剖宮產同時子宮肌瘤剔除術48例臨床分析

李紅霞,謝　蕓

(北京市西城區展覽路醫院婦產科,北京 100044)

剖宮產同時子宮肌瘤剔除術48例臨床分析

李紅霞※,謝蕓

(北京市西城區展覽路醫院婦產科,北京 100044)

摘要：目的探討剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的必要性和可行性。方法選取2010年11月至2013年1月北京市西城區展覽路醫院行剖宮產同時子宮肌瘤剔除術(聯合手術組)48例及單純剖宮產的患者(單純剖宮產組)48例。比較兩組間手術時間、術中出血量、術后24 h陰道出血量、住院時間及產后42 d子宮復舊情況。結果聯合手術組的手術時間顯著高于單純剖宮產組[(58.3±8.8) min 比(30.2±4.2) min，P<0.01]；兩組術中、術后出血量，住院時間和子宮復舊患者比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論剖宮產同時剔除子宮肌瘤雖然延長了手術時間，但減少了患者再次手術的痛苦，也減少了產后出血量，手術是必要和可行的。

關鍵詞：妊娠合并子宮肌瘤；剖宮產；子宮肌瘤剔除

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，30歲以上婦女約20%有子宮肌瘤，肌瘤合并妊娠占子宮肌瘤患者的0.5%~1.0%，占妊娠的0.3%~0.5%，肌瘤小又無癥狀者常被忽略，實際發病率高于文獻報道[1]。由于妊娠后體內激素變化，可以刺激子宮肌瘤，使其在孕期體積逐漸增大，肌瘤變性[2]，導致胎兒娩出后因胎盤粘連、附著面大或排出困難及子宮收縮不良導致產后出血，所以，剖宮產手術是否同時行子宮肌瘤剔除術，一直存在很大爭議。本研究對剖宮產手術同時行子宮肌瘤剔除的病例與單純剖宮產手術就手術時間、術中術后出血量及術后恢復情況進行了對照研究，旨在探討剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術后的安全性及有效性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年11月至2013年1月在北京市西城區展覽路醫院分娩，妊娠合并子宮肌瘤的健康足月孕婦，剖宮產手術同時行子宮肌瘤剔除術患者48例(聯合手術組)，年齡26~41歲，平均(32.6±3.2)歲，孕周37~41 周，平均(39.0±1.8)周；同期健康足月孕婦單純剖宮產48例作為單純剖宮產組，年齡25~40歲，平均(31.8±2.8)歲，孕周37~41周，平均(39.0±1.9)周。兩組患者年齡、孕周等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。聯合手術組孕婦術前B超提示妊娠合并子宮肌瘤43例，術中發現5例；直徑3~12 cm；多發肌瘤30例，單發18例；漿膜下30例，肌壁間16例，黏膜下2例。

1.2方法兩組均采用常規連續硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產術，胎兒娩出后即刻宮壁注射催產素(上海禾豐制藥有限公司生產，批號:09140408，規格1 mL∶10 U)10 U，胎盤娩出后縫合子宮切口，檢查附件，單純剖宮產組常規關腹結束手術；聯合手術組給予子宮肌瘤基底部注射催產素10 U，梭形切開子宮壁至子宮肌瘤包膜組織，鈍性分離子宮肌瘤包膜組織，至基底部分如有活動性出血，可予止血鉗鉗夾切斷，然后完整剝離出子宮肌瘤，先縫扎鉗夾部分止血，再縫合子宮壁，封閉瘤腔；漿膜下、黏膜下肌瘤可予蒂部直接鉗夾切除，八字縫扎蒂部止血。術中注意分清肌瘤與宮壁的界限，將肌瘤從包膜內完整剝離，不損傷肌層組織，對包膜血管給予結扎，瘤腔較大必要時可以應用卡前列素氨丁三醇(商品名:欣母沛，Pharmacia &Upjohn Company生產，批號:H35458，規格1 mL∶250 μg) 250 μg子宮壁注射。術日、術后第1、2日催產素20 U靜脈滴注維持6~8 h，子宮肌瘤較小者可以術日應用1 d即可；兩組均常規靜脈滴注抗炎治療3 d，頭孢呋辛納2 g，每日2次，奧硝唑0.5 g，每日1次。

1.3觀察指標從切開皮膚開始至縫合皮膚結束計算手術時間和術中出血量；術后24 h陰道出血量；住院時間；產后42 d 復查子宮復舊及惡露情況，復查時仍有血性惡露，惡露混濁或有臭味，亦可有陰道出血，而婦科檢查發現子宮大而軟，可有輕度壓痛，診斷為子宮復舊不全。

2結果

2.1兩組手術時間、術中出血量比較聯合手術組的手術時間高于單純剖宮產組，差異有統計學意義(P<0.01)，兩組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組妊娠合并子宮肌瘤產婦手術時間、

2.2兩組手術后24 h陰道出血量、住院時間比較兩組手術后24 h陰道出血量、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2兩組妊娠合并子宮肌瘤產婦術后24 h陰道出血量、

住院時間比較

組別例數術后24h陰道出血量(mL)住院時間(d)聯合手術組 48191±255.3±0.6單純剖宮產組48183±185.3±0.6t1.7020.069P0.0920.945

2.3兩組產后42 d子宮復舊情況比較聯合手術組45例(93.8%)子宮復舊，單純剖宮產組46例(95.8%)子宮復舊，兩組產后42 d子宮復舊情況比較差異無統計學意義(χ2=0.211,P>0.05)

3討論

3.1子宮肌瘤對妊娠的影響目前由于圍產醫學及超聲的快速發展，妊娠合并子宮肌瘤的發病率及診斷率均有上升趨勢，在臨床上有些肌瘤不會發生病變，無明顯癥狀，但是大多會在剖宮產過程中發現肌瘤，本研究患者的產前診斷率達到89.6%(43/48)。子宮肌瘤是一種卵巢激素依賴性腫瘤，其在女性中的發生率為25%，是女性生殖系統最常見的良性腫瘤[3]，在妊娠期由于孕婦體內的雌激素、孕激素水平增高，使肌瘤迅速增長，圍生期的并發癥發生率為10%~40%[4]。隨著近年來晚婚晚育、優生優育等婚育觀念的變化，高齡孕婦逐年上升，妊娠合并子宮肌瘤已經成為影響妊娠結局的重要因素之一[5]。而子宮肌瘤對妊娠的影響與子宮肌瘤的類型、部位及大小有關，生長位置較低或肌瘤較大者可導致產道梗阻，妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時胎位異常、胎盤位置前置或低置等，胎兒娩出后而易因胎盤粘連、胎盤附著面大、胎盤排出困難及子宮收縮不良導致胎盤滯留、產后出血以及產后感染等現象[6]。

3.2妊娠合并子宮肌瘤的處理是否能在剖宮產手術中同時剔除子宮肌瘤，需要根據子宮肌瘤大小、部位和患者一般情況綜合考慮。研究表明，在進行剖宮產手術同時行子宮肌瘤剔除預后良好[7]。如果剖宮產手術時不剔除子宮肌瘤，肌瘤不僅會影響子宮復舊、惡露時間延長及增加產褥感染，而且二次手術剔除子宮肌瘤給患者帶來身體上的二次手術痛苦及增加了經濟負擔[8]。而反對在剖宮產手術同時行子宮肌瘤剔除者認為，妊娠期子宮肌璧的血流很豐富，剖宮產手術同時行剔除肌瘤會引起手術中出血增多，增加手術難度，還可因產后子宮收縮不良導致出血或者感染[9]；產后子宮收縮，肌瘤縮小，也可能不需要手術治療；娩出胎兒后，子宮收縮縮小變形，肌瘤位置、深淺改變，肌瘤核界不清，手術的難度增加[10]。如果妊娠合并心臟病、胎盤早剝、子癇、前置胎盤、彌散性血管內凝血以及剖宮產手術中大出血等情況，剖宮產手術同時不宜行子宮肌瘤剔除術[11]。

3.3剖宮產手術同時行子宮肌瘤剔除術是可行的本研究結果表明，剖宮產手術同時行子宮肌瘤剔除術與單純剖宮產手術時間差異有統計學意義外，術中、術后出血量、住院時間和子宮復舊情況相比較差異無統計學意義。而生育期婦女子宮肌瘤不可能消失，所以子宮肌瘤無論類型、大小，均可選擇剖宮產手術同時行子宮肌瘤剔除，這樣不僅有利于減少產后出血、促進產后子宮的復舊，進而降低產褥期感染的發生率，還可以減少因子宮肌瘤存在及增大而再次手術。但是，醫師在手術前、手術中要根據患者自身的實際情況及子宮肌瘤的具體情況決定是否進行剔除子宮肌瘤，要慎重選擇患者，手術醫師同時也應有豐富的臨床經驗及手術技巧，術中、術后做好各種預防措施，根據臨床經驗、手術能力、搶救條件而定。由于子宮對縮宮素的敏感，實際手術中出血量無明顯增多，只要熟練掌握手術技巧，不僅不會增加手術的難度，而且術后恢復良好，所以剖宮產手術同時行子宮肌瘤剔除術是有必要的和安全可行的。

參考文獻

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013:310-313.

[2]Mu YL,Wang S,Hao J,etal.Successful pregnancies with uterine leiommyomas and myomectomy at the time of caesarean section[J].Postgrad Med J,2011,87(1031):601-604.

[3]Landon MB,Lynch CD.Optimal timing and mode of delivery after cesarean with previous classical incision or myomectomy:a review of the data[J].Semin Perinatol,2011,35(5):257-261.

[4]劉惠.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術80例[J].中國實用醫刊，2010，37(18)：82-83.

[5]洪梅紅.子宮肌瘤對圍生期的影響及剖宮產術中子宮肌瘤的處理[J].中國醫藥指南，2011，9(35)：255-256.

[6]王福君，樊婷婷.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術111例臨床分析[J].首都醫藥，2010，7(25)：38-39.

[7]楊紅月，穆希明.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術(附106例臨床分析)[J].中國現代手術學雜志，2010，14(2)：114-117.

[8]張立英，尚廷慧.剖宮產同時子宮肌瘤剔除術130例臨床分析[J].當代醫學，2012，18(1)：76-77.

[9]朱潔云.妊娠合并子宮肌瘤剖宮產術時處理的臨床探討[J].國際醫藥衛生導報，2010，16(16)：5-6.

[10]姜海燕，葉麗華，杜亞麗.經陰道宮肌瘤剔除術20例臨床分析[J].泰州職業技術學院學報，2009，9(1)：5-6.

[11]高艷宇.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術338例臨床分析[J].醫學信息，2010，23(4)：13.

Clinical Analysis of 48 Cases of Hysteromyoma Ectomy Conducted during Cesarean Section

LIHong-xia,XIEYun.

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,ZhanlanluHospitalofXichengDistrict,Beijing100044,China)

Abstract:ObjectivesTo study the necessity and feasibility of applying hysteromyoma ectomy during cesarean section.MethodsFrom Nov.2010 to Jan.2013,48 patients underwent cesarean section and myomectomy(combined operation group) and 48 patients underwent simple cesarean section(simple cesarean section group) in Zhanlanlu Hospital of Xicheng District were selected as research objects.The operation time,intraoperative bleeding volume,vaginal bleeding volume within 24 h after operation,average duration of hospital stay and condition of uterine involution 42 d after delivery were compared between the two groups.ResultsThe operation time of the combined operation group was significantly higher than that of the simple cesarean section group[(58.3±8.8) min vs (30.2±4.2) min,P<0.01];there were no statistically significant differences of the intraoperative bleeding volume,vaginal bleeding volume within 24 h after operation,average duration of hospital stay and condition of uterine involution 42 d after delivery between the two groups(P>0.05).ConclusionDespite the prolonged operation time,hysteromyoma ectomy during cesarean section can reduce the amount of postpartum hemorrhage and make less impairment to the pregnant patients, it′s necessary and feasible to perform hysteromyoma ectomy during sesarean section.

Key words:Pregancy associated with hysteromyoma; Cesarean section; Hysteromyoma ectomy

收稿日期：2014-05-26修回日期：2014-09-29編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.065

中圖分類號：R719

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1895-03