我國老年人醫療衛生支出影響因素研究

馬愛霞 許揚揚

中國藥科大學國際醫藥商學院 江蘇南京 211198

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·人口與健康·

我國老年人醫療衛生支出影響因素研究

馬愛霞*許揚揚

中國藥科大學國際醫藥商學院 江蘇南京 211198

目的：為完善老年人醫療保障體系提供政策建議。方法：基于Andersen醫療服務利用行為模型框架，利用中國健康與養老追蹤調查2011年數據，建立我國老年人醫療衛生支出影響因素的Tobit模型。結果：需要因素中的自評健康狀況與是否患有慢性病，能力因素中的醫療保險、養老保險與自評生活水平，以及傾向因素中的年齡、性別、婚姻狀況和城鄉身份顯著影響我國老年人的醫療衛生支出。結論：建議按照“堵疏結合，區別對待”的原則，構建我國老年人醫療保障體系。

老齡化； 醫療衛生支出； 醫療保障體系； 影響因素

我國自2000年步入老齡化社會以來，人口老齡化趨勢不斷加重。據2015年全國老齡工作委員會發布的《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》推算，到2051年我國老年人口規模將達到4.37億，老齡化水平也將加速推進到30%。除基數大、增速快之外，我國人口老齡化還超前于現代化，具有“未富先老”的特點，與家庭小型化、空巢化相伴隨，與經濟社會轉型期的矛盾相交織。

據國家衛生服務調查數據顯示，1998—2008年，我國老年人的兩周患病率從29.0%上升至43.2%，是60歲以下人口的2.8倍；慢性病患病率從50.2%上升至59.5%，是60歲以下人口的3.2倍。[1]以上數據表明，我國老年人對醫療衛生服務有較高需求*根據衛生經濟學需求理論，當人們面臨疾病風險時就自然產生了對醫療服務的需要，但只有當患者有能力購買醫療服務時，需要才能夠轉化為需求從而被滿足，因此醫療衛生支出水平常可以用來直觀反映醫療衛生需要的滿足程度。。然而，根據已有研究顯示，我國老年人醫療衛生支出僅為非老年人口的1.6倍，65歲以上老年人次均門診費用僅為65歲以下人群的1.9倍[2]，遠低于患病率的比率；相反，2014年美國65歲以上老年人醫療支出是65歲以下人口的4.2倍[3]，德、法等部分歐洲國家65歲以上人口醫療衛生支出是65歲以下人口的2.7～4.8倍[4]。

由此可以看出，我國老年人口醫療衛生支出較低，其醫療衛生需求未能得到有效滿足。反映出我國老年人醫療保障體系建設未能跟上快速發展的老齡化進程，從而可能導致我國老年人整體健康水平的惡化，不利于營造健康老齡化的良好社會環境，同時可能加重未來我國老年人的醫療保障負擔，進而制約我國社會經濟的健康、快速發展。

《中國老齡事業發展“十二五”規劃》已將健全老年人醫療保障體系列為我國老齡事業發展的主要目標之一，這一目標的實現不僅有利于我國積極應對人口老齡化帶來的挑戰，同時對于我國全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會具有重要影響。本文通過系統、全面分析我國老年人醫療衛生支出的影響因素，以期為合理滿足我國老年人的醫療衛生服務需求、建立科學合理的老年人醫療保障體系提供政策建議。

1 研究框架

在研究個人醫療衛生支出時，疾病常被視為最直接的影響因素。胡宏偉等人的研究發現，疾病尤其是慢性病會顯著增加我國老年人的醫療衛生支出。[5]除疾病因素外，收入也被視為影響個人醫療衛生支出的重要變量。Newhouse對13個經濟合作與發展組織(OECD)國家的橫截面資料進行研究發現，醫療支出的增長有90%的部分可以被收入的增長所解釋，因而收入是影響醫療衛生支出的最重要因素。[6]此外，影響個人醫療衛生支出的還有醫療保險、城鄉身份、性別、年齡等。劉國恩等基于“中國老年人口健康影響因素跟蹤調查”數據，發現醫療保險可顯著增加老年人醫療總支出，有醫保的城鄉老年人口的醫療支出是無醫保的1.53倍和1.44倍，同時，中國城鄉老年人口的醫療服務狀況存在明顯差別，城鎮老年人口的及時就醫程度和醫療費用均顯著高于農村老年人。[2]而分析性別對醫療衛生支出的影響發現，農村老年人口的醫療衛生支出存在明顯的性別差異，女性老年人口發生醫療衛生支出的頻率更高，但支出水平較低。[8]針對年齡對老年人醫療支出影響的研究指出，老年人的醫療支出隨年齡的增長而上升，在越接近其生命終點時增長越快。[3]

綜上，影響個人醫療衛生支出的因素較為復雜，涉及健康狀況、社會心理、經濟條件、社會支持等諸多方面，而美國芝加哥大學的Andersen教授于1968年創立的衛生服務利用行為模型(The Behavioral Model of Health Services Use)為該領域的研究提供了較為全面系統的理論框架。該模型將影響個人醫療服務利用行為的因素劃分為需要因素(Need)、能力因素(Enabling Resources)及傾向因素(Predisposing Characteristics)三大方面。其中，需要因素主要指個人感知或經臨床診斷出的疾病狀況，描述個人對醫療服務的需要水平，是導致醫療服務利用的前提和直接影響因素；能力因素主要為個人或家庭擁有的資源，描述個人利用醫療服務的能力，它使醫療服務對于個人來說是可利用的；傾向因素主要為個體的社會人口學特征，描述個人利用醫療服務的傾向性或偏好，盡管不是醫療服務利用的直接原因，但這類因素會導致一些人群更容易使用醫療服務。[9]該理論模型自創立至今積累了較為豐富的研究成果，并歷經四個階段的調整與完善。國內已有學者對該模型進行了系統的介紹。[10]宋璐等在該理論模型的基礎上對農村老年人醫療支出及影響因素的性別差異開展了相關研究。[8]劉國恩等運用該模型從需要、能力、傾向三大方面選取了健康自評、慢性病、醫療保障、收入、城鄉身份、年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、居住方式等因素，實證分析了醫療保障對我國老年人醫療服務需求的影響。[2]而在這一模型的最新發展過程中, 概念與變量間關系的理順, 以及模型在我國應用的適用性問題還有待進一步驗證與完善。

本文將以該理論模型作為研究框架對我國老年人醫療衛生支出的影響因素進行實證分析，以提高變量選擇的科學性與完備性。同時希望通過對該理論模型的適用性驗證，促進該理論模型的進一步完善，并為我國相關研究的開展提供借鑒。

2 資料與方法

2.1 數據來源

本文數據來自北京大學國家發展研究院中國經濟研究中心主持的“中國健康與養老追蹤調查”(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)2011年全國基線調查的橫截面數據。該數據集是一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質量微觀數據，2011年全國基線調查覆蓋150個縣級單位、450個村級單位、約1萬戶家庭中的1.7萬人。在剔除60歲以下及缺乏相關變量的樣本后，本文最終使用樣本8 483人。

2.2 變量選取與描述

老年人人均年醫療衛生支出是本研究的因變量，由CHARLS數據集中的月門診支出和年住院支出兩項換算加總而成，包含了醫療保險報銷及個人自費部分。

自變量則根據醫療服務利用行為模型，選取了包含需要、能力、傾向三大因素在內的12個變量：(1)需要因素包括自評健康狀況、是否患有殘疾及是否患有慢性病。(2)能力因素包括醫療保險、養老保險、家庭收入和自評生活水平。(3)傾向因素包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度及城鄉身份，因變量為年醫療衛生支出(表1)。需要指出的是，在Andersen原模型中，城鄉身份被納入能力因素而非傾向因素進行分析。這主要由于城鄉身份在國外更多是代表一種地理上的差異，居住在城市還是農村會對個人是否能夠及時享受便捷、完善的醫療服務影響不大。而在我國，由于戶籍制度的存在以及長期以來城鄉二元制的結構，城鄉身份對個人醫療服務利用的影響很難隨著個人地理位置的改變而改變，它更多地代表一種難以改變的先天因素，與性別、年齡等同屬一類。國內開展的個人醫療衛生支出影響因素的研究中，也較多地將城鄉身份與性別、年齡等同劃分為人口學特征進行考量。因此本文將城鄉身份納入傾向因素而非能力因素進行分析。其次，個人收入雖是影響醫療衛生支出的重要變量，但考慮到其與家庭收入間可能存在較強的相關關系，因此模型采用是否擁有養老保險來替代個人收入，以降低多重共線性風險。

表1 自變量的定義

2.3 計量方法

在考察被解釋變量時發現，60歲以上老年人中有88.75%的老年人過去一年實際發生的醫療衛生支出為0。此時，要求因變量服從正態分布的基于最小二乘估計建立的一般線性回歸模型就不再適用。如果簡單地將這些樣本剔除，將影響到本次研究的代表性及結果的可靠性。因此本文將建立老年人醫療衛生支出影響因素的Tobit模型。該模型適用于在正值上大致連續分布但包含一部分以正概率取值為零的結果變量，能夠很好地解決本次研究中大量零支出所造成的數據偏態問題。[11]

Tobit 模型可以定義為一個潛變量模型：

(1)

(2)

3 結果

3.1 基本情況

描述性統計分析發現，老年人人均年醫療衛生支出為999元。需要因素方面，老年人自評健康狀況為1.895，接近于一般水平；有21%的老年人有殘疾問題；有73%的老年人患有一種或一種以上的慢性病。能力因素方面，94%的老年人有醫療保險；僅39%的老年人擁有養老保險；老年人人均家庭年收入為17 910元；自評家庭生活水平均值為1.485，處于中等和偏下之間。傾向因素方面，納入研究的老年人性別分布較為平均；平均年齡為69歲，60～69歲的老年人占總體的64%；82%的老年人與配偶居住；未接受正式教育的老年人占35%；有66%的老年人為農村戶口(表2)。

表2 變量的統計分析

3.2 Tobit模型實證結果

由于疾病的發生或健康狀況的下降是個人利用醫療服務的前提和直接影響因素，因此本文將需要因素作為構建模型的基礎首先納入分析。由模型一分析結果可知，自評健康狀況顯著影響我國老年人的醫療衛生支出，自評健康狀況越差的老年人其醫療衛生支出較高；此外，是否患有慢性病也對老年人的醫療衛生支出具有顯著影響，患有慢性病的老年人人均年醫療衛生支出為1 295元，而未患慢性病的老年人人均年醫療衛生支出僅為195元；是否患有殘疾對老年人醫療衛生支出的影響不顯著。

模型二將能力因素納入模型進行分析，考察老年人獲取醫療服務的能力與資源對其醫療衛生支出的影響。結果顯示，是否擁有醫療保險、是否擁有養老保險以及自評生活水平顯著影響老年人的醫療衛生支出。有醫療保險的老年人醫療衛生支出是沒有醫療保險的2.7倍，有養老保險的老年人醫療衛生支出是沒有養老保險的2.6倍，同時自評生活水平較高的老年人醫療衛生支出水平也較高。家庭收入并不顯著影響老年人的醫療衛生支出，而需要因素中的自評健康狀況和是否患有慢性病依然對老年人的醫療衛生支出具有顯著影響(表3)。

模型三將傾向因素也納入模型進行分析，結果顯示，性別、年齡、婚姻狀況和城鄉身份對老年人的醫療衛生支出具有顯著影響，而受教育程度并不顯著影響老年人的醫療衛生支出。女性老年人的醫療衛生支出是男性老年人的1.13倍；80歲及以上和70～79歲老年人的醫療衛生支出分別是60～69歲老年人的1.35倍和1.21倍；有配偶老年人的醫療衛生支出是無配偶老年人的1.55倍；城市老年人的醫療衛生支出是農村老年人的2.22倍。值得注意的是，需要因素中的自評健康狀況和是否患有慢性病以及能力因素中的醫療保險、養老保險和自評生活水平在模型三中對老年人醫療衛生支出依然具有顯著影響。

表3 我國老年人醫療衛生支出影響因素的Tobit模型

注：*P<0.1，**P<0.05，***P<0.01。

4 討論與建議

Andersen醫療服務利用行為模型為本文的論證提供了較好的理論框架，而本文也為該模型的科學性及在我國的適用性提供了基于實證數據的驗證。首先，在基于該模型所選取的12個自變量中，有9個對我國老年人醫療衛生支出存在顯著影響，考慮到該模型并非特別針對老年人醫療行為的研究而創立，其變量選擇的合理性與完備性是值得肯定的；其次，Andersen認為傾向因素并不直接影響個人醫療服務的利用行為，而是通過影響能力因素和需要因素間接發揮作用，因此其影響力較弱。而從前述模型三中可以看到，在顯著影響老年人醫療衛生支出的影響因素中，傾向因素的P值總體要大于需要因素和能力因素，說明傾向因素對醫療衛生支出影響的顯著性要弱于需要因素和能力因素，這從側面印證了Andersen對三者影響力的判斷。

除了對Anderson理論模型的探索外，具體從Tobit模型分析結果來看，我國老年人醫療衛生支出受到需要因素、能力因素和傾向因素三者的共同影響。自評健康狀況、是否患有慢性病、醫療保險、養老保險、自評生活水平、年齡、性別、婚姻狀況及城鄉身份顯著影響我國老年人的醫療衛生支出。需要因素中的是否患有殘疾對老年人醫療衛生支出的影響不顯著，可能是由于大多數的殘疾如軀體殘疾、失明、聾啞等主要給老年人帶來生活上的不便，但不需要持續服用藥物或住院治療，因而對醫療衛生支出的影響有限。關于家庭收入并不顯著影響老年人的醫療衛生支出，通過分析CHARLS中老年人醫療衛生支出自費部分的主要負擔者發現，自己是主要負擔者的老年人占總體的74.35%，而子女是主要負擔者的僅占23.29%，因此家庭收入中的子女收入未能較好地為老年人醫療衛生支出做出貢獻可能是導致家庭收入影響不顯著的原因。受教育程度對老年人的醫療衛生支出沒有顯著影響，可能的解釋是受教育程度較高一方面使得老年人利用醫療服務的能力增加[12]，另一方面也會使得個人健康意識增強，從而降低個人患病風險[13]。

4.1 預防老年人健康水平進一步下降的趨勢

自評健康狀況和是否患有慢性病顯著影響我國老年人的醫療衛生支出。根據國家衛生服務調查數據，10年間我國老年人兩周患病率上升至43.2%，慢性病患病率上升至59.5%。患病率的增長再加上老年人人口基數的不斷擴大，將導致老年人醫療衛生需求的急速膨脹，若不對其加以控制，將會加重老年人的醫療負擔。

因此，應建立和完善我國老年人疾病預防和健康管理機制。一方面要大力加強基層衛生服務體系建設，包括加強基層醫療衛生服務機構的基礎設施建設、人才隊伍建設和服務水平建設，充分利用好基層醫療衛生服務機構貼近群眾、就診方便等優勢，發揮其在老年人健康管理和疾病防治方面的作用。在此基礎上，還應大力推進國家基本公共衛生服務項目的開展，包括建立和完善老年人健康檔案、定期開展健康知識普及教育等，尤其對老年人常見的高血壓、糖尿病等慢性病進行隨訪和監測，逐漸將醫療衛生服務的重心從疾病的治療轉向的預防。

4.2 提高醫療服務供給能力，進一步滿足老年人的醫療服務需求

醫療保險、養老保險對老年人的醫療衛生支出具有顯著影響，從前文數據分析得知，目前雖然我國醫療保險覆蓋率達94%，但6%的缺口意味著仍有超過1 000萬的老年人沒有享受到基本的醫療保障。更為嚴重的是，我國老年人養老保險的覆蓋率僅為39%。因此，建議一方面繼續推進和完善國家基本醫療保險制度，爭取實現基本醫療保險對我國老年人口的全覆蓋；同時應貫徹落實我國養老保險制度的深化改革，整合城鄉居民基本養老保險制度，提高養老保險覆蓋率，以滿足每位老年人“老有所養”的基本訴求。

此外，目前我國國家基本醫療保險主要包括新型農村合作醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險，并按常住人口的人頭數來籌集和分配資金，這導致健康水平更低、患病風險更高的老年人，沒有享受到理應更高的醫療保障待遇。建議應積極探索和借鑒美國Medicare及日本老年人醫療保險費用特例減輕制度，制定針對老年人的醫療保險優惠政策，提高對老年人的政策傾斜力度。

4.3 對不同的老年群體提供有針對性的醫療服務

不同年齡、性別、婚姻狀況和城鄉身份的老年人醫療衛生支出水平存在顯著差異，根據2011年CHARLS對老年人是否患有經醫生診斷的慢性病的調查顯示，農村老年人的慢性病患病率為72.03%，城市老年人的慢性病患病率為76.61%，略高于前者。但城市老年人的醫療衛生支出卻是農村老年人的2.22倍。由此可以推斷，雖然我國城市老年人的醫療衛生需求高于農村老年人，但農村老年人醫療衛生需求未得到充分滿足的情況更加嚴重。這提示一方面針對城鄉老年人擁有較高的慢性病患病率，應加強疾病預防與健康管理工作，預防其健康水平的不斷下滑。另一方面，對于農村老年人，應著力提高其醫療保障水平，滿足其醫療衛生需求。

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(編輯 趙曉娟)

Determinants on aged population’s health expenditures in China

MAAi-xia，XUYang-yang

SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness,ChinaPharmaceuticalUniversity,NanjingJiangsu211198,China

Objective: To provide references for policy-making on the establishment of a sound healthcare system for China’s aged population. Methods: Based on the framework of The Behavioral Model of Health Services Use and data from China Health and Retirement Longitudinal Study in 2011, the Tobit model of aged population’s health expenditures is built. Results: Self-rated health conditions, chronic disease, medical insurance, endowment insurance, self-rated living standard, age, gender, marital status and urban-rural character are the significant determinants. Conclusions: The healthcare system for China’s aged population should be built through simultaneously applying disease prevention and access facilitation policies and the characteristic differences of different groups of aged population should be taken into consideration.

Aged population; Health expenditure; Health insurance system; Determinants

馬愛霞，女(1961年—)，博士，教授，主要研究方向為藥物經濟學與醫藥產業政策。E-mail：ma86128@sina.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.07.011

2015-05-25

2015-06-15