以問題為基礎的循證醫學方法研究與實踐

閆宇翔等

[摘要] 為了探索與循證醫學理念相符合的教學模式，促進學生自主學習和臨床實踐能力，本研究在解析循證醫學核心教學內容、明確教學目標的基礎上構建了以問題為基礎的教學方法，根據《循證醫學》國家規劃教材基本內容劃分教學模塊及其知識結構，構建相應的臨床問題，按照循證醫學實踐的各個環節，有目的、有計劃地進行系統學習。并采取課堂小組討論考核、系統評價計劃書撰寫情況考核和基本知識點考核相結合的方式進行課程考核，取得了良好的教學效果。

[關鍵詞] 循證醫學；以問題為基礎；教學方法

[中圖分類號] G64 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（b）-0117-04

[Abstract] To investigate an appropriate teaching method according with idea of evidence based medicine （EBM）， teaching objective and contents of EBM has been analyzed. Problem based autonomous learning pattern is constructed. According to the teaching modules and basic knowledge structure of Evidence Based Medicine， teachers has designed appropriate clinical problems. Systematic study has been carried out according to various aspects of the practice of evidence-based medicine. Curriculum assessment including group discussion， systematic review protocol writing and basic knowledge test are used. It has been proved that the ability of students in independent studying and clinical practice has been improved.

[Key words] Evidence based medicine； Problem based learning； Teaching method

循證醫學（evidence based medicine，EBM）是20世紀90年代發展起來的臨床醫學規范化模式，其核心是所有臨床診斷和治療決策必須建立在最佳臨床研究證據的基礎之上，它以解決臨床問題為目的，提出一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有的最好證據，評價和綜合分析所得證據并將研究結果應用于指導疾病的診斷、治療以及預后的理論與方法[1-3]。作為臨床醫學的新模式，循證醫學將臨床醫療與臨床科研有機地結合起來，國內已有多所醫科大學將循證醫學引入于臨床七年制本科生的課程學習中。首都醫科大學也于2009年把循證醫學引入七年制學生的課程體系中，由于沒有相應的教學經驗和現成的教學模式，教學過程還與其他基礎理論課程相似。這種模式培養的七年制臨床醫學生雖然能掌握基本理論與方法，但針對具體問題進行自我學習的能力以及創新思維明顯不足，難以滿足七年制面向臨床的醫學高層次人才培養目標。循證醫學以問題為先導，循證、評價、決策的思維方式與近年推崇的以問題為基礎（problem-based learning，PBL）[4-5]，啟發式理論教學，創新設計型實驗教學等現代醫學教育思想相吻合。為了探索與循證醫學理念相符合的教學模式，促進學生自主學習和臨床實踐能力，本研究將在解析循證醫學核心教學內容，明確教學目標的基礎上構建PBL的自主學習模式。

1 解析循證醫學核心教學內容，明確教學目標

作為一個臨床實踐過程，循證醫學包括5個具體步驟[6-8]：根據臨床實踐中遇到的問題，將其按PICO的原則構建為結構化的具體問題；根據所構建的問題系統全面地檢索相關臨床研究文獻，以尋找來源于科學研究的外部證據；對科研證據的真實性、有效性和適用性進行嚴格評價；將所獲得的科研證據與臨床專業知識、經驗以及患者的期望相結合，即將科研證據轉化為臨床證據，繼而根據臨床證據做出符合患者需求的臨床決策，并通過療效評價、自身臨床能力與水平評估等方式監測臨床證據的實施效果。因而，循證醫學的教學目標應該包括以下四種技能：即提出需要解決的臨床問題、尋找科研證據來解決問題、進行證據評價的必要技能、把臨床證據有針對性地應用到患者身上。在學習結束后，學生能分析一個臨床情境，上網查找與解決特定臨床問題最相關的證據；討論臨床證據的優勢與不足，并能科學地評價研究結果的有效性和適用性。通過循證醫學教學，幫助學生學會主動學習，樹立終生學習的觀念，培養批判性思維能力。

2 構建PBL的教學方法

2.1 教學方案設計

根據《循證醫學》國家規劃教材基本內容劃分教學模塊及其知識結構，構建相應的臨床問題，按照循證醫學實踐的各個環節，有目的、有計劃地進行系統學習。具體分以下幾個步驟完成：①教師根據大綱要求選取相應臨床案例，案例以臨床常見病、多發病以及當前研究熱點問題為主，使學生易于理解和激發學習興趣。②在每個模塊學習開始給出相應的知識要點，如真實性、重要性和適用性的評價原則。③學生在教師的指導下構建相應的臨床問題，在分析臨床病例的病史、體征以及各種檢查結果的基礎上，提出有關疾病診斷、治療、預后、病因、預防等方面需要解決的問題。④學生按照解決問題的需要，利用教師推薦的臨床證據相關網站和首都醫科大學圖書館資料收集相關證據。⑤根據臨床流行病學與循證醫學評價文獻的原則，以小組為單位評價文獻信息的真實性和臨床價值，根據相應結論提出解決臨床問題的方案。⑥指導教師進行總結與點評。點評中注意引導學生對臨床證據的真實性進行分析評價，評價內容包括資料的設計方案、研究對象的選擇、觀察指標、統計資料的收集、整理與分析步驟等是否合理。然后對臨床研究證據的臨床意義展開討論，教師根據學生資料準備情況以及對問題探討的深度和廣度，進行引導、評價和概括總結，最后作出臨床決策。

2.2 小組討論

循證醫學是一門實踐性很強的課程，臨床證據的檢索、質量評價與系統評價的制作等主要教學內容的學習將采用小組討論的方法讓學生參與到循證實踐中。將學生組成4～6人小組，根據確定的臨床問題，按照循證醫學實踐的步驟制訂學習計劃，分工協作，多途徑收集相關文獻，通過文獻閱讀、小組討論后形成自己的觀點，并制成PPT為集中討論做準備，同時記錄整個學習過程。授課當日教師給出相應的知識點后，學生以問題為中心進行集中討論，每組選1名學生代表小組發言，持不同意見者可以進行補充。教師起啟發和引導作用，控制討論的時間及范圍。學生發言結束后教師對存在爭議的問題以及教學重點、難點進行講解分析，解答構建的臨床問題，歸納總結本次課堂教學主要內容，并根據學生是每次的表現情況給出分數。教師點評中注意引導學生對臨床證據的真實性進行分析評價，評價內容包括資料的設計方案、研究對象的選擇、觀察指標、統計資料的收集、整理與分析步驟等是否合理。然后對臨床研究證據的臨床意義、事件的發生率、相對危險度、預防1例不良事件的發生需治療的總例數等指標作出分析，最后提出臨床治療方案。

2.3 編制循證醫學證據評價案例庫

為了避免案例重復并開闊師生的眼界，由授課教師共同收集、精心設計、整理編寫循證醫學證據評價案例庫，參考國內外期刊的臨床論文，如Pubmed、Ovid、Cochrane圖書館（Cochrane Library，CL）、臨床證據（Clinical Evidence，CE）、美國醫師學會雜志（ACP Journal）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、INCLEN資源和培訓中心的包括防治性、診斷性、預后和病因（不良反應）4個方面各3～5個臨床研究，按研究證據的真實性、重要性和適用性3個方面給出評價要點，并在后續的教學過程中逐漸更新。通過案例教學讓學生在獨立思考中加強循證醫學實踐的能力，逐步樹立循證理念。

3 課程考核方案

采取課堂小組討論考核、系統評價計劃書撰寫情況考核和基本知識點考核相結合的方式進行課程考核，在第一次課緒論內容結束后，向學生介紹本門課程考核方式和評分標準（表1），以調動學生學習的主動性和積極性，并促進其在今后的學習過程中積極準備相關學習材料。具體內容包括：

3.1課堂小組討論考核

教師根據學生課前資料準備情況、是否積極發言，每次發言情況給出分數，按防治性研究證據的評價、診斷性研究證據的評價、預后研究證據的評價和病因（不良反應）研究證據的評價四部分，每部分10分，共40分。

3.2 系統評價計劃書撰寫情況考核

系統評價是在前面研究工作即證據查找與證據評價的基礎上，將資料進行整合，從而獲得比較客觀的結論，用于指導循證醫學實踐和臨床科研工作，是循證醫學教學的重要內容，因而將撰寫系統評價計劃書納入課程考核內容將同時考核前面內容的掌握程度[9-11]。由教師給出幾個獨立的臨床問題，如“阿倫磷酸鈉能否降低骨質疏松患者的骨折發生風險、靶向藥物吉非替尼治療能否提高晚期非小細胞肺癌患者的生存率、長期服用鈣通道阻滯劑是否會導致膀胱癌”等。每2個同學組成一個研究小組，隨機抽取一個問題，通過學習協作，撰寫相關系統評價計劃書，總分為30分，教師根據制作系統評價的幾個關鍵環節：①研究的背景資料，即根據臨床醫療實踐或通過文獻閱讀提出需要解決的臨床問題，并闡明其臨床意義。②檢索文獻的策略及方法（包括確定檢索的數據庫、檢索詞、檢索年份等）。③選擇合格文獻的標準（包括確定研究對象、干預措施、主要研究結果、設計方案等）。④評價文獻質量的方法（包括真實性、重要性以及適用性三個方面）。⑤搜集與分析數據的方法（包括一般資料、質量資料、基線資料、干預措施資料、結局資料等），給出相應的評分標準，根據學生完成的質量評分。

3.3 基本知識點的考核

在課程學習的最后一個學時，采用閉卷考試的方式對教學內容中的基本概念、基本知識點，如臨床證據的分級標準、診斷性試驗評價的指標、病因推斷的標準等內容進行考核，占30分，以達到復習、鞏固的目的。

4 教學方法的效果評價

筆者對首都醫科大學2010級七年制臨床醫學專業四個班的143名學生實施了18學時的《循證醫學》教學，課程考核結束后，通過問卷調查了解學生對該課程教學模式和考核模式的滿意度（表2），各考核組成部分的接受程度以及學生對相關知識的掌握程度和分析解決實際問題的能力，其中96.5%（138/143）的學生認為PBL的自主學習模式適合《循證醫學》的教學過程，92.30%（132/143）的學生對該教學過程的設計感到滿意和比較滿意；95.80%（137/143）的學生認為老師選擇的臨床案例好和比較好，可以激發學習興趣；88.81%（127/143）的學生認為通過本課程的學習具有了查找和利用臨床證據的意識；90.91%（130/143）的學生認為在臨床實習過程中應該閱讀相關文獻；有85.31%（122/143）的學生認為拓寬了獲取臨床知識的渠道；81.82%（117/143）的學生認為通過本課程的學習提高了自己獨立思考的能力；86.01%（123/143）的學生認為可以增進同學間學習上的交流和協作；89.51%（128/143）的學生認為該課程的考核方式合理和比較合理。從學生完成的作業和試卷分析可以看出學生已經掌握了構建臨床問題、查找相關證據，評價證據和系統評價制作的基本步驟，達到了教學大綱的要求。

5 討論

循證醫學是現代臨床醫療診治決策的科學方法學，已受到醫學界密切關注與重視，在醫學教育體系中引入循證醫學已成為必然趨勢[12-13]。首都醫科大學于2009年把循證醫學引入七年制臨床專業學生的課程體系中。教學方法采用傳統的課堂講授為主，雖然在授課內容中有一些案例，但由于上課方式與時間的限制，對于教師提出的問題，學生應答率較低，師生互動較差，而考卷多以記憶性內容為主，考點以基本概念，基本理論框架為主，學生在課程考核后很難留下深刻印象，不利于培養學生獨立解決問題的能力和將循證醫學應用于臨床實踐。循證醫學本身就是一個醫學實踐過程，而實施循證醫學課程教學，目的是要培養學生的循證醫學意識、循證醫學思維、針對臨床問題運用循證醫學原理與方法查找證據以及應用證據的能力[14-15]，因而教師應從啟迪學生的循證醫學思維入手開展課程教學，不僅要將知識和經驗傳授給學生，更重要的是應將嚴謹的提出問題和解決問題的能力教給學生，并通過對臨床證據的真實性、有效性的科學評價，培養學生嚴謹的科學作風、實踐能力與創新精神[16]。目前，循證醫學課程主要是短期培訓課程，課時為18學時，因而探索如何在較短的時間內提高學生技能的有效教學方法是開設這門課程的一項重要目的與任務。

基于以上理念并結合主要教學內容，筆者構建了PBL的自主學習模式，PBL就是將要教授的內容，按照邏輯思維的形式歸納成問題方式予以展現，圍繞問題的產生原因、問題的發展變化情況以及解決問題的途徑與方式進行講解，教師在教學中追求的不是按部就班地講授，而是將重點放在指導學生如何分析問題解決問題，教授解決問題的思路、原則方以及判斷評價方法[17-19]。這樣的教學方式，一開始就將問題展現在學生面前，能夠調動其注意力與興趣，教與學有的放矢，教學步驟與EBM的循證過程相一致，突出實踐技能的培養。

因而，筆者在教學中采用多種教學手段方法，創設不同的問題情境，最大程度地調動學生的積極性和主動性，有效地引導學生自主學習，開展小組學習，鼓勵學生大膽發言，有利于讓學生提高分析能力。小組討論的形式也受到學生的歡迎，可以活躍課堂學習氣氛，有利于培養團隊協作能力，使其相互學習、取長補短，同時也鍛煉了學生的語言表達和交流等綜合能力。此外，在該教學過程中，學生重新整合相關的臨床與基礎知識，打破了學科界限，在有限的時間內學到與問題相關的學科知識，構建解決問題所需的知識結構體系，同時變單向思維方式為多向思維方式，有利于學生獨立思考問題、理論聯系實際，靈活運用知識[20-21]。

本研究在構建PBL的自主學習模式基礎上進一步調整了課程考核方式，通過教學實踐，取得了良好的教學效果。學生不僅掌握了學習內容，增強了自主學習能力，在學習的過程中，循證的理念真正得到了灌輸，并且能夠將循證醫學的理念應用于解決臨床問題。

[參考文獻]

[1] Straus SE， Richardson WS， Haynes RB. Evidence-based Medicine： how to practice and teach EBM [M]. 3nd. Churchill Livingston， 2005.

[2] 詹思延.循證醫學革新傳統醫學實踐模式[J].中華高血壓雜志，2009，17（5）：141.

[3] 張利利，趙英政，韓宇，等.循證醫學教育模式在消化內科實習教學中的應用[J].基礎醫學教育，2013，15（4）：397-399.

[4] Becker S， Viljoen MJ， Botma Y， et al. Integration of study materialin the problem-based learning method [J]. Curationis，2003，26（1）：57-61.

[5] 劉琴，王宏，鐘朝暉.PBL在留學生循證醫學教學中的應用[J].中華醫學教育探索雜志，2011，10（9）：1133-135.

[6] Finn P. Critical thinking： knowledge and skills for evidence-based practice[J]. Language， Speech and Hearing Services in Schools，2011，（1）：69-72.

[7] 趙瓊.以團隊為基礎的研究性學習在循證醫學課程中的實踐[J].中國高等醫學教育，2010，（10）：16-17.

[8] 田金徽，劉愛萍，楊克虎，等.PBL在研究生循證醫學教學中的應用研究[J].中國高等醫學教育，2011，（2）：106-108.

[9] 劉芳，詹思延.臨床教學階段實施循證以問題為基礎學習教學模式的可行性調查[J].中華醫學教育雜志，2010， 30（2）：216-220.

[10] 吳曉梅，時景璞，付凌雨，等.對七年制醫學生在循證醫學教學中增設“證據應用”討論課的效果評價[J].中國繼續醫學教育，2014，6（5）：3-5.

[11] 李峻，董碧蓉.循證醫學對臨床實踐和醫學教育的影響[J].中國循證醫學雜志，2008，8（3）：147-150.

[12] 趙會民，蔣宗濱，張小龍，等.醫學本科實習階段循證醫學教學若干問題及對策[J].中國高等醫學教育，2011，（12）：77-78.

[13] 陳麗芬，鄧芬，陳陽美.臨床實習教學中應重視循證醫學思維的培養[J].重慶醫學，2008，37（10）：1124-1131.

[14] 郜文秀，張桂娣，戴朝福，等.臨床醫學生循證醫學教學改革的探索性研究[J].衛生職業教育，2012，30（24）：112-113.

[15] 楊克虎，田金徽，馬彬，等.蘭州大學“循證醫學”課程教學模式嘗試性的探索[J].中國大學教學，2009，（4）：57-60.

[16] 陳光榆，許小幸，周惠清，等.不同學制醫學生循證醫學教學實踐探討[J].中華醫學教育探索雜志，2011，（2）：196-197.

[17] 楊興華，張玲，曾勍婕，等.臨床醫學生對循證醫學課程認知和態度分析[J].中國循證醫學雜志，2013，13（7）：810-815.

[18] 仇玉蘭，張靜.研究生循證醫學教學效果評估[J].上海交通大學學報：醫學版，2008，28（B11）：40-42.

[19] 盧紅艷，常明，王秋霞，等.PBL結合循證醫學教學模式在臨床實習中的應用[J].基礎醫學教育，2012，14（10）：784-786.

[20] 田金徽，羅小峰，李琳.PBL在循證醫學教學中的應用研究[J].中國循證醫學雜志，2009，9（4）：392-395.

[21] 景濤.在見習教學中培養醫學生循證醫學思維方式[J].醫學教育探索，2010，9（3）：390-391.

（收稿日期：2014-10-10 本文編輯：衛 軻）