德國長期照護保險制度：緣起、規劃、成效與反思

楊成洲 余 璇

1.西南財經大學人口研究所 四川成都 611130 2.四川大學商學院 四川成都 610064

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·醫療保障·

德國長期照護保險制度：緣起、規劃、成效與反思

楊成洲1*余 璇2

1.西南財經大學人口研究所 四川成都 611130 2.四川大學商學院 四川成都 610064

在人口老齡化加劇、長期照護需求增加、原有社會保障制度存在缺陷的背景下，德國在原有健康保險制度的基礎上，于1994年推出了具有全民性與強制性、公私混合給付的長期照護保險運行模式。對長期照護保險關系、申請資格、給付條件、籌資機制等進行了詳細規定。經過多年的運行和完善，長期照護保險在社會保險中的份額和貢獻逐漸提升、投保人與受益群體不斷擴大。但另一方面，在服務質量、申請條件和內容、籌資機制等方面仍面臨許多爭議。德國在完善社會保障體系、重視長期照護質量、完善籌資機制等方面積累的經驗可以為我國長期照護保險制度的發展提供有益借鑒。

德國； 長期照護保險； 社會保障制度

德國的社會保障制度起源于19世紀俾斯麥時期，是當時的三大社會立法之一。但人口結構變化、老齡化與少子化、家庭功能的弱化等嚴重沖擊了當時的社會保障制度。在此背景下，為了給予老年人更好的照護，德國政府采取了多項措施改革其社會保障制度，如實施替代的健康保險給付、允許民營的醫療保險公司參與社會保險事務、實施強制照護保險以及年金改革。經過20多年的發展，德國于1994年立法通過《長期照護保險法》，并將其納入社會保險體系，編入德國社會法典。[1]1995年居家照護開始實施，1996年機構式照護開始實施。歷經多次修訂，到2012年，對失智癥者和提供照護的家屬給予更多支持、改善咨詢與評估條件，為機構式照護提供更好的醫療照顧等內容，并于2013年1月起實施。至此，德國建立起比較完整的社會保障制度。

1 德國長期照護保險制度形成的背景

1.1 人口老齡化程度的加深與長期照護需求的增加

根據德國聯邦統計局資料顯示，德國已成為歐洲人口老齡化程度最高的國家。目前德國 65歲以上人口占總人口的比例為21%，預計至2060年，這一比例將達到約34%。[2]

德國衛生部根據不同年齡段的照護需求以及人口發展資料推算，65歲以上需要照護的人口比例將從2010年的50%增加至2025年的55%，并且高齡老人的數量和比例將顯著增加。2010年照護人群中高齡老年人口占比為12%，到2025年這一比例將增加至18%。一方面，照護需求與年齡成正比，80歲以上老年人口的照護需求約為60～80歲的6倍。另一方面，壽命延長使得超高齡者增加，失智癥的發生率也會大幅上升。德國目前約有110萬失智癥患者，2030年預計將達到170萬人，增長率約為50%。[3]

1.2 社會保障體系面臨著巨大的經濟壓力

除使用個人資產、儲蓄或商業保險等方式外，德國居民主要借助于其他相關社會保障體系來應對長期照護的需求，如健康保險、職業災害保險及社會救助法等。對于家庭而言，很多家屬(尤其是女性)被迫中止全日制工作或改成兼職工作來照顧失能者，致使收入大幅減少。此外，長期照護不僅需要身體、心理的照顧，更需要花費大量的資金，多數家庭往往無法負擔，必須依賴社會救助。 然而，各地區的社會救助費用的急速攀升，加重了當地財政負擔。[3]

2 德國長期照護保險制度發展歷程與運行架構

2.1 發展歷程

在正式通過長期照護保險法之前，德國出臺了一系列與長期照護相關的報告、政策文件或法案(表1)，為長期照護保險法的出臺奠定了良好的基礎。

表1 德國長期照護保險制度發展歷程

2.2 運行架構

德國長期照護保險的運作模式主要依附于原有的健康保險制度，長期照護保險基金(LTC insurance fund)屬于健康保險基金(health insurance funds)的子部分。依據政府的“強制投保”規定，屬于法定健康保險的被保險人必須加入州政府經營的公立機構提供的法定長期照護保險(soziale Pflegeversicherung)，其他屬于私人健康保險的被保險人須加入民營保險公司提供的私人長期照護保險(private Pflegeversicheurng)。職工可自由選擇加入公立或私立保險公司提供的長期照護保險。若收入高于德國社會保險規定的職工(2006年為每月3 937.50歐元)則只能選擇私立保險公司提供的個人保險計劃。

長期照護保險作為社會保險體系的一部分，由社會法律關系維系。長期照護保險給付常常牽涉到第三方機構。此外，保險主體負有維護長期照護質量的義務，而這一職責常常委托給獨立的監督機構，如醫療評審委員會(Medizinischer Dienst der Krankenkassen，簡稱MDK)。因此，長期照護保險的法律關系衍生為多邊社會給付關系。

3 德國長期照護保險條款設計

3.1 保險人與被保險人

長期照護保險人(Pflegekassen)屬于疾病健康保險人(Krankenkassen)下新設立的機構，履行收取保險費并提供保險給付義務的照護保險人責任。[4]主要有以下幾種類型：以行政區域為劃分標準、以一般人民為保險對象的“地區保險人”(Ortskrankenkasse)；有管轄權的監督機關對企業機構的許可所成立的“企業保險人”(Betriebskrankenkassen)；以手工業者為保險對象的“手工業同業公會保險人”(Innungskrankenkasse)；以所有法定保險人為保障對象的德國年金保險(Deutsche Rentenversicherung)；以農民為保險對象的農民保險人(Landesverband)，除此之外，被保險人還可通過行使選擇權加入“補充保險人”(Ersatzkasse)。

原則上，全體公民均為長期照護保障對象，但因被保險人職業與收入的差別而有不同的投保類別。除公務員適用公務員法相關社會保險規定外，凡收入未達過法定健康保險投保義務門檻者(2012年為508 500歐元)須依法加入法定長期照護保險，超過此門檻者，則加入私人長期照護保險。[5]

3.2 申請條件與資格評估

長期照護保險是為了幫助因身體、精神或心理上的疾病或殘障，至少需要6個月以上日常生活照料的失能人口(即長期照護需求人口)。因此，受益人資格以失能情況為基準，而不受年齡的限制，只要符合資格均可提出申請。但實際上，超過80%的符合條件者均是65歲以上老年人口。[6]

兩家機構負責申請人資格評定。德國醫療評審委員會負責評定法定社會保險申請人資格；而醫療審查有限公司(Medicproof GmbH)負責評定私人長期照護保險申請人資格。兩家醫療評估機構從移動協助(ADLs)和家務協助(IADLs)項目中選擇了四種典型項目進行組合(衛生護理、營養膳食、個人移動與家務勞動)作為評估個人照護需求程度的標準(表2)。

在此基礎上，評估機構依照照護需求者所需照護項目和照護時間劃分為三個不同的照護等級，照護等級因照護需求程度而不同(表3)。兩家評估機構適用同一標準。

表2 長期照護需求評估標準(ADLs與IADLs組合)

數據來源：德國長期照護保險法，2008。

表3 德國長期照護保險等級與照護需求

數據來源：德國長期照護保險法，2008。

3.3 服務與給付方式

長期照護服務提供居家照護(Home Care/Home help service)和機構照護(Institutional Care)兩種方式。申請者在選擇上具有很大的靈活性，但是政府鼓勵居家照護服務，只有嚴重失能且家庭照護無法滿足其需求時才選擇機構式照護。無論是居家照護還是機構照護均有三種給付方式：現金給付(Cash allowance)、實物給付(In-kind)、現金與實物混合給付(Combination between allowance and in-kind)。

3.3.1 居家照護

居家照護主要集中在衛生護理、營養膳食、家務勞動等方面，不同的服務主體其給付方式也不盡相同，并且每種給付方式的現金額度和等值的實物額度也不同(表4)，實物的價值要高于現金額度。由照護服務中心的專業人員提供的服務大多采取實物給付；照護需求者依個人所需自行尋找照護人員(家屬、鄰居、義工等)的大多采用現金給付；同時，照護需求者也可選擇現金與實物混合給付方式，自行決定其所需的實物給付與現金給付比例，但此比例須在決定采取混合給付方式的6個月內決定。

表4 每月居家照護現金/實物給付限額(歐元)

數據來源：德國聯邦衛生部 Selected Facts and Figures,2010。

3.3.2 機構照護

機構照護包括日間、夜間照護(Day and Night care)、短時照護(Short-Term Care)與全機構式照護(Institutional Care)。日間照護與夜間照護是為了避免照護需求者發生風險而讓照護需求者暫時留在機構內，但為了落實長期照護保險法居家照護優先于機構照護的原則仍有可能采取居家方式的照護，畢竟其成本小于機構照護，而保險機構的給付有一定限制(表5)，被保險人需要自行承擔部分費用。此外，當居家照護暫時無法提供或日夜間照護不能滿足需求者時，其有權請求短時照護。[7]

表5 每月日、夜間照護給付限額 (歐元)

數據來源：德國聯邦衛生部 Selected Facts and Figures,2010。

如果居家照護或部分機構照護不能滿足要求，照護需求者有權請求全機構式照護服務。服務內容包括基本照護、醫療照護與社會照護。給付費用方面，Ⅰ、Ⅱ級的給付額度在2015年之前不做調整，但Ⅲ級與特別嚴重照護需求者的全機構式照護費用將會有所變化(表6)，但人數控制在被保險人總數的5%。

表6 每月全機構照護給付限額(歐元)

數據來源：德國聯邦衛生部 Selected Facts and Figures,2010.

3.4 籌資分配機制

籌資采取現收現付制(Umlageverfahren)。籌資主要來源于雇主及被保險人所繳交的保險費用，保險費用的高低主要取決于被保險人的收入。除了年收入在一定水平以上的居民可選擇私立照護保險外，其他均須強制性地參加社會保險。2013年的保險費率為2.05%[5]，雇主負擔0.975%，雇員則依據其是否育有子女而適用于不同的保險費率，育有子女者負擔0.975%，無子女者則負擔1.225%。年齡超過23歲且無子女的被保險人，將額外增收 0.25%的保險費用，這一做法曾在德國引起廣泛爭議，但聯邦憲法法院認為此舉并未違憲，因為這一規定可平衡被保險人因養育子女而引起負擔不公平的現象。[8]不過，這一規定對于非自愿無子女者(如不孕癥者)并不公平，聯邦憲法法院的判決有一定爭議。[9]

4 成效

4.1 份額與貢獻

按照德國的法律規定，員工必須繳納長期照護保險、失業保險、健康保險、養老保險四大險種。這些費用通常占總收入的40%，但雇主通常要給付一半的費用，這意味著員工自己負擔20%，而意外傷害險則全部由用人單位或社保機構給付。長期照護保險在五大社保體系中所占的份額雖小，但卻呈穩定的增長趨勢(表7)，可見長期照護保險在社保體系的重要性日益凸顯。

表7 長期照護保險貢獻率(%)

資料來源：Federal Ministry of Labor and Social Affairs (2013).

4.2 投保與受益狀況

德國自開展長期照護保險以來，僅2009年就有234萬德國居民受益。約72萬人享受機構照護，其中約70萬享受全機構式照護，約1.8萬人享受短時照護(表8)。1999—2009年，機構照護的重要性不斷凸顯，居住在療養院的老年人口數量大幅增加，年平均增幅達到26%。2010年，792 964名新申請者向德國醫療審查委員提交申請，546 352(68.9%)人通過審查。[10]2011年共有250萬人從中獲益，其中 65歲以下占17%；65歲～79歲占28%；80歲以上占55%。約74萬(30%)接受機構式照護，176萬(70%)人接受居家照護，其中，62%的人享受I級照護；29%為II級照護；9%為III級照護。

表8 1999—2009年長期照護受益者情況(人)

數據來源： Federal Statistical Office, statistics on long-term care。

4.3 長期照護機構與勞動力供給

自1995年以來民營療養機構占市場份額不斷增加，公立機構有所下降，然而非營利性福利機構仍然主導著住院病人長期護理服務市場。1996—2011年，每10萬人口擁有的護理機構數量從421個增加至1 080個，總數達875 549個，獲得提供住院病人長期護理和日間醫療護理許可的養老院，有54%屬于非營利性機構，40%屬于私立營利性機構，6%屬于公立機構。非營利性療養院為病人提供長期照護的平均容量為69位，私人療養院為55位，公立療養院為75位。[11]

與此同時，德國專業照護人員隊伍也不斷發展壯大，截至2011年，共951 900名人員受聘于長期照護行業，其中，290 700名全職工作人員和眾多的兼職人員受聘于合法的流動性照護機構，661 200名工作人員受雇于療養院。1999—2011年，雇員的數量增加了327 000名。此外，在該行業中85%的雇員為女性。

5 困境與爭議

5.1 服務質量爭議

在經歷長期照護制度變遷中的服務質量一直備受爭議。尤其是專業照護人員和照護機構的專業水平難以滿足多元化的照護要求，照護需求者的權益無法得到充分的保障，政府并沒有制定完善的質量監督和評估機制。為此，聯邦政府制定《確保照護質量法》(2001年)、制定機構入住者新“機構法(Heimgesetz)”(2003年8月實施)，2005年聯邦健康與社會安全部(BMGS)與家庭、老人、女性、青少年部合作，推動照護機構援助、失智癥患者救助，推動日間照護、喘息服務、團體家屋(grouphome)等。《照護質量確保法》不但提高從事者質量，同時強化照護服務者自我評鑒，以保護被保險人權利。[12]2008年進行的改革就包括建立國家長期照護服務質量標準，并且規定2010年之前所有長期照護服務提供單位均須接受質量評鑒1次。2011年開始則每年須接受無預警評鑒1次，以密集監督的方式提升照護質量，評鑒結果在網上公開，接受民眾監督。

5.2 申請條件爭議

德國長期照護法對于照護需求的認定非常嚴格，使得許多實際上有照護需求者被排除在外。長期照護法對于照護需求的認定以醫療模式為主，缺乏社會心理層面的評估，使得需求鑒定結果偏向因身體疾病導致無法料理日常生活的失能者。對于身體功能大致良好，但因精神、心理、失智等因素造成的認知能力受損、精神與心理障礙等，沒有被列入照護需求鑒定與評估的項目。因此，不利于精神疾病患者、失智癥患者等。然而隨著人口老齡化加快，現行評估制度的缺陷逐漸顯露。[7]從2002年開始，長期照護保險對于失智癥患者以及類似患者的照護服務，每年增加460歐元的給付，但是額度太低，成效相當有限。2008年的制度改革將給付水平提高至每年2 000歐元，并放寬了給付條件，使得很多不符合照護等級認定、但有實際照護需求的人獲得了部分救助。[3]

5.3 內容調整爭議

長期照護保險的另一個缺陷在于保險給付的調整。自2008年起，居家實物給付的調整幅度較大，而機構式照護除了最嚴重的等級Ⅲ以外，沒有任何調整。其目的在于縮小正式居家照護與全機構式照護之間給付水準的差異，鼓勵居家照護。而實際上，這種調整具有財務上的考量，因為在所有給付支出中，居家實物給付支出規模最小，等級I與等級II的機構式照護給付支出規模最大。

實際上，2008年保險給付水平調整規模太小，平均給付購買力隨著時間推移而逐漸下降。[13]雖然在改革前及改革后一段時期內保險給付水平每年平均增長率為1.4%，但是如果考慮從開始提供全機構式照護給付(1996年)到下一次法定檢查給付水平的時間(2014年)，發現給付的年平均增長率只有0.4%，遠低于平均的通貨膨脹率。

5.4 財務機制爭議

人口老齡化對以老人為核心保障對象的長期照護制度的財務平衡產生了重大沖擊。長期照護保險采取現收現付的基金管理方式，在沒有政府稅收大量注資前提下，很難有效控制收入與支出的平衡。長期照護基金運作的前三年，基金的收入超過了支出，有部分結余，主要是因為募集的資金有一段沉淀期，必須等到受益條款生效后才會償付。1999年以后開始出現赤字。2005年，聯邦政府為了應對不斷增長的支出對23歲以上無子女的投保人額外征收0.25%的費率，2008年又對所有人投保人增收0.25%的費率。但是按照德國聯邦保險總署估計，其保險平衡基金將于數年后耗盡。[14]

對于個人和家庭而言，自行負擔的比例過高也成為一大問題。在限制性的保險給付水平以及調整機制下，個人與家庭的照護成本負擔很重，特別是重度全機構式照護需求者，每月照護費用約3 000歐元，長期照護保險約給付一半的費用，另一半需要自行負擔。[15]針對這個問題，德國聯邦衛生部在2010年底邀請了相關領域的專家及被保險人代表，討論以制度財務籌資為核心的下一次改革內容，并視為2011年聯邦政府重大的施政計劃。

6 啟示

6.1 完善與整合社會保障體系

德國將長期照護保險視為一種集體性的社會風險來應對，不斷完善法律規范。政府以行政力量的介入，分擔了家庭照護責任與經濟壓力，以法定長期照護保險配合強制性私人長期照護保險的方式運作，使得風險分擔最大化。通過制度的規范，確保專業照護服務工作者的地位和社會權利。在強調居家服務優先于機構照護的同時，法定長期照護保險基金給付家庭照顧者保險費用。此外，德國重視各個社會保障制度間的有機銜接。雖然長期照護保險制度是一套獨立的系統，但是為了節省公共預算開支，在運作上依附于全民健康保險，不另設新的行政單位。以政府行政力量介入為主要特征的中國社保體系(繳費型的社會保險體系和非繳費型社會救助體系)并未單獨制定專門針對失能人群的長期照護制度，更多是靠中國傳統的孝道文化和道德自律。并且，中央政府和地方政府的雙重管理導致了社保體系中的職能交叉、多頭管理、體制分散等諸多問題。各種社保制度間能否做到有機銜接、中央與地方政府間的責權利如何劃分等問題可以從德國經驗中受到一些啟發。

6.2 重視長期照護品質管理

長期照護服務體系是一個有機銜接的整體，各環節環環相扣、缺一不可，而服務品質的管理是長期照護市場有效運行的重要前提。服務品質管理離不開政府的有效介入，德國政府在服務品質標準的設立與規范、制度設計與系統性的人才培訓、照護服務的專業咨詢與服務規劃、服務機構的監督考核與督導機制、照護服務機構提供的品質、價格、人員專業性等信息的公布等方面做出了巨大的努力。這些照護環節的制度化，能夠確保照護服務市場的有效運作。德國通過以上措施，確保了在增加照護者對服務的選擇權和確保市場主體之間良性競爭的同時，不會導致照護服務品質的下降。中國今后在長期照護品質管理中也可以借鑒德國的經驗，集中于四個方面的管理：一是強調照護需求者的選擇權和市場主體的多元化；二是通過教育與培訓，提高照護機構與相關人員的專業技能；三是明確主體的責權；四是照護服務信息的公開化、透明化。

6.3 有效控制財務系統的平衡

與其他社會保險制度相同，德國長期照護采取現收現付的基金管理方式，在制度實施以后可以立即提供保險給付，無需等待基金積累。這一方面緩解了社會救助體系的財務壓力，另一方面有助于經費收支的平穩運行。具體而言，收入方面主要涉及保險費率的訂立標準、保費分擔方式、政府補助形式及其比例等。政府規定無子女的被保險人必須負擔較高的保險費率，這反映了政府對于維護公平正義的要求。德國政府對于照護機構的建立給予一定的補助，這會有效降低照護機構的負擔成本，激發照護機構參與長期照護事業的積極性，使得照護機構在收取照護費用上能夠較為接近實際提供的服務成本。[16]在支出方面，德國重視控制長期照護保險成本的擴張。包括限制性的資格審查以限制不同照護等級的給付申請人數量、給付標準設立上限、實施保守的給付調整機制等。簡言之，就是實行緊縮性的策略抑制過度擴張的支出，控制整個財務系統的平衡。中國一直推行“統帳結合”(現收現付加部分積累)的社保制度以緩解財務壓力。但實際上政府沒有承擔相應的轉制成本，個人賬戶資金常被挪做他用，“空帳”現象嚴重。因此，將來我們在推行長期照護保險的經費收支方面，可以借鑒德國的經驗，通過實施緊縮性的策略防止養老保險賬戶“做空”，保證收支的平穩運行。

6.4 保證照護需求者選擇權與市場主體的多元化

德國的長期照護保險以全民性、強制性的制度設計集體分散風險，傾向于以權利為基礎的福利價值取向，強調公民在市場選擇中的選擇空間與程度。服務的給付也包含現金給付與實物給付，領取服務者擁有給付自由選擇權。[17]但在照護同一等級中，現金給付價值低于實物給付，屬于低成本給付照護服務方式；另一方面，通過現金結付，將多數時候由女性提供，在過去被視為理所當然的義務行為，轉變為一種市場報酬行為，是女性地位提升的一種制度化認可。[18]另外一大特色是服務提供者多元化，公、私部門混合、協同運行。鼓勵公立機構、非營利性機構、民營機構等公平競爭，并賦予它們平等的權力。目前，中國社會從強調市場在資源配置中的“基礎性作用”轉變為“決定性作用”，這一基本思路的轉變使得在社保市場中打破了傳統的社會組織或者公立機構單獨壟斷的模式，在發展中國特色的長期照護體系中，鼓勵通過發展福利多元主義和多邊競爭降低費用，提高照護的效率，而又不降低照護質量。

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(編輯 趙曉娟)

The long-term care insurance system in Germany: Origin, planning, effects and reflections

YANGCheng-zhou1，YUXuan2

1.InstituteofPopulationResearch,SouthwesternUniversityofFinanceandEconomics,ChengduSichuan611130,China2.BusinessSchool,SichuanUniversity,ChengduSichuan610064,China

Confronted with many problems such as the aged population, increase in the demand for long-term care and financial pressure resulted from the previously defective social security system, after years of efforts, Germany eventually succeeded in putting forward an effective national compulsory long-term care system in 1994. The system which is based on the original health insurance system and supports multiple payments involves both local governments and private organizations. Specific rules are clarified in terms of the insurance relations, application qualifications, payment conditions and financial mechanism. Shares and contributions of the long-term care have been increased after years of practice. Besides, the number of applicants and beneficiaries is rising. Yet on the other hand, problems and controversies still exist in service quality, qualifications and contents for application and financial mechanism. Germany’s experience in improving the social security system, the quality management of long-term care and effective control of financial balance serves as a significant reference for China in planning and implementing long-term care insurance system.

Germany; Long-term care system; Social security system

四川省社會科學基金(SCU11B082)

楊成洲，男(1987年—)，碩士研究生，主要研究方向為人口與經濟發展。E-mail: cs_ycz@163.com

余璇。E-mail: yuxuan_0917@aliyun.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.07.006

2015-04-30

2015-07-15