胰島素治療對腦出血后應激性高血糖患者血清神經元特異性烯醇化酶水平的影響

胰島素治療對腦出血后應激性高血糖患者血清神經元特異性烯醇化酶水平的影響

王鵬

(山東省德州市人民醫院, 山東 德州, 253014)

關鍵詞:腦出血; 應激性高血糖; 胰島素; 神經元特異性烯醇化酶

腦出血起病急，病死率及致殘率高，部分患者繼發應激性高血糖，影響預后。血糖超過7.8 mmol/L時，腦部血糖會明顯升高，因此臨床將血糖>7.8 mmol/L作為預測腦出血患者的不良轉歸的重要指標之一[1]。大量研究[2]證實，早期應用胰島素治療，將血糖維持在4～6 mmol/L可有效改善腦出血后高血糖患者腦血流動力學。神經元特異性烯醇化酶(NSE)是檢測腦損傷的客觀指標[3]。本文重點分析胰島素治療對腦出血后應激性高血糖患者血清NSE水平的影響。

1資料與方法

選取2012年5月—2014年12月在本院治療的78例腦出血伴血糖增高患者。采用數字表法隨機分為觀察組和對照組，各39例。觀察組中男23例，女16 例；年齡46～73歲，平均(53.12±6.27)歲；空腹血糖(8.35±1.39) mmol/L; NSE濃度(29.22±2.28)。對照組中男24例，女15例；年齡45～75歲，平均(53.38±6.36)歲；空腹血糖(8.48±1.41) mmol/L; NSE濃度(30.08±2.798)。2組患者性別、年齡、空腹血糖、NSE濃度等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準: ① 符合《中國腦血管病防治指南》(2005 年)的急性高血壓腦出血診斷標準，經頭顱CT掃描予以證實; ② 發病至就診時間<12 h; ③ 既往無糖尿病史; ④ 基底節區出血，血腫量15～30 mL, 中線移位<5 mm; ⑤ 入院后空腹血糖7.8～11.1 mmol/L, HbAlc<6.8%; ⑥ 報請醫院倫理委員會批準，告知患者研究事項，且所有患者均簽署知情同意書。排除標準: ① 腦外傷、顱內動脈瘤引起的繼發性腦出血; ② 多灶性腦出血; ③ 腦室鑄型、血腫破入腦室者; ④ 凝血功能障礙及嚴重心肺肝腎功能不全者; ⑤ 出血量超過30 mL、需要手術治療者; ⑥ 治療期間血糖>11.1 mmol/L者。

入院后立即采取腦出血常規治療：吸氧、使用心電監護儀持續監測生命體征，遵醫囑給予鎮靜、降壓、利尿、脫水、補充電解質、保護胃黏膜、營養神經及預防感染治療。觀察組在常規治療的基礎上應用小劑量胰島素治療：取諾和靈R 0.1 U/(kg·h), 用0.9%氯化鈉稀釋至100 mL，使用微量靜脈注射泵持續泵入，同時補充葡萄糖200 g/d, 將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L。胰島素每1 h的最大量不得超過10 U，監測血糖1次/2 h, 如血糖<4.4 mmol/L則停用胰島素[4]。

監測指標: 血糖水平：比較2組治療前后不同時段血糖水平變化情況。血清NSE: 采用雙抗體夾心酶聯免疫分析法(ELISA)測定NSE，分別于入院時，治療第3、7、14、28 天抽取空腹靜脈血3 mL，置入裝有枸櫞酸鹽抗凝劑的試管中, 1 h內高速離心取血清置于-40 ℃冰箱保存待測。血清NSE正常參考值：10.67±2.15[5]。血腫體積：分別與入院時，治療第3、14、28 d行頭顱CT掃描檢查，按多田法計算血腫體積。神經功能缺損評分：依照全國第4屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中神經功能缺損評定標準，分別于入院當天，治療第3、14、28天進行神經功能缺損評分。

2結果

入院時，2組患者血糖水平比較，差異無統計學意義(P>0.05); 治療2 h，1、3、7 d后,2組血糖水平均明顯降低，觀察組患者血糖水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

治療前，治療3 d內, 2組患者血清NSE濃度比較，差異無統計學意義(P>0.05); 治療7 d時，觀察組明顯低于入院時；治療14 d時，對照組明顯低于入院時；治療7、14、28 d時，觀察組血清NSE明顯低于組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表1　2組治療前后空腹血糖變化比較　 mmol/L

與對照組比較，*P<0.05。

表2　2組治療前后血清NSE濃度變化比較　μg/L

與對照組比較，*P<0.05。

入院前，治療3 d 后，2組血腫體積和神經功能缺損評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療14、28 d后，2組血腫體積明顯減少，神經功能缺損評分明顯降低，觀察組血腫體積，神經功能缺損評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　2組治療前后血腫體積及神經功能缺損評分比較

與同組治療前比較, *P<0.05; 與對照組治療后比較, #P<0.05。

3討論

高血壓腦出血后患者體內血糖調節激素出現異常，器官組織對胰島素敏感性下降，葡萄糖的利用減少，使血糖增高。高血糖可收縮血管，增加外周循環阻力，使血壓進一步升高。高血糖增加了血黏度，減慢血流速度，加重了腦微循環的障礙。腦出血加劇內皮細胞水腫及功能障礙，損害膠質細胞，破壞血腦屏障，繼而造成腦細胞及腦組織功能損傷[6]。因此，急性腦出血應激性高血糖會加重致殘程度，增加患者病死率。

NSE 主要存在于腦內神經元及膠質細胞中，正常情況下腦內的NSE濃度約是血清濃度的30倍[7]。當腦組織損傷、缺血、壞死后，神經元細胞中NSE大量釋放入血，使血清NSE 水平急劇升高。故NSE 水平可以用來判斷腦損害及其嚴重程度。Siman等[8]發現部分腦損傷患者早期CT檢查未發現損傷，但血清NSE水平較高，復查MRI顯示腦部遲發病理改變，且腦損傷后的神經功能障礙更明顯，表明NSE水平的升高能提示腦損傷后病情的嚴重程度，對預測遲發性病理改變及神經功能障礙有較大的價值。

胰島素是臨床廣泛應用的治療糖尿病藥物，降糖療效確切。腦出血周圍區的氧化代謝減少，氧利用率降低[9]。胰島素治療后可以增加腦出血周圍區的血流量，改善缺血及水腫區局部代謝，減少神經細胞凋亡；胰島素還可抑制神經膠質細胞對GABA 的吸收，降低神經細胞興奮性，保護神經元[10]。本研究中，觀察組治療7、14、28 d后血清NSE 濃度顯著下降，且明顯低于對照組。國內外學者也有類似的文獻報道[11-12], 提示胰島素能有效降低腦出血后應激性高血糖患者血清NSE 濃度，繼而減小神經元損傷。

胰島素能增加腦出血周圍缺血腦組織血流量，改善局部微循環，有利于血腫的吸收，縮小血腫體積。胰島素還能增強腦源性神經生長因子(IGF)作用，下調JN K1/2、Caspase-3表達，增加Bcl-2 表達，在抑制神經細胞凋亡的同時，有效保護腦神經功能。胰島素直接結合IGF-1 受體，促其進行有絲分裂作用；還可促進氨基酸進入細胞合成蛋白，促進神經元再生。本研究中，治療14、28 d后，觀察組血腫體積、神經功能缺損評分均明顯低于對照組，提示胰島素治療能促進腦出血后應激性高血糖患者血腫吸收，有效改善神經功能缺損。

參考文獻

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收稿日期:2015-01-16

中圖分類號:R 722.15

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-169-03

DOI:10.7619/jcmp.201515057