家屬進(jìn)行透析相關(guān)理論指導(dǎo)，說明透析治療的作用、意義及方法，重點(diǎn)介紹透析程序、透析治療的要求、常見并發(fā)癥及長期透析給生活帶來的不便等，使其對所患疾病有足夠的認(rèn)識，對透析治療有充分的心理準(zhǔn)備。

指導(dǎo)患者及家屬做好透析前準(zhǔn)備，如透析前須做一些必要的血液化驗(yàn)檢查，測量體重、生命體征。根據(jù)尿量、體重、血壓及心功能狀況和血液生化指標(biāo)選擇透析頻率。首次透析者，依據(jù)病情建立臨時(shí)或長期血管通路，講解血管通路的建立方法，說明血管通路是透析患者賴以生存的生命線，積極配合透析前各項(xiàng)檢查，維護(hù)好血管通路。在透析前要對瘺側(cè)的皮膚進(jìn)行清潔，并且在透析結(jié)束的24 h內(nèi)，要保持穿刺處皮膚的清潔干燥，防止發(fā)生感染。

1.2血液透析中指導(dǎo)

首次透析向患者說明每次透析時(shí)需取平臥位4 h左右，長期臥床身體肌肉易疲勞，告知護(hù)士會協(xié)助和指導(dǎo)患者翻身，緩解疲勞，有不適應(yīng)時(shí)，及時(shí)報(bào)告。在血液透析過程中，告知一旦血管通路出現(xiàn)扭曲、脫落、受壓、透析器漏血，機(jī)器會報(bào)警，提示醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理。告知患者聽到報(bào)警聲后不要緊張，護(hù)士會及時(shí)調(diào)整透析參數(shù)，保證患者安全。透析治療中還會放一些輕松的背景音樂，緩解病人的緊張情緒。

1.3血液透析后指導(dǎo)

在透析結(jié)束后的15～30 min左右，進(jìn)行減輕壓迫的處理，但是也要防止由于壓迫時(shí)間過久而導(dǎo)致內(nèi)瘺管產(chǎn)生閉塞。具體壓迫時(shí)間因人而異，原則上以止住血后，在最短時(shí)間內(nèi)解除壓迫為目的；如果出血、血腫等異常情況的發(fā)生要進(jìn)行正確的處理，在透析結(jié)束后要密切觀察穿刺部位的情況，若出現(xiàn)出血的情況，要馬上進(jìn)行壓迫處理，在進(jìn)行壓迫時(shí)，要同時(shí)按壓皮膚穿刺點(diǎn)及血管穿刺點(diǎn)兩個(gè)部位。若出現(xiàn)血腫的現(xiàn)象，在發(fā)生的24 h內(nèi)進(jìn)行冷敷，24 h以后如果停止出血，則可以實(shí)施熱敷或者進(jìn)行治療外敷；患者應(yīng)穿著寬松的衣袖，瘺側(cè)肢體禁止進(jìn)行血壓抽血、輸液、戴手表等情況，并且要注意睡眠姿勢，避免產(chǎn)生長時(shí)間的受壓，嚴(yán)禁用造瘺肢體提重物等；患者及家屬應(yīng)當(dāng)學(xué)會自我監(jiān)測內(nèi)瘺通暢的方法，如果發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺疼痛、出血、感染及震顫消失應(yīng)立即到醫(yī)院診治；平時(shí)加強(qiáng)手臂鍛煉，盡快使內(nèi)瘺的靜脈動(dòng)脈化，多做握拳、握球運(yùn)動(dòng)，有助于瘺管盡快擴(kuò)張，冬季可在患者瘺側(cè)的毛衣和棉衣袖下方加拉鎖，便于穿刺時(shí)穿刺及保暖。

2　日常護(hù)理指導(dǎo)

2.1飲食指導(dǎo)

應(yīng)以控制水、鈉鹽、鉀和磷等物質(zhì)的攝入量，要適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白以及水溶性維生素的攝入，保證充足的能量為飲食原則。囑咐勿暴飲暴食，不吃油炸食物。透析間期體重增長不超過5%或每日體重增長不超過1 kg，液體攝入量包括飲水量和固體食物以及藥物等所含的所有水分，告訴患者控制飲水的一些方法和技巧：盡量不食用一些含水量較多的食物，例如稀飯、水果等，嚴(yán)格控制每日的飲水量，傳授給患者一些可以緩解口渴的方法，例如咀嚼或者食用一些比較酸的食物來促使唾液的分泌，例如食用酸梅、含薄荷糖等；禁止使用含鉀量較高的食物，如豆類、蘑菇、榨菜、卷心菜、海菜以及香蕉、橘子等；盡量少食用含有高磷食物如內(nèi)臟類、蛋黃、干豆類、硬核果累、乳乳酪、奶粉、全麥面包、巧克力等；并且要保證患者每日的蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.0～1.2 kg，攝入蛋白質(zhì)的種類也要以富含人體必需氨基酸的動(dòng)物蛋白為主，如雞蛋、瘦肉、魚等；每次血液透析時(shí)水溶性維生素嚴(yán)重丟失，應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充，以B族維生素為主；攝入充足的熱量能夠抑制組織蛋白的分解和流失，從而提高蛋白質(zhì)的利用率。

結(jié)合透析患者的自身特點(diǎn)（例如年齡、病情、透析情況、飲食習(xí)慣等），護(hù)士可根據(jù)飲食原則為他們建立切實(shí)可行的個(gè)人飲食計(jì)劃，從而進(jìn)行有效的飲食控制，并且提高飲食的利用率，讓家屬也參與其中，進(jìn)行有效的督促與實(shí)施。

2.2用藥指導(dǎo)

血液透析患者也要長期服用多種藥物，護(hù)士要仔細(xì)地告知患者及其家屬每一種藥物的作用，注意事項(xiàng)及其不良反應(yīng)，并指導(dǎo)和監(jiān)督患者合理地、科學(xué)地服用藥物。①降壓藥：90%以上的尿毒癥患者都患有一定程度的高血壓癥狀，血壓的控制對于尿毒癥患者心腦血管疾病的治療起到了重要的作用。主要降壓藥有鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素II阻滯劑、β受體阻滯劑等[1]。監(jiān)督患者要按時(shí)按量吃藥，不可以隨意減少藥量或者停止用藥，必須在藥師的指導(dǎo)下根據(jù)患者的病情再做適量的調(diào)整。高血壓是最常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意監(jiān)測血壓變化。②糾正貧血的用藥：促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin, EPO）是一種能夠刺激骨髓造血的高度糖基化蛋白類的激素，它可以結(jié)合骨髓紅細(xì)胞前體細(xì)胞上的特異受體，促進(jìn)其增殖、分化并生長成為為成熟紅細(xì)胞，使得骨髓向循環(huán)血液中的紅細(xì)胞釋放量增加。胎兒的EPO是由腎臟以及肝臟合成的，而成人的EPO主要依賴于腎臟，一般人體中的EPO含量為10～30 mIU/mL，患者如果患有慢性腎衰竭，則EPO的含量水平較低，就會出現(xiàn)貧血的癥狀，因此，EPO的使用可以作為腎臟替代治療的一個(gè)方法。EPO人體靜脈注射的消除半衰期約為3～14 h，皮下注射的消除半衰期約為17 h，延長藥物在體內(nèi)的消除半衰期是提高藥物作用的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所以EPO可以進(jìn)行皮下注射，為了維持療效，病人需每周注射2次或3次[2]。透析患者使用EPO的時(shí)候，也要按時(shí)進(jìn)行血液透析、攝入充足的營養(yǎng)、補(bǔ)充各種維生素的含量，控制并發(fā)癥的發(fā)生，是預(yù)防貧血的有效途徑。鐵是造血所需的必要維生素之一，如果患者檢測顯示其儲存的鐵含量過多，否則血液透析患者都要接受鐵劑補(bǔ)充的治療。例如在餐前1 h時(shí)口服一定的鐵劑包括富馬酸亞鐵、硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵等。禁忌空腹服藥，因?yàn)闀ξ改c產(chǎn)生較明顯的癥狀。靜脈鐵制劑主要包括右旋糖酐鐵、蔗糖鐵和葡萄糖酸鐵。蔗糖鐵和葡萄糖酸鐵第一次應(yīng)用時(shí)無需試驗(yàn)劑量，右旋糖酐鐵對于易過敏的體質(zhì)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，首次注射時(shí)要進(jìn)行試驗(yàn)，并時(shí)刻關(guān)注患者在用藥期間是否有不良反應(yīng)的發(fā)生。葉酸、水溶性維生素等能夠幫助鐵的吸收，可補(bǔ)充造血所需的原料。

飲食限制及營養(yǎng)素在透析中的部分丟失等多種因素造成水溶性維生索的缺乏，影響體內(nèi)物質(zhì)代謝,需要適當(dāng)補(bǔ)充水溶性維生素，但過量攝取水溶性維生素對機(jī)體可能產(chǎn)生毒副作用，對患者進(jìn)行水溶性維生素缺乏狀況的評估，能較好地減少補(bǔ)充水溶性維生素的盲目性和過量引起的不良反應(yīng)，才能更好地改善血液透析患者水溶性維生素缺乏的狀況[3]。①鈣制劑和活性維生素D：鈣制劑根據(jù)不同的服藥方式有不同的作用，在空腹時(shí)，胃內(nèi)的酸度較高，鈣制劑會發(fā)生更加完全、迅速的崩解，促進(jìn)了鈣的吸收和利用。在用餐時(shí)服藥，鈣離子在分解后會與食物中的磷元素相結(jié)合，形成了不易被吸收的固化物質(zhì)，也降低了血磷的含量。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者用藥目的給與正確的用藥指導(dǎo)。腎臟是合成活性維生素D的主要器官，維持性透析患者應(yīng)根據(jù)病情使用活性維生素D。告知患者禁忌飲用含有乙醇或咖啡因的飲料，防止抑制口服鈣劑的吸收,在用藥期間，要定期對于血鈣濃度及血清PTH水平進(jìn)行監(jiān)測。②左卡尼汀(L-carnitine)是一種脂肪酸代謝的輔助藥物，對于機(jī)體能量調(diào)節(jié)有著至關(guān)重要的作用。維持性血液透析患者，由于飲食限制、腎合成功能下降和透析過程丟失左卡尼汀等原因，導(dǎo)致血漿和組織中的左卡尼汀水平較低，進(jìn)而引發(fā)一系列透析相關(guān)疾病，在血液透析過程中，服用一定量的左卡尼汀可以有效地改善患者的營養(yǎng)狀況、促進(jìn)肺的通氣、調(diào)節(jié)血脂異常、改善心功能，聯(lián)合促紅素和鐵劑治療能夠有效地緩解患者的貧血癥狀，改善患者心律失常的狀況及心絞痛等癥狀的發(fā)生，提高透析患者的康復(fù)情況[4]。

2.3疾病觀察指導(dǎo)

護(hù)士應(yīng)將不同并發(fā)癥的發(fā)病原因與發(fā)病表現(xiàn)、治療芳芳以及預(yù)防措施詳盡地告知患者，對患者做好疾病觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心力衰竭、高血鉀、高血壓、酸中毒的早期征象。教會記錄每日血壓、體重、尿量、水腫程度、液體的出入量、透析的次數(shù)，就診時(shí)為醫(yī)生提供參考依據(jù)。血液透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括營養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥、透析相關(guān)性淀粉樣變、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常等[5]，會降低患者的康復(fù)效率以及自理能力，甚至?xí)?dǎo)致患者病情加重或者死亡。適時(shí)地告知患者相關(guān)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，讓患者了解治療的情況和進(jìn)度，并且預(yù)防血液透析更多的并發(fā)癥的發(fā)生，將有利于患者對疾病和規(guī)律透析的管理能力。

2.4特殊指導(dǎo)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者使用最頻繁的血管通路，護(hù)士應(yīng)在施行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)前后教育并指導(dǎo)患者及家屬做好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測和維護(hù)。

2.4.1手術(shù)前指導(dǎo)①做好術(shù)前教育，告知手術(shù)目的與重要性，取得患者配合。②選擇不常用的一側(cè)手臂作內(nèi)瘺，避免該側(cè)血管發(fā)生動(dòng)、靜脈穿刺。③避免手臂皮膚發(fā)生破損，保持皮膚清潔干燥，防止術(shù)后發(fā)生感染。

2.4.2手術(shù)后指導(dǎo)①術(shù)側(cè)手臂應(yīng)當(dāng)適當(dāng)抬高，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。②每天檢查內(nèi)瘺是否通暢。③包扎傷口的敷料不可過緊，衣袖要寬松，避免吻合口及該側(cè)手臂受壓。④避免在內(nèi)瘺一側(cè)的肢體上進(jìn)行輸液、輸血以及測量血壓等。⑤造瘺肢體不能長期處于過冷或過熱環(huán)境。⑥進(jìn)行促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的鍛煉。⑦內(nèi)瘺的成熟一般需要6～8周，等待12周或更多時(shí)間效果更好。在此之前應(yīng)采用臨時(shí)血管通路進(jìn)行過渡。

2.5行為活動(dòng)指導(dǎo)

對于長期進(jìn)行透析的患者來說，一定的運(yùn)動(dòng)鍛煉不僅能夠增強(qiáng)肌力、促進(jìn)心肺功能、增加活動(dòng)耐受力，而且可以提高患者生活質(zhì)量、改善運(yùn)動(dòng)器官的功能，最終達(dá)到康復(fù)的效果。護(hù)士要按照患者的實(shí)際情況，例如患者病情、年齡及患病前的運(yùn)動(dòng)能力等，為患者科學(xué)合理地安排一些循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)。一般血液透析患者適合的運(yùn)動(dòng)主要包括步行、升降運(yùn)動(dòng)、利用運(yùn)動(dòng)器械鍛煉、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、體操等，運(yùn)動(dòng)要量力而為，循序漸進(jìn)，并持之以恒[6]。同時(shí)，時(shí)刻關(guān)注患者運(yùn)動(dòng)過程中的情況，若有出現(xiàn)不適的情況，立即停止，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.6心理指導(dǎo)

由于誘導(dǎo)期患者對血液透析相關(guān)知識缺乏，以及血液透析對機(jī)體內(nèi)環(huán)境如水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及尿毒素的改變，容易出現(xiàn)失衡綜合征、低血壓、惡心、嘔吐等癥狀，并產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理，護(hù)士應(yīng)有計(jì)劃地向患者耐心講解血液透析的基本原理、血液透析治療的過程、設(shè)備的安全性監(jiān)控功能等，必要時(shí)可讓患者到血液透析中心參觀，應(yīng)有專人熱情接待，導(dǎo)診護(hù)士對血液透析中心的環(huán)境設(shè)備情況、透析須知以及主管醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)士長進(jìn)行介紹，可在治療中的與患者交流，減緩患者對于血液透析的陌生感與恐懼心理，適應(yīng)血液透析室環(huán)境，順利進(jìn)入治療。醫(yī)生為患者進(jìn)行透析導(dǎo)管植入時(shí)，護(hù)士應(yīng)向患者簡單講解導(dǎo)管植入的方法和配合要點(diǎn)，協(xié)助患者取好體位，并盡可能陪伴在患者身邊，以緩解患者的緊張、恐懼心理。初期進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的患者由于每次穿刺的疼痛，可能會對透析治療產(chǎn)生恐懼、不配合的心理。護(hù)士應(yīng)盡量減輕穿刺帶來的疼痛，安排穿刺熟練有經(jīng)驗(yàn)的骨干護(hù)士進(jìn)行操作，力求一次穿刺成功。對于維持性血液透析患者，護(hù)士應(yīng)通過及時(shí)的溝通交流，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，如對透析環(huán)境、設(shè)備和治療方法的陌生、恐懼，對疾病及血液透析治療相關(guān)護(hù)理知識的缺乏和無所適從，對堅(jiān)持長期透析治療失去了信心、對生活充滿了焦慮、抑郁等。亟待血液透析醫(yī)務(wù)工作者對患者耐心、細(xì)致的系統(tǒng)化健康指導(dǎo)，以提高血液透析患者的透析生活適應(yīng)能力和生存質(zhì)量。

2.7統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　結(jié)果

系統(tǒng)性健康指導(dǎo)前后患者的滿意度比較，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表l。

表1　系統(tǒng)性健康指導(dǎo)前后患者的滿意度比較

4　討論

血液透析患者的健康指導(dǎo)必須強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性，否則只要有一方面明顯疏忽，指導(dǎo)效果也會受到影響。我們根據(jù)維持性血液透析患者的疾病特點(diǎn)和治療特點(diǎn)，從血液透析的前中后，以及日常飲食、用藥、疾病觀察、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)前后、行為活動(dòng)、心理等多方面的給予了系統(tǒng)性的健康指導(dǎo)，使患者獲得了必要的疾病、治療和護(hù)理相關(guān)知識，樹立了堅(jiān)持規(guī)律透析的決心，能夠管理好與疾病相伴的生活，融洽了護(hù)患關(guān)系，得到了患者的信任和對護(hù)理工作的贊揚(yáng)，提高了患者的生存質(zhì)量。但在健康教育過程中需針對患者的年齡和文化程度等差別，給予個(gè)體化的指導(dǎo)；根據(jù)家庭、社會背景以及醫(yī)療保險(xiǎn)額度等的差別，給予必要的協(xié)助，為患者爭取更高的社會支持度；同時(shí)應(yīng)重視特殊患者透析間期的隨訪，做好居家護(hù)理的監(jiān)督、指導(dǎo)工作，并同時(shí)加強(qiáng)與患者家屬或照顧者的溝通和教育指導(dǎo)工作。

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Systematic Health Guidance of Hemodialysis Patients

ZHAO Yong-fu
Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanji City, Jilin Province, 133000 China

[Abstract]Objective To investigate the effect of systematic health guidance to improve the satisfaction of hemodialysis patients. Methods 160hemodialysis patients fromaⅢ-A hospital in Jilin province were randomly divided into tow groups. The patients from March to September in 2014 were selected as the control group and the patients from Octobor 2014 to April in 2015 were selected as the observation group.The control group used conventional health education and the observation group received systematic health guidance. The degree of nurse service satisfaction of two groups were compared. Results The nurse servicesatisfaction survey of observation group washigher than that of control group, the difference was statisticallysignificant (P<0.01)．Conclusion Systematic health guidance can improve satisfaction and strengthen the ability of hemodialysis patientsself-management,to ensure the effectiveness of health education．

[Key words]Hemodialysis;Systematic;Health guidance

收稿日期：（2015-04-26）

[作者簡介]趙永福(1975.5-），女，朝鮮族，吉林永吉人，碩士研究生，主管護(hù)師，主要從事血液凈化護(hù)理及管理。

[中圖分類號]R473

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5654（2015）06（c）-0158-04